基于国际专家共识的护理点肺超声诊断新生儿肺病的协议和指南

摘要

肺超声是一种无创、有价值的新生儿肺部疾病床边评估工具。然而, 相对缺乏参考标准、议定书和准则可能会限制其适用。在这里, 我们的目标是开发一个标准化的新生儿肺超声诊断方案, 用于临床决策。

摘要

超声波是一种安全的床头成像工具, 可避免使用电离辐射诊断程序。由于其方便, 肺超声越来越受到新生儿医生的关注。然而, 要准确应用这种诊断方式, 需要有明确的参考标准和准则限制。本文件旨在总结专家意见, 并提供准确的指导, 以帮助促进在新生儿肺部疾病诊断中使用肺超声。

引言

胸部 x 线 (cxr) 和胸部计算机断层扫描 (胸部 ct) 是诊断肺部疾病的主要成像工具。长期以来, 肺超声 (lus) 被认为是诊断肺病的 "禁区", 因为超声波在遇到空气时完全反映出来。然而, 通过利用成人、儿童和新生儿^{1、2、3、4、5}的不同病理变化所形成的超声伪影, 这个 "禁区" 已经被有争议的护理点肺超声 (poc-lus) 已成功用于肺部疾病的诊断。一些作者建议将 poc-lus 作为评价肺部疾病的首选成像方式, 因为它具有更高的准确性、可靠性、易用性和缺乏潜在的不利影响 (即辐射)^5,6,7. 在一些新生儿重症监护室 (nicu), poc-lus 取代了 cxr, 成为诊断和鉴别诊断各种新生儿肺病的一线方法^{5、6、7.,8,9个}。

然而, 由于缺乏操作协议、诊断标准和准则, poc-lus 的使用仍然有限。促进 poc-lus 在新生儿领域的适当利用, 中国儿科学会围生科和中国新生儿超声学会与中国大学联合成立新生儿超声学会分会。关键超声组织了一个国际专家小组, 审查关于新生儿 lus 的最新出版物。小组总结了这些专家意见, 并制定了目前的 lus 协议和使用准则。主要目的是推广 poc-lus 在 nicu 中的应用, 减少 cxr 的数量, 从而避免潜在的辐射诱发有害影响。作为一种实时成像技术, lus 用户友好、易于学习, 并且易于通过适当的培训进行复制。

lus 检查的患者和时间

首次 poc-lus 检查的适应症包括: (一) 呼吸窘迫入院的新生儿 (二) 产前怀疑肺部病变, 以及 (iii) 呼吸状况突然恶化的新生儿。

后续 poc-lus 检查的适应症包括: (i) 帮助引导呼吸支持 (在有经验的手, 超声辅助的机械通气断奶可能会大大缩短机械通气的持续时间, 并减少机械通气的持续时间拔管失败。(ii) 协助指导表面活性剂交付后呼吸支持水平的变化, 并确定是否需要重复表面活性剂治疗;(iii) 在有需要时监察呼吸系统疾病的进展;(iv) 跟进支气管肺泡后灌洗期 (即患有胎粪吸入综合征、重症肺炎或肺不张的婴儿) 肺体积或肺不张程度的变化, 并提高治疗效果的可视化程度胸腔穿刺术 (即胸腔积液或气胸)^{的影响 10,11}。

肺超声专业术语

胸膜线与肺滑脱^12,13: 胸膜线是由胸肺表面界面之间的声阻抗差形成的超回声反射。它看起来是一条光滑、规则和相对直的超回声线 (补充图 1)。模糊、不规范、连续性中断或胸膜线缺失表示异常。在实时超声检查中, 胸膜线以与呼吸运动同步的模式移动。这种运动被称为肺滑 (视频 1)。肺滑的缺失一直是病理的。

a 线^12,13: a 线是一种混响伪影, 由胸膜的多次反射引起, 当探头垂直于肋骨进行扫描时。a 线位于胸膜线的下方, 呈现为一系列光滑、清晰、规则和等距的超回声平行线。a 线的回声逐渐减弱, 因为它们移动到肺领域更深, 在那里他们最终消失 (补充图 2)。

b 线、融合 b 线和肺泡间质综合征^13,14,15: 根据目前的文献和我们在新生儿肺病领域的临床经验, 我们对这些术语的定义如下: 单 b 线是由超声波遇到的文物引起的一种线性超回声反射肺泡气液界面。b 线产生于胸膜线, 大致垂直于胸膜线。它们向下扩散到屏幕边缘而不褪色, 并与肺滑动同步移动。合流 b 线被定义为肋骨的两个声影之间充满 b 线的整个肋间空间 (b 线融合, 反射难以区分和计数的 b 线)。肺泡间质综合征 (ais) 被定义为两个或多个连续的肋间空间, 在任何扫描区域都有融合的 b 线 (补充图 3)。

