Protocollo e linee guida per Point-of-Care polmone ecografia nella diagnosi delle malattie polmonare neonatale basate sul consenso di esperti internazionale

Riepilogo

Ecografia polmonare è uno strumento non invasivo e prezioso per comodino valutazione delle malattie polmonari neonatale. Tuttavia, una mancanza relativa di riferimento standard, protocolli e linee guida può limitarne l'applicazione. Qui, ci proponiamo di sviluppare un protocollo di diagnostica ecografia polmonare neonatale standardizzato da utilizzare nel processo decisionale clinico.

Abstract

L'ultrasuono è un sicuro strumento di imaging comodino che evita l'uso di procedure diagnostiche di radiazione ionizzante. A causa della sua convenienza, l'ecografia polmonare ha ricevuto crescente attenzione dai medici neonatali. Tuttavia, chiaro riferimento norme e limiti di guida di riferimento sono necessari per l'applicazione precisa di questa modalità diagnostica. Questo documento ha lo scopo di riassumere pareri di esperti e di fornire una guida precisa per contribuire a facilitare l'uso degli ultrasuoni nella diagnosi di malattie polmonari neonatali del polmone.

Introduzione

L'esame radiografico del torace (CXR) e/o petto tomografia computerizzata (TC del torace) sono i principali strumenti di imaging nella diagnosi delle malattie polmonari. Per lungo tempo, l'ecografia del polmone (LU) è stato considerato una "zona proibita" nella diagnosi delle malattie polmonari dal momento che le onde ultrasoniche sono totalmente riflesso quando incontra aria. Tuttavia, utilizzando ultrasuoni artefatti costituiti dalle mutazioni patologiche differenti in adulti, bambini e neonati^1,2,3,4,5, questo "proibito a zona" è stato ecografia polmonare impugnata e point-of-care (POC-Lu) è stato utilizzato con successo per la diagnosi delle malattie polmonari. Alcuni autori hanno segnalato POC-LUS come una modalità di imaging preferita nella valutazione delle malattie polmonari a causa della sua maggiore precisione, l'affidabilità, la facilità delle prestazioni e l'assenza di potenziali effetti negativi (cioè, radiazioni)^{5,6 , 7}. in alcune unità neonatale di terapia intensiva (NICUs), POC-LUS ha sostituito CXR e diventare l'approccio di prima linea utilizzato per la diagnosi e la diagnosi differenziale di polmonare neonatale varie malattie^{5,6, 7 , 8 , 9}.

Tuttavia, l'uso di POC-LU rimane limitata a causa della mancanza di protocolli, standard di diagnostica e linee guida di funzionamento. Per promuovere l'utilizzazione adeguata di POC-Lu in campo neonatale, la divisione di Perinatologia della società di pediatria cinese e la divisione di neonatale ultrasuono Society of Chinese Association neonatologo in combinazione con il collegio cinese di Ecografia negli scenari critico hanno organizzato un gruppo di esperti internazionale per rivedere le ultime pubblicazioni su Lu neonatale. Il pannello riepilogati questi esperto-opinioni e sviluppato la presente unità logiche protocolli e linee guida per il suo utilizzo. L'obiettivo principale è quello di diffondere l'applicazione di POC-Lu in NICUs è riducendo il numero di CXR ed evitando così i potenziali effetti nocivi indotti da radiazioni. Come una tecnica di imaging in tempo reale, LU è facile da usare, facile da imparare e facile da replicare con una formazione adeguata.

Pazienti e la tempistica dell'esame Lu

Indicazioni per l'esame iniziale di POC-LUS comprendono: (i) un neonato ammesso per il sospetto (ii) prenatale afflizione respiratoria delle lesioni del polmone e (iii) un neonato con un improvviso peggioramento della condizione respiratoria.