紧凑型 b 线和白肺^15,16: 当探头用于垂直扫描肋骨时, 集中的 b 线的存在可能会导致肋骨的声影在整个扫描区域内消失。这种类型的 b 线被称为紧凑型 b 线。当肺两侧的每个扫描区都表现为紧凑型 b 线时, 就会出现白肺。紧凑型 b 线和白肺是严重肺水肿的表现 (补充图 4)。

肺固结和切碎标志^17,18: 在 lus 上, 肺场可能有组织样密度 (肺组织 ' 肝化 '), 通常代表肺巩固。在最严重的情况下, 肺巩固可能伴随着空气支气管、液体支气管图, 甚至是动态空气支气管图 (视频 2)。当巩固的肺组织和加气的肺组织之间的边界不明确时, 在这两个区域之间形成的超回声超声体征称为切碎体征 (补充图 5)。

肺脉搏¹⁹: 如果肺固结足够大, 靠近心脏边缘, 则用实时超声观察时, 巩固的肺可能会出现与心跳同步的脉动。这个星座被称为肺脉冲 (视频 3)。

肺点^13,18,20: 在实时超声下, 肺滑的另一个区域的出现, 然后不存在, 被称为肺点。肺点是气胸的一个特定标志, 当存在轻度中度气胸时, 可以准确地定位气体边界的位置 (补充图 6)。

双肺点²¹: 由于不同程度和/或肺部不同区域病变的性质的差异, 垂直扫描可以发现上肺和下肺场之间的明显差异, 这在肺的不同区域形成了一个尖锐的截止点。上肺和下肺场称为双点 (补充图 7)。

沙滩标志和平流层标志^20,21,22: 在 m 型超声下, 胸膜线上方的一系列波线回波和胸膜线下方均匀的颗粒状回声 (由肺滑动产生) 可以共同形成一个海滩状的星座, 称为沙滩标志或海滨标志。当肺滑动消失时, 粒状点回波被一系列水平平行线所取代。这种超声波符号被称为平流层标志或条形码符号 (补充图 8)。

研究方案

这项工作得到了北京市朝阳区科技委员会研究伦理委员会和北京市朝阳区妇幼保健医院伦理委员会的批准, 该方案遵循了指导方针医院的人类研究伦理委员会。

1. 超声波检查准备

1. 探头选择
   1. 为 poc-lus 选择高频线性探头 (≥9.0 mhz), 以确保高分辨率。
      注: 使用更高频率的线性探头来确保更高的分辨率。对于胎龄较低或出生体重较低的婴儿, 需要更高频率的探头。当渗透量不够时, 减小频率或更换为低频内衬探头。如果没有合适的线性探头, 请考虑使用高频 (≥8.0 mhz) 凸阵列探头。
2. 探头消毒
   1. 检查前后对探头进行消毒, 避免医院感染和交叉污染。
      注: 最简单、最方便、最有效的消毒方法是使用特殊的消毒湿巾。或者, 也可以考虑无粉手套或探头盖。
3. 预设选择
   1. 选择 lus 预设。
   2. 如果没有 lus 预设, 则优化用于肺扫描的图像。
      1. 选择一个小部件预设。
      2. 修改参数以执行肺扫描。调整深度按钮, 使其4-5 厘米。
      3. 按下 "焦点区域" 按钮, 使其具有1-2 个焦点, 并调整靠近胸膜线水平的对焦位置。打开sri (散斑减少成像) 按钮, 选择第2级, 以减少散斑噪音。
      4. 打开cri按钮 (横梁) 并选择2级以提高对比度分辨率。激活谐波以提高信噪比, 或使用更清晰的 a 线或 b 线的基本频率。
4. 超声凝胶应用
   1. 把凝胶加热。
   2. 在换能器上涂一层凝胶。确保避免换能器和皮肤表面之间的气泡。

2. 婴儿定位

1. 让婴儿保持安静的状态。
2. 把婴儿吞下去, 只暴露要检查的区域。
3. 在检查之前和过程中, 将婴儿置于仰卧、俯卧或侧位。
   注: 一般情况下, 我们不建议使用镇静剂, 而鼓励使用奶嘴。仰卧位定位方便了前部和外侧胸部的扫描。可方便地扫描背部和侧面胸部。