Indicazioni per l'esame di follow-up POC-LUS comprendono: (i) contribuendo a Guida supporto respiratorio (In mani esperte, assistita ecografia svezzamento della ventilazione meccanica può significativamente ridurre la durata della ventilazione meccanica e ridurre mancanza di estubazione.); (ii) contribuire a guidare le variazioni del livello di supporto respiratorio dopo consegna di tensioattivo pure come per determinare la necessità di un trattamento di tensioattivo ripetere; (iii) monitorare l'avanzamento della malattia respiratoria quando necessario; (iv) seguendo i cambiamenti del volume polmonare o il grado di atelectasia nel periodo post-broncoalveolare lavaggio (cioè, per i neonati con sindrome da aspirazione di meconio, grave polmonite o atelettasia), nonché di migliorare la visualizzazione di terapeutico effetti del thoracentesis (effusione pleurica o pneumotorace)^10,11.

Terminologia di ecografia polmonare

Linea pleurica e polmonare scorrevole ^{12 , 13}: una linea pleurica è un riflesso di hyperechoic formato dalla differenza di impedenza acustica tra l'interfaccia superficie pleurica-polmone. Appare come una linea liscia, regolare e relativamente dritto hyperechoic (Supplemental figura 1). Sfocatura, irregolarità, interruzione di continuità o l'assenza della linea pleurica indica anomalie. In un'ecografia in tempo reale, la linea pleurica si sposta in al-fro-modello e, sincronizzato con il movimento respiratorio. Questo tipo di movimento è chiamato polmone scorrevole (Video 1). L'assenza del polmone scorrevole è sempre patologica.

A-line ^{12 , 13}: un a-line è un tipo di elemento di riverbero causato da riflessioni multiple della pleura, quando la sonda è perpendicolare alle costole per la scansione. A-linee sono situate sotto la linea pleurica e presentano come una serie di linee parallele hyperechoic liscia, chiara, regolare ed equidistante. Gli echi di A-linee diminuiscono gradualmente mentre si spostano più in profondità nel campo del polmone dove scompaiono in definitiva (Supplemental figura 2).

B-line, B-line confluenti e sindrome alveolare-interstiziale ^{13 , 14 , 15}: basato su letteratura corrente e le nostre esperienze cliniche nel campo delle malattie del polmone neonatale, abbiamo definito questi termini come segue: un singola B-line è un tipo di riflessione hyperechoic lineare di un artefatto causato da un'onda di ultrasuoni incontrando l'interfaccia gas-liquido alveolare. B-linee derivano da e sono più o meno verticale alla linea pleurica. Si diffondono verso il basso al bordo dello schermo senza fading e muoversi in sincronia con il polmone scorrevole. Un B-line confluente è definito come l'intero spazio intercostale riempito con linee di B (B-linea fusion, riflettendo B-linee che sono difficili da distinguere e contare) tra due ombre acustiche delle nervature. Sindrome alveolare-interstiziale (AIS) è definita come due o più spazi intercostali sequenziali con B-linee confluenti in qualsiasi area di scansione (Supplemental figura 3).

B-linee compatte e polmone bianco ^{15 , 16}: quando la sonda viene utilizzata per eseguire la scansione perpendicolare alle costole, la presenza di B-linee concentrate può causare l'ombra acustica delle nervature per scomparire all'interno della zona intera scansione. Questo tipo di B-line viene chiamato una B-linea compatta. Un polmone bianco è presente quando ogni zona scansione su entrambi i lati del polmone presenta come B-linee compatte. B-linee compatte e un polmone bianco sono manifestazioni dell'edema polmonare severo (Supplemental figura 4).

Consolidamento del polmone e brandello segno ^{17 , 18}: Lu, i giacimenti del polmone possono avere una densità di simil-tessuto (tessuto polmonare 'hepatization'), che solitamente rappresenta il consolidamento del polmone. Consolidamento del polmone può essere accompagnata da aria bronchograms, bronchograms liquido o aria anche dinamiche bronchograms nei casi più gravi (Video 2). Quando il confine tra il tessuto polmonare consolidato e tessuto polmonare aerato è poco chiaro, i segni ad ultrasuoni hyperechoic formati tra le due aree sono chiamati segni brandello (Supplemental figura 5).

Impulso del polmone ¹⁹: se il consolidamento polmonare è sufficientemente grande e vicino ai bordi del cuore, il polmone consolidato sembra essere pulsare sincronizzato con il battito cardiaco quando osservato con ultrasuono in tempo reale. Questo segno è chiamato il polso del polmone (Video 3).

Punto del polmone ^{13 , 18 , 20}: sotto ultrasuono in tempo reale, l'aspetto di uno spazio alternativo dove polmone scorrevole è presente e quindi assente è chiamato un punto del polmone. Il punto del polmone è un segno specifico di un pneumotorace e può individuare esattamente la posizione del limite gas quando un pneumotorace lieve-moderata è presente (supplementare nella figura 6).

Polmone doppio punto ²¹: a causa delle differenze nei livelli di gravità e/o la natura delle lesioni in zona diversa dei polmoni, una chiara differenza tra i campi superiori e inferiori del polmone potrebbe essere trovata con scansioni perpendicolare, che forma un taglio tagliente punto tra il campo superiore e inferiore del polmone noto come un punto doppio (Supplemental figura 7).

Sandy beach e segno di stratosfera ^{20 , 21 , 22}: sotto l'ecografia M-mode, una serie di eco di linea ondulata sopra la linea pleurica e l'eco di puntino granulare uniforme (generato dallo scivolamento del polmone) sotto la linea pleurica insieme possono formare un segno spiaggia-come noto come un segno di spiaggia sabbiosa o mare. Quando scomparirà polmone scorrevole, gli echi di puntino granulare vengono sostituiti da una serie di linee parallele orizzontali. Questo tipo di segno ad ultrasuoni è noto come un segno di stratosfera o codice a barre (Supplemental figura 8).

Protocollo

Questo lavoro è stato approvato dal comitato etico di ricerca di Beijing Chaoyang District Comitato di Science & Technology e il comitato etico della Beijing Chaoyang District materna e infantile assistenza sanitaria dell'ospedale, e che il protocollo segue le linee guida del Comitato di etica umana ricerca dell'ospedale.

1. preparazione all'esame di ultrasuono

1. Scelta della sonda
   1. Selezionare una sonda lineare ad alta frequenza (≥9.0 MHz) per POC-Lu garantire alta risoluzione.
      Nota: Una sonda lineare di frequenza superiore viene utilizzata per assicurare maggiore risoluzione. Per i neonati con età gestazionale inferiore o basso peso alla nascita, una sonda di frequenza superiore è richiesta. Quando la penetrazione non è sufficiente, diminuire la frequenza o cambiare ad una sonda di fodera di frequenza inferiore. Se nessuna sonda lineare adatta è disponibile, considerare l'utilizzo di una sonda convessa array ad alta frequenza (≥8.0 MHz).
2. Disinfezione della sonda
   1. Disinfettare la sonda prima e dopo l'esame paziente per evitare infezione nosocomiale e la contaminazione incrociata.
      Nota: Il più semplice, più comodo ed efficace metodo di disinfezione è l'uso di salviette speciali disinfezione. In alternativa, guanti privi di talco o copri sonda possono anche essere considerati.
3. Selezione dei preset
   1. Scegliete un predefinito di unità logiche.
   2. Ottimizzare l'immagine per esame del polmone se non c'è nessuna unità logiche preimpostati.
      1. Selezionare uno dei preset di Piccole parti .
      2. Modificare i parametri per eseguire esame del polmone. Regolare il pulsante di profondità per renderlo 4-5 cm.
      3. Premere il pulsante Zona messa a fuoco per avere 1-2 si concentra e regolare la posizione di messa a fuoco vicino al livello della linea pleurica. Attivare il pulsante di SRI (riduzione di Speckle Imaging) e selezionare livello 2-3 per ridurre il rumore della macchiolina.
      4. Attivare il pulsante CRI (traversa) e selezionare livello 2 per migliorare la risoluzione di contrasto. Attivare le armoniche per migliorare il rapporto segnale-rumore o utilizzare la frequenza fondamentale più nitida A-linee o B-lines.
4. Applicazione di gel ultrasuoni
   1. Scaldare il gel.
   2. Applicare uno strato di gel sul trasduttore. Assicurarsi di evitare bolle d'aria tra il trasduttore e la superficie della pelle.