3. 肺分割

1. 六区域方法
   1. 将每个肺划分为三个区域: 前肺、外侧和后肺区域。要做到这一点, 使用前腋窝线和后腋窝线作为边界。将两个肺划分为六个区域。
2. 12区域方法
   1. 通过使用连接的线 , 将每个肺分成上肺和下肺场 , 导致肺部两侧共有 12 个区域。
      注: 仔细扫描整个肺场。6或12个区域中的每一个区域都应单独扫描, 以确保全面覆盖, 并尽量减少现有肺部病变的缺失可能性。

4. 扫描模式选择

1. b 超
   1. 按用户界面上的2d按钮启动 b 模式扫描。
      注: b 模式扫描是获取 lus 图像中最重要和最常用的模式。大多数肺部疾病可以通过 b 模式扫描诊断。
2. m 型超声
   1. 如果需要, 按用户界面上的m按钮启动 m 模式扫描。
      注: m 超有助于进一步确认气胸的可能性。
3. 彩色或功率多普勒超声
   1. 如果需要, 按用户界面上的c按钮或pd按钮可启动颜色或电源多普勒检查。
      注: 多普勒超声偶尔用于评估大范围肺巩固的血液流动, 或区分支气管和血管。

5. 扫描方法

1. 垂直扫描
   1. 将传感器垂直于肋骨, 并沿宽轴将其从中线滑动到侧向侧边, 以执行垂直扫描。
   2. 扫描肺的初始区域后, 将传感器从上到下移动, 扫描剩余区域, 直到检查所有肺场。
      注: 垂直扫描是最重要的扫描方法。保持传感器与肋骨垂直是获得准确可靠结果的关键。
2. 并行扫描
   1. 完成垂直扫描后, 将传感器旋转90°。保持传感器与肋骨平行, 并沿窄轴滑动, 以实现平行扫描。
   2. 扫描肺的初始区域后, 将传感器从上到下移动, 扫描剩余区域, 直到检查所有肺场。
3. 横隔膜扫描
   1. 将换能器置于吸声器下方, 并将换能器从一侧到另一侧倾斜, 通过肝脏作为声学窗口扫描横隔膜和肺底。
      注: 增加深度并打开虚拟凸扫描, 以便在需要时展开远场区域。

结果

本协议和指南的主要目的是指导用户如何使用 lus 诊断和区分常见的新生儿肺部疾病。这些症状包括呼吸窘迫综合征 (rds)、新生儿短暂性呼吸急促、肺炎、胎粪吸入综合征 (mas)、肺出血、肺不张和气胸等。因此, 详细描述了不同肺部疾病的正常新生儿 lus 特征和 lus 诊断标准。

正常新生肺超声检查

新生儿正常的肺场在 b 超上出现失能。胸膜线和 a 线光滑、规则和直线。如前所述, a 线是超回声的, 排列平行, 彼此等距, 共同形成一种竹样的外观, 称为竹子标志。a 线回声逐渐减少, 直到它们从肺场的浅部消失到深部。肺田内可能没有任何 b 线 (出生后三到七天), 也可能只有几条 b 线 (出生后3至7天内)。然而, 没有 ais、胸腔积液或肺巩固。肺滑动是可通过实时超声检测到的, 而在 m 模式成像中, 在胸膜线表面的组织中出现线性模式, 胸膜线下方出现颗粒状或沙质图案, 形成海岸标志 (图 1)^{23 ,24岁.}

新生儿肺部疾病的 lus 特征及诊断标准

新生儿呼吸窘迫综合征 (rds)

rds 是指肺病, 主要临床表现为呼吸急促、收缩、咕灵和青紫。它在出生后立即出现。rds 分别是由早产儿和足月新生儿的肺表面活性物质原发或继发性缺乏引起的。表面活性剂的缺乏导致肺不张和低肺体积^{的发展 25, 26,27.}目前, rds 的诊断是基于病史、临床表现和 cxr 发现。然而, rds 也可以很容易和准确地诊断为 lus。包括673名新生儿 rds 的 meta 分析显示, lus 诊断 rds 的敏感性和特异性分别为99% 和 96%.

lus 对 rds 的诊断基于以下结果^{16、28、29、30、31、}32、^33、34.(i) 合并为气喘块体的肺合并是 rds 最重要的 lus 表现, 其特点如下: (a) 在肺部后部最常见的巩固。巩固的程度与疾病的严重程度有关。(b) 在轻度 rds 患者中, 合并仅限于胸膜下的区域。相反, 巩固的区域可能延伸到更严重的 rds 中肺田的较深处。(c) 通常, 在不同的肺田双边可见巩固。然而, 它们可能仅限于肺一侧的某些肋间空间。合并区域显示出不均匀的低回声质量和周围的肺组织的边界是清晰和容易区分。(d) 气支气管显示出密集、有斑点或雪花状的形状。(ii) 胸膜线异常, a 线消失。(三) 非合并区可能显示为 ais。(iv) 15% 至20% 的病人可能有不同程度的单侧或双侧胸腔积液。