2. infante posizionamento

1. Tenere il bambino in uno stato tranquillo.
2. Fasciare il neonato esponendo solo l'area da esaminare.
3. Posizionare il neonato in posizione supina, prona o posizione laterale prima e durante il processo di esame.
   Nota: In generale, si sconsiglia uso dei sedativi mentre uso del ciuccio è incoraggiata. Posizionamento supino è conveniente per la scansione del torace anteriore e laterale. Prona o laterale posizionamento è conveniente per l'analisi della parte posteriore e la cassa laterale.

3. polmone partizionamento

1. Metodo 6-regione
   1. Dividere ogni polmone in tre regioni: zona anteriore, laterale e posteriore del polmone. Per effettuare questa operazione, utilizzare la linea ascellare anteriore e la linea ascellare posteriore come contorni. Dividere entrambi i polmoni in un totale di sei regioni.
2. Metodo di dodici-regione
   1. Utilizzando la linea che collega i capezzoli, dividere ogni polmone in campi superiori e inferiori del polmone, risultante in un totale di 12 regioni su entrambi i lati dei polmoni.
      Nota: La scansione accuratamente i giacimenti del polmone intero. Ciascuna delle 6 o 12 aree deve essere analizzato separatamente per garantire una copertura globale e ridurre al minimo la possibilità di mancante esistente lesioni del polmone.

4. selezione della modalità di scansione

1. Ecografia B-mode
   1. Premere il pulsante 2D nell'interfaccia utente per avviare la scansione B-mode.
      Nota: B-modalità di scansione è la più importante e la modalità più comunemente usata nell'ottenimento di immagini di unità logiche. La maggior parte delle malattie del polmone può essere diagnosticata con B-modalità di scansione.
2. M-modalità ultrasuoni
   1. Premere il tasto M sull'interfaccia utente per avviare la M modalità scansione se necessario.
      Nota: M-mode ultrasuono è utile per un'ulteriore conferma della possibilità di pneumotorace.
3. Ultrasuono di Doppler di colore o potenza
   1. Sull'interfaccia utente per avviare l'esame Doppler colore o potere, se necessario, premere il pulsante C o PD .
      Nota: L'ultrasuono di Doppler è usato occasionalmente per valutare il flusso di sangue nella vasta area dei consolidamenti polmonari o per distinguere i bronchi dai vasi sanguigni.

5. metodi di scansione

1. Perpendicolare di scansione
   1. Posizionare il trasduttore perpendicolare alle costole e inserirla dalla linea mediana al lato laterale lungo l'asse ampia per eseguire la scansione perpendicolare.
   2. Dopo la digitalizzazione iniziale zona del polmone, spostare il trasduttore da fino a e analizzare le aree rimanenti fino a quando tutti i campi polmonari sono esaminati.
      Nota: La scansione perpendicolare è il più importante metodo di scansione. Mantenere il trasduttore perpendicolare alle costole è la chiave per ottenere risultati accurati e affidabili.
2. Analisi parallela
   1. Ruotare il trasduttore 90° dopo aver terminato la scansione perpendicolare. Mantenere il trasduttore parallelo alle costole e farlo scorrere lungo l'asse stretto per realizzare l'analisi parallela.
   2. Dopo l'area iniziale del polmone viene acquisita, spostare il trasduttore da fino a giù per scansione le restanti aree fino a quando tutti i campi polmonari sono esaminati.
3. Transdiaphragmatic scansione
   1. Posizionare il trasduttore sotto il xifoideo e angolo trasduttore da lato a lato per eseguire la scansione il diaframma e la parte inferiore dei polmoni tramite il fegato come finestra acustica.
      Nota: Aumentare la profondità e attivare la scansione convessa virtuali per espandere l'area lontano campo se necessario.