此外, 肺状态的变化可以有效地跟进 lus。lus 发现的改善往往是在前肺区域首次观察到的, 因为这些区域是不依赖和更好的通风。从整合到聚合诱导的排放 (aie)、aie 到间质水肿 (ie), 从 ie 过渡到正常的 lus 模式, 反之亦然。这种 lus 质量允许估计表面活性剂替代治疗效果 (图 2)。

新生儿短暂性呼吸急促 (ttn)

ttn 也被称为新生儿的 "湿肺"。它是新生儿最常见的呼吸道疾病之一。ttn 是自我限制的, 大多数患者在24-72 内康复, 没有任何特殊干预。很少, 它会导致严重的呼吸窘迫、低氧血症、气胸甚至死亡 35,³⁶。ttn 通常诊断不足, 尤其是早产儿。据报道, 根据传统诊断标准 36, 37, 62% 至77% 的临床诊断为^rds的婴儿实际上有 ttn。lus 可以消除这种误诊, 因为 lus 可以很容易地将 ttn 与 rds 和其他肺部疾病区分开来。

ttn 的主要特征是没有肺活肿的肺水肿, 它是根据以下结果^21,30,31, 38,^39诊断。(i) 温和的 ttn 主要表现为 ais 和双肺点。急性期严重 ttn 主要表现为紧凑型 b 线、白肺或重症 ais, 而双肺点可能出现疾病恢复。(二) 轻度或严重 ttn 的特点是胸膜线异常、a 线消失, 胸部一侧或双侧有不同程度的胸腔积液。(三) 肺田没有巩固 (图 3)。

p肺炎新生儿的

肺炎是指肺实质的炎症, 包括终末气道、肺泡间隙和肺间质区域。它是由传染性微生物或物理或化学因素引起的。病理上, 肺泡炎性渗出物, 充血和水肿存在。当支气管上皮细胞坏死时, 腔内的粘液和细胞碎片会导致局部空气捕获和肺不张。肺炎造成一半以上的新生儿住院, 传染性肺炎占所有新生儿死亡的一半以上, 特别是在发展中世界^40,41。一项 meta 分析显示, 当 lus 用于成人和儿童^肺炎的诊断时, 敏感性高于 96%,^特异性高于93%。

肺炎的 lus 影像学特征包括以下^{43、44、45、46}、47^、48.(i) 在气支气管炎或氟支气管造影的陪同下巩固肺;肺巩固是肺炎的主要超声成像特征, 其特点如下: (a) 重症肺炎的巩固程度通常很大, 边界不规则或锯齿状。在合并区域的边缘可以看到切碎的体征, 在重症患者中经常可以看到动态支气管。(b) 合并可能位于肺田的一个或多个位置, 在不同肺田的合并区域的大小和形状可能不同。(二) 胸膜线异常, a 线消失。(三) b 线或 ais 在非合并区域可见。(iv) 在某些婴儿中可以看到不同程度的单侧或双侧胸腔积液。轻度或早期肺炎的主要表现可表现为小胸膜下焦点巩固和 ais (图 4)。

新生儿胎粪吸入综合征 (mas)

mas 是由于胎儿缺氧导致排便和吸入胎粪染色羊水的婴儿在分娩前或分娩过程中。胎粪颗粒会引起终末期细支气管和肺泡的机械阻塞, 以及化学炎症和次生表面活性剂缺乏。这些变化进一步导致空气捕获, 肺不张和肺泡或间质肺水肿。患有严重 mas 的婴儿经常出现严重呼吸窘迫的迹象, 包括青紫、呼吸急促、鼻塞、回缩和出生后数小时内的呼噜声。mas 是一种严重的肺病, 约占新生儿呼吸衰竭病例的10%。在这些患者中, 10% 至20% 将出现气胸, 在发展中国家和新兴工业化国家^,报告的死亡率可能高达 39% 49^,50.

mas 的 lus 诊断的基础如下: (一) 气支气管炎合并的肺巩固是^mas最重要的声像图特征。巩固的范围与疾病的程度有关。固结区域的边缘不规则或锯齿状, 并且切碎的标志是可见的。肺两侧的巩固程度可能不同。同样, 不同大小的巩固可能存在于肺的同一侧。(二) 胸膜线异常, a 线消失。(iii) b 线或 ais 在非合并区域中可见。(iv) 有些病人可能有不同程度的单侧或双侧胸腔积液。仅仅根据超声波的表现很难区分 mas 和肺炎。因此, 为了获得明确的诊断, 通常需要将超声检查结果与围产期病史、身体检查和实验室结果结合起来 (图 5)。