Risultati

Lo scopo principale di questo protocollo e la linea guida è quello di istruire gli utenti su come utilizzare unità logiche per diagnosticare e differenziare comuni malattie polmonare neonatale. Questi includono la sindrome da distress respiratorio (RDS), tachipnea transitoria del neonato (TTN), polmonite, aspirazione di meconio (MAS), emorragia polmonare, atelectasia polmonare e pneumotorace, ecc. Così, le caratteristiche normali di Lu neonatale e i criteri diagnostici di unità logiche per diverse malattie polmonari sono descritti dettagliatamente.

Ecografia polmonare neonatale normale

Il campo polmonare neonatale normale appare hypoechoic su un'ecografia B-mode. Pleurici linee e linee sono lisce, regolari e diritte. Come accennato in precedenza, A-linee sono hyperechoic, disposti parallelamente ed equidistante da una vicenda, che insieme formano una specie di bambù-come l'apparenza conosciuta come il segno di bambù. Eco-line diminuisce gradualmente fino a scomparire dalla bassa alla parte profonda dei campi polmonari. Potrebbe non esserci alcun B-linee (tre-sette giorni dopo la nascita) o a pochi B-(all'interno di tre-sette giorni dopo la nascita) nei giacimenti del polmone. Tuttavia, non esiste nessun AIS, versamento pleurico o consolidamento del polmone. Polmone scorrevole è rilevabile dall'ultrasuono in tempo reale, mentre in M-modalità di imaging, un modello lineare viene visualizzata nei tessuti superficiali alla linea pleurica, e un pattern granuloso o sabbioso sotto la linea pleurica, creando il segno di seashore (Figura 1),^{23 ,24}.

Caratteristiche unità logiche e criteri diagnostici per malattie polmonari degli infanti neonati

Sindrome da distress respiratorio (RDS) del neonato

RDS si riferisce ad una malattia del polmone dove le manifestazioni cliniche principali sono la tachipnea, retrazioni, grugniti e cianosi. Si presenta subito dopo la nascita. RDS è causata da una carenza primaria o secondaria di surfattante polmonare in neonati pretermine e a termine rispettivamente. Mancanza di surfattante sviluppo di atelectasia polmonare e bassa del polmone volumi^25,26,27. Attualmente, la diagnosi di RDS è basata sulla storia, le manifestazioni cliniche ed i risultati CXR. Tuttavia, RDS anche può essere diagnosticata facilmente e con precisione di unità logiche. Una meta-analisi che includeva 673 neonati con RDS ha indicato che la sensibilità e specificità di LU nella diagnostica RDS era 99% e 96%, rispettivamente²⁸.

Diagnosi di unità logiche di RDS si basa sulla seguente risultati^{16,28,29,30,31,32,33,34}. (i) consolidamenti di polmonare accompagnati da aria-bronchograms sono la più importante manifestazione di unità logiche di RDS, che è caratterizzata da quanto segue: (a) consolidamenti sono osservate più spesso nella parte posteriore dei polmoni. Il grado di consolidamento è correlato alla gravità della malattia. (b) i consolidamenti sono limitati solo per la regione sotto la pleura in pazienti delicati di RDS. Al contrario, le aree di consolidamento possono essere estese alle parti più profonde dei campi polmonari in RDS più gravi. (c) solitamente, consolidamenti sono visibili in campi diversi del polmone bilateralmente. Tuttavia, possono essere limitati a determinati spazi intercostali su un lato del polmone. Aree consolidate mostrano una qualità hypoechoic irregolare e il confine con il circostante tessuto polmonare è chiaro e facile da distinguere. (d) aria-bronchograms mostrare forme dense, macchiate o fiocco di neve-come. (ii) la linea pleurica è anormale, e l'A-linee scompaiono. (iii) le zone non consolidate possono apparire come AIS. (iv) il 15%-20% dei pazienti può avere diversi gradi di effusione pleurica unilaterale o bilaterale.