新生儿肺出血 (phn)

phn 不是一种独立的肺病。一般来说, 它是其他疾病的晚期并发症, 它的发病是突然的, 婴儿迅速恶化, 导致 phn 有一个高死亡率。病理上, phn 可以表现为局灶性、区域性出血或弥漫性出血, 通常伴有肺泡结构损伤。肺的间质区也会受到影响。phn 通常发生在出生后的头几天内, 近90% 的 phn 发生在出生后的第一周内54^,55。

phn 中的主要 lus 特征如下: (一) 切碎的符号是phn最常见、最重要的 lus 标志。(ii) 肺合并的程度与空气支气管造影的关系与主要疾病的严重程度密切相关。(三) 80% 以上的患者有不同程度的单侧或双侧胸腔积液。胸腔穿刺术通常证实积液正在出血。在严重的情况下, 纤维蛋白变性形成的纤维状、绳索状、漂浮物体在积液中可见。通过实时超声可以看到这些物体随着呼吸运动漂浮在积液中。(四) 杂项标志包括胸膜线异常、a 线消失和 ais (图 6)。

新生儿肺肺肺不张

由于先前扩张的肺组织破裂而产生的曝气不足的定义是肺不张^49,50.肺不张可根据病理生理学分为阻塞性和压迫性肺不张。根据肺不张的程度, 也可分为完全肺不张和不完全肺不张。它不仅是一种独立的疾病, 而且是多种疾病的常见并发症。肺不张是新生儿呼吸窘迫的常见原因, 通常会导致长期患病或呼吸机支持后难以断奶。正确的诊断和适当的治疗导致改善结果^58,59。lus 在肺不张的情况下具有重要的诊断价值。

lus 的特征发现包括^60,61,62: (i) 肺巩固伴随空气支气管, 甚至动态支气管或平行空气支气管在严重的情况下是可见的。(ii) 在严重的大面积肺不张中, 巩固区的边缘相对清晰和有规律。如果肺不张仅限于一个小区域, 则固结区的边缘可能不明显。(三) 固结区的胸膜线异常, a 线消失。(四) 在严重或大面积肺不张的早期阶段, 肺脉搏可能可见, 而肺滑滑往往在实时超声下消失。(五) 通过彩色或动力多普勒超声可以在巩固区域看到肺血流。如果不张不张持续 (肺不张的最后阶段), 动态支气管和血流都将消失 (图 7, 图 8, 视频 4, 补充视频 1, 补充视频 2)。

新生儿气胸

胸膜间隙空气的异常积累被定义为气胸。它是一种相对常见但关键的新生儿疾病, 与高发病率和高死亡率有关, 特别是在早产儿^63,64。气胸的超声诊断是非常敏感和具体的。元分析和前瞻对照研究都表明, lus 在检测气胸 66^、67方面比 cxr^更准确。

气胸是根据以下 lus 标志 20^{、65、66、67、68}诊断的: (一) 肺滑块的消失是超声诊断中最重要的信号。气胸。如果肺滑发生, 气胸基本上可以排除。(ii) 没有 b 线或彗星尾巴标志, 如果礼物气胸也可以被排除。(三) 肺点的明显存在是轻度至中度气胸超声诊断的一个具体标志。然而, 严重气胸没有肺点。肺点诊断气胸的特异性为 100%, 敏感性约为70% 或更高²¹。(四) 有胸膜线和 a 线。如果这些线消失, 可以排除气胸。(v) 在 m 模式成像中, 沙滩标志被平流层标志所取代 (图9、图10、视频 , 5, 视频 6)。

对于初学者, 如果有临床疑问, 可能会采取以下步骤。(i) 首先, 观察胸膜线和 a 线: 如果没有, 可以排除气胸。(二) 如果存在胸膜线和 a 线 (b 超下的正常肺外观), 观察实时超声下的肺滑滑。如果存在, 可以排除气胸。(iii) 如果肺滑动消失, 观察 b 线或彗星尾部信号。如果存在其中任何一种, 则可以排除气胸。(四) 如果肺滑除, 没有 b 线, 观察肺点。如果它是存在的, 那么温和到中度气胸基本上是确认。如果它是缺席的, 那么严重的气胸可能已经发生。(五) 在 m 模式成像中, 如果海滩标志被平流层标志所取代, 气胸的存在将得到进一步证实。气胸诊断程序如图 11所示。

肺水肿在心功能不全

新生儿肺水肿的原因与成人人口相似。除了患有先天性心脏病或心功能不全的新生儿外, 许多有支气管肺发育不良 (bpd) 的早产儿可能会出现与 69^,70例肺水肿一致的体征。有时, lus 显示双边 b 线或间质流体的增加, 甚至在 cxr 之前。这种模式可能会改善心脏治疗或手术。