Inoltre, i cambiamenti nello stato polmonare possono essere efficientemente follow-up di unità logiche. Miglioramenti nei risultati di Lu si osservano spesso in primo luogo nelle aree del polmone anteriore perché queste zone sono non-dipendente e meglio ventilate. Transizione dal consolidamento per emissione indotta da aggregazione (AIE), AIE per l'edema interstiziale (IE), e IE per un normale modello di unità logiche o viceversa può essere visto. Questa qualità di Lu permette per la stima dell'effetto di terapia sostitutiva di tensioattivo (Figura 2).

Tachipnea transitoria del neonato (TTN)

TTN è noto anche come "polmone umido" del neonato. È una delle più comuni malattie respiratorie nei neonati. TTN è self-limited con maggior parte dei pazienti che recuperano entro 24-72 ore senza alcun intervento speciale. Raramente, può portare a grave insufficienza respiratoria, ipossiemia, pneumotorace o persino morte^35,36. TTN è spesso sottodiagnosticata, soprattutto tra i bambini prematuri. È stato segnalato che il 62%-77% dei bambini che sono stati diagnosticati clinicamente con RDS aveva in realtà TTN secondo i tradizionali criteri diagnostici^36,37. Unità logiche in grado di eliminare tali diagnosi errate poiché TTN possono essere facilmente differenziati da RDS e altre malattie polmonari da Lu.

La caratteristica principale di TTN è l'edema polmonare senza consolidamenti polmonari, ed è diagnosticata sulla base i seguenti risultati^{21,30,31,38,39}. (i) lieve TTN si manifesta principalmente come AIS e un punto di polmone doppio. TTN severa nel periodo acuto si manifesta principalmente come una B-linea compatta, bianco del polmone o grave AIS, mentre un punto doppio polmone può essere visualizzato con ripresa di malattia. (ii) TTN lieve o grave è caratterizzata da anomalie della linea pleurica, scomparsa-line e diversi gradi di effusione pleurica in uno o lato bilaterale del petto. (iii) non di consolidamento è osservato nei campi del polmone (Figura 3).

P neumonia del neonato

Polmonite si riferisce all'infiammazione del parenchima polmonare, tra cui il terminale della via aerea, spazio alveolare e aree interstiziali polmonari. È causata da microrganismi infettivi o fattori fisici o chimici. Patologico, l'edema, iperemia e alveolari essudati infiammatori sono presenti. Quando si verifica la necrosi delle cellule dell'epitelio bronchiolare, detriti cellulari e muco nel lume possono causare atelettasia e intrappolamento dell'aria regionale. La polmonite è responsabile per più di 1/3 di tutte le ospedalizzazioni neonate e conti di polmonite infettiva per più di 1/4 di tutte le morti neonatali, soprattutto nel mondo in via di sviluppo^40,41. Una meta-analisi ha mostrato una sensibilità superiore al 96% e specificità superiore al 93% quando Lu è usata per diagnosticare la polmonite sia negli adulti e nei bambini^42,43.

Caratteristiche di formazione immagine di unità logiche di polmonite includono il seguente^{43,44,45,46,47,48}. (i) consolidamenti di polmonare accompagnati da aria-bronchograms o fluido-bronchograms; Consolidamenti polmonari sono la caratteristica principale di formazione immagine di ultrasuono di polmonite, che sono caratterizzati dai seguenti: (a) la dimensione del consolidamento in polmonite severa è solitamente grande con contorni irregolari o frastagliati. Il segno di shred è visibile ai bordi delle zone consolidate e dinamica-bronchograms sono spesso visibili nei pazienti gravi. (b) consolidamenti possono trovarsi uno o più posizioni nei giacimenti del polmone, e aree consolidate possono variare in dimensione e forma nei campi differenti del polmone. (ii) la linea pleurica è anormale e A-linee scompaiono. (iii) B-linee o AIS sono visibili nelle aree nonconsolidated. (iv) diversi gradi di effusione pleurica unilaterale o bilaterale sono visibili in alcuni infanti. (v) le manifestazioni principali della polmonite lieve o precoce possono essere presentate come piccolo subpleural focale consolidamenti e AIS (Figura 4).