检查正确的 ett 位置和位置

在儿科和新生儿中, 研究表明, poc-us 是一种可行的工具, 已被临床用于验证正确的气管插管 (ett) 位置和可接受的 ett 尖端位置 71^{, 72,73,74,75}。正确的 ett 位置包括气管插管和可接受的 ett 尖端位置。在主动脉弓上缘0.5 至1.0 厘米的距离内对 ett 尖端的可视化表明 ett 并不太深。这种方法已在几项研究^中得到验证。最近的一项研究证实了这些发现, 并发现超声波提供图像的速度比 cxr (平均19.3 对 47分钟)^更快72。poc-us 与 cxr 识别深、浅的 ett 尖端的一致性为95%。lus 在 x 射线上检测深度定位的 ett 尖端的灵敏度为 86% (特异性 96%)⁷³。其他研究评估了从 ett 尖端到主肺动脉上的距离, 这在解剖上与心绞痛的水平相对应, 并发现这种技术与影像学⁷⁵之间有很好的相关性^,76。

图 1: 新生儿正常 lus 特征。
在 b 型成像中, 胸膜线和 a 线呈光滑、规则和超回声线平行排列, 彼此等距排列, 即竹形。a 线回声逐渐减弱, 直到它们消失。在 m 模式下, 存在一个海滨标志。请点击这里查看此图的较大版本.

图 2: rds 患者的 rus 图像特征。
(a) 二、三级 rds (a-1) 患者的 cxr。lus 显示肺巩固与空气支气管在双侧肺领域, 胸膜线和 a-line 的消失 (a-2: 左肺, a-3: 右肺)。
(b) 三级 rds (b-1) 患者的 cxr。lus 显示左肺巩固面积大, 积液小 (b-2), 上场有明显巩固, 右肺下部有大量胸腔积液 (b-3)。请点击这里查看此图的较大版本.

图3:ttn 患者的 lus 图像特征。
(a) 双肺点。上肺和下肺田之间清晰、锐利的截止点。当病理改变程度不同时, 就会形成。这种迹象经常在温和的 ttn 中观察到。
lus 显示胸膜线和 a 线的消失, 以及在肺领域的 ais.
(c) 右肺中表明胸腔积液的液体区域。
(d) 密集的 b 线导致肋骨的声影从整个扫描区域消失。这种类型的 b 线被称为紧凑型 b 线。白肺的定义是每个肺场内存在紧凑型 b 线。紧凑型 b 线和白肺都是严重 ttn 的常见超声症状。请点击这里查看此图的较大版本.

图 4: 肺炎患者的 lus 图像特征。
(a) 垂直扫描: 图像显示了肺领域与空气支气管图的大面积肺整合。固结区域具有不规则的边界。
(b) 平行扫描: 图像显示大面积的肺固结与明显的空气支气管在肺领域。
(c) 延伸视野: 严重肺炎患者。扩展视图显示了涉及左肺的整合的整个方面。请点击这里查看此图的较大版本.

图 5: mas 患者的 rus 图像特征。
lus 显示大面积的肺固结与不规则的边缘, 特别是在右肺.这一发现与 cxr 一致。
(b) lus 显示了一个大的肺巩固与空气支气管, 不规则的边缘, 异常胸膜线和缺乏 a 线。cxr 显示了不完整的不透明, 这高度表明 mas。请点击这里查看此图的较大版本.

图 6: phn 的 lus 图像特征。
(a) 严重 phn 患者的超声检查结果。cxr 显示双侧模糊肺田, 肺容积和胸腔积液较低。中间和右边: lus 显示肺巩固的一个大区域以空气支气管图, 碎的标志在巩固边缘和胸膜渗出在肺的双方。胸腔积液经胸腔穿刺证实为出血性。胸膜线和 a 线不存在。纤维蛋白沉积被观察为线状漂浮的物体在实时超声。
(b) 胸腔积液作为 phn 患者的主要超声发现。lus 在胸部两侧表现出明显的胸腔积液 (右侧更严重)。这一发现与 cxr 一致。胸腔穿刺术证实该液体是血淋淋的。其他发现是 ais 和轻微的粉碎迹象。请点击这里查看此图的较大版本.

图7:us 新生儿肺不张的影像学特征。
lus 显示了一个大的固结区域与规则边缘在右肺 (a, b, c)。合并后的肺组织的回声性与邻近肝组织 (b、c) 相似。观察到明显的空气支气管 (c)。请点击这里查看此图的较大版本.

图 8: 肺不张内的血流量
(a) b 型 lus 显示大面积固结, 具有显著的空气支气管 (箭头) 以及规则边缘, 表现为肺不张。
(b) 彩色多普勒超声显示, 在肺的巩固区域内, 动脉供血量显著 (视频 4)。请点击这里查看此图的较大版本.

图 9: 轻度中度气胸的肺点
(a) ttn 气胸患者。b 型 lus 显示左肺有异常的胸膜线、ais 和消失的 a 线。右肺显示肺点。肺滑动发生在 b 线区域, 但在实时超声 (视频 5) 的 a 线区域不存在。
(b) rds 气胸患者。b 型 lus 显示一个大肺巩固与空气支气管在左肺和一个小巩固在右肺。胸膜线和 a 线存在于右肺的右侧。
(c) m 超下的肺点。左肺显示海滩标志。右肺显示肺点 (海滩星座和平流层星座之间的点), 确认轻度气胸。请点击这里查看此图的较大版本.

图 10: 巨大气胸中的 lus
(a) cxr 显示左肺有严重的气胸。胸膜线和 a 线存在于左肺, 但没有发现肺点。lus 显示 ais 位于右肺。肺滑块在实时超声显示在右侧时, 会消失在整个左肺场 (视频 6) 中。
(b) 在 m 超下, 右肺显示海滩标志, 而左肺则呈现同温层标志 (也称为条形码标志)。这证实左半胸有严重的气胸。请点击这里查看此图的较大版本.

图 11: 气胸诊断程序流程图请点击这里查看此图的较大版本.

视频 1: 肺滑
胸膜线与呼吸同步移动。请点击这里观看此视频。(右键单击下载.

视频 2: 动态空气支气管图
当严重肺巩固存在空气支气管图移动与呼吸。这种气色支气管图也被称为动态气门支气管图。请点击这里观看此视频。(右键单击下载.

视频 3: 肺脉冲
如果肺巩固面积足够大, 巩固肺与心跳同步脉动, 这种脉动称为肺脉冲。请点击这里观看此视频。(右键单击下载.

视频 4: 肺不张区的血液供应
在彩色多普勒超声下可以发现丰富的血液供应。请点击这里观看此视频。(右键单击下载.

视频 5: 轻度中度气胸患者的肺点
肺滑动发生在 b 线区域, 但在实时超声检查的 a 线区域不存在。请点击这里观看此视频。(右键单击下载.

视频 6: 严重气胸患者肺部出现滑
肺滑块在整个右肺场消失。它表现在左肺。请点击这里观看此视频。(右键单击下载.

补充图 1: 胸膜线
在 b 超下, 胸膜线呈光滑、有规律的超回声线。请点击此处下载此文件.

补充图 2: a 线
a 线位于胸膜线的下方。它们呈现为一系列光滑的、线性的超回声平行线。请点击此处下载此文件.

补充图 3: b 线、融合 b 线和 ais
(a) b 线。b 线产生于胸膜线, 大致垂直于胸膜线。
(b) 兼容的 b 线。当整个肋间空间充满强烈的 b 线时, 就会出现并发 b 线, 但肋骨的声影仍然清晰显示出来。
(c) 肺泡间质综合征。ais 的定义是在任何扫描区域中存在两个或两个以上具有融合 b 线的顺序肋间空间。请点击此处下载此文件.

补充图 4: 紧凑型 b 线。
紧凑型 b 线是指导致肋骨的声影消失在扫描区域内的 b 线浓度。当肺两侧的每个扫描区都表现为紧凑型 b 线时, 就会发生白肺。请点击此处下载此文件.

补充图 5: 肺固结和切碎标志.
(a) 肺巩固。在 lus 肺组织上出现组织样密度, 也称为肺的 "肝化"。
(b) 切碎的标志。当巩固的肺组织和加气的肺组织之间的边界尚不清楚时, 这两个区域之间形成的超声标志被称为切碎信号。请点击此处下载此文件.

补充图 6: 肺点
从 b 线区域到顶叶胸膜和 a 线存在区域的过渡点是肺点。请点击此处下载此文件.

补充图 7: 双肺点。
上肺和下肺场的程度或病理变化的差异表明有双肺点。请点击此处下载此文件.

补充图 8沙滩标志和平流层标志
在 m 超下, a 部分呈现沙滩标志 (一般不包括气胸), 而 b 部分呈现平流层征象 (一般在气胸中可见)。请点击此处下载此文件.

补充视频 1: 严重肺不张患者的肺脉搏
左肺严重肺不张。实时超声可以观察到肺的运动与心跳;这个运动被称为肺脉冲。请点击此处下载此文件.

补充视频 2: 严重肺不张患者的动态空气支气管造影
通过实时超声观察呼吸运动的空气支气管。这种运动被称为动态空气支气管造影, 是严重肺不张患者常见的超声信号。请点击此处下载此文件.

讨论

poc-lus 是一种可行和方便的诊断方法, 可在床边的新生儿重症监护室进行。它对所有类型的新生儿肺部疾病的诊断都是非常敏感和可靠的。此外, 与 cxr 和 ct 扫描相比, 它具有准确性、可靠性、低成本、简单性和辐射不会产生不利影响的风险等优点。因此, 我们鼓励在新生儿重症监护室使用 lus。在学习这种成像方式时, 需要仔细考虑以下问题: (1) 审查员至少需要6-8 的培训。他们必须评估20-30 个患有各类肺病的患者, 以掌握这项技术。与年龄较大的儿童或成人相比, 新生儿气胸的诊断顺序更具挑战性。在这种情况下, 我们建议学员接受额外的培训时间。(2) 审查人员严格按照超声波仪器的操作规程操作。(3) 检查人员应尽可能减少新生儿的不良刺激。超声波检查将在适当的时候进行, 特别是在高危婴儿中。(4) 考试最好是在安静平静的新生儿下进行。进行检查不需要镇静剂。(5) 必须注意保持新生儿的温暖。超声波凝胶必须预热。(6) 必须遵守灭菌和隔离程序。操作人员应洗手, 仔细清洁和消毒探头, 并使用保护性塑料探头盖, 以避免交叉污染。

垂直扫描是最重要和最常用的扫描方法。由于胸膜下肺组织位于支气管和血液供应的远端, 因此更容易受到不同肺部疾病的影响。因此, 垂直扫描可以描述新生儿几乎整个肺解剖。当然, 平行扫描对于检测轻度肺病变 (即仅涉及1-2 个肋间间隙且仅限于胸膜下区域的病理改变) 或识别轻度中度气胸时的 "肺点" 也非常有帮助。怀疑¹⁰。当病变主要涉及双侧肺的底部时, 也可以通过肝脏作为声学窗口在横隔膜下方进行扫描。这种类型的扫描也可以用来检查隔膜的完整性和胸腔积液的存在。

然而, 在临床实践中, lus 检查不应局限于固定的扫描序列。扫描可以根据婴儿在检查期间的位置从最方便的地方进行。从背面启动 lus 扫描是可以接受的, 并且易于执行。它还能避免来自心脏和大血管的干扰。在背部扫描没有异常的情况下, 必须对任何高度怀疑肺部病变的婴儿进行肺部其他区域的进一步扫描。

有时, 我们可能会使用扩展视图 (xtd-view) 功能。xtd-view 功能可以从单个图像帧构造扩展图像, 因为操作员沿探头的窄轴滑动传感器。xtd-view 允许医生全面评估有趣的区域和邻近结构 (图 4c)。为此, 在激活 xtd-view 按钮之前, 我们应该将传感器平行于传感器运动的方向。在整个扫描过程中, 有必要将传感器滑向凹槽, 并使传感器与肋骨垂直。

lus 有一些限制。(1) 高度依赖操作人员。因此, 在考试前, 有必要获得足够的经验, 充分了解 lus 的基本原则。(2) 皮下肺气肿影响图像质量以及结果的准确性, 从而可能干扰扫描。(3) lus 在肺气肿、肺气肿和支气管肺发育不良的诊断中的作用仍不确定。(4) 如果不小心进行扫描, 可能会漏诊一些轻微病例。(5) 据报道, lus 作为罕见囊性肺疾病的诊断工具, 如淋巴管平滑肌瘤病、肺朗格汉氏细胞组织细胞增多症和鸟-hogg-doube 综合征 78, 其价值有限.

目前的文献为 lus 领域的设计、系统和深入的研究提供了依据。研究结果已在临床实践中得到验证和确认。我们的议定书和准则是在这一领域的一个国际专家小组对现有数据进行彻底的循证审查后制定的。

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Ultrasound machine	GE Healthcare	H44792LW	Ultrasound machine,Voluson S10 BT16,Probe ML6-15 & 9L
Ultrasound machine	GE Healthcare	H48701UZ	Ultrasound machine,Voluson E10 BT18 OLED,Probe ML6-15 & 9L
Ultrasound machine	Philips Healthcare	US818C0258	Ultrasound machine,EpiQ5,Probe L18-5
Ultrasound machine	Philips Healthcare	US715F1270	Ultrasound machine,Affiniti70,Probe eL4-18
Ultrasound gel	Tianjin Xiyuansi Company	TM20160195	Aquasonic 100 ultrasound transmission gel
Disinfection wipe	Nantong Sirui Company Ltd.	YZB0016-2013	Benzalkonium Bromide Patches