Aspirazione di meconio (MAS) del neonato

MAS è dovuto ipossia fetale che conduce alla defecazione e l'inalazione di liquido amniotico tinto di meconio dall'infante prima o durante il processo di consegna. Meconio particelle causano ostruzione meccanica del bronchioli e gli alveoli insieme infiammazione chimica e la carenza di surfattante secondaria. Questi cambiamenti ulteriormente portare ad intrappolamento dell'aria, atelectasia ed edema polmonare alveolare o interstiziale. Neonati con grave MAS presentano spesso con i segni di afflizione respiratoria severa compreso cianosi, tachipnea, nasale svasatura e retrazioni e grugniti nelle ore della nascita. MAS è una malattia polmonari gravi che rappresenta circa il 10% di tutti i casi di insufficienza respiratoria neonatale. Fra questi pazienti 10% al 20% sperimenteranno pneumotorace e la mortalità segnalata può essere alta come 39% nello sviluppo e recentemente industrializzati paesi^49,50.

Le basi per la diagnosi di unità logiche di MAS sono come segue^51,52,53: consolidamenti di (i) polmonare accompagnati da aria-bronchograms sono l'ecografia più importante caratteristica del MAS. Nell'area di consolidamento è relativo al grado della malattia. I bordi dell'area di consolidamento sono irregolari o frastagliati e il segno di shred è visibile. I gradi di consolidamento possono differire tra le due parti del polmone. Allo stesso modo, diverse misure di consolidamento possono essere presenti sullo stesso lato del polmone. (ii) la linea pleurica è anormale, e scomparirà la linea a. (iii) la B-linee o AIS sono visibili nella zona di nonconsolidated. (iv) alcuni pazienti possono avere diversi gradi di effusione pleurica unilaterale o bilaterale. È difficile da differenziare MAS e polmonite basata esclusivamente sulle manifestazioni di ultrasuono. Pertanto, per ottenere una diagnosi definitiva è spesso necessario combinare i risultati di ultrasuono con storia perinatale, esame fisico e i risultati del laboratorio (Figura 5).

Emorragia polmonare del neonato (PHN)

PHN non è una malattia del polmone indipendente. In generale, è una complicazione ritardata di altre malattie, il suo esordio è improvviso e l'infante si deteriora rapidamente causando PHN di avere un alto tasso di mortalità. Patologico, PHN può presentare come un'emorragia focale, regionale o diffusa, solitamente con alveolare danni strutturali. La zona interstiziale del polmone può anche essere influenzata. PHN spesso si verifica entro i primi giorni dopo la nascita con quasi il 90% di PHN che si verificano entro la prima settimana di vita^54,55.

Le principali caratteristiche di unità logiche in PHN sono le seguenti^56,57: (i) il brandello segno è il più comune e il più importante segno di unità logiche di PHN. (ii) il grado di consolidamento polmonare accompagnata da aria-bronchograms sono strettamente correlati alla gravità delle malattie primarie. (iii) più dell'80% dei pazienti hanno diversi gradi di effusione pleurica unilaterale o bilaterale. Thoracentesis conferma solitamente che l'effusione è il sanguinamento. Nei casi più gravi, fibrosi, cordlike, oggetti galleggianti, formati da degenerazione della fibrina sono visibili all'interno dell'effusione. Questi oggetti possono essere visto galleggiare nell'effusione insieme movimento respiratorio dall'ultrasuono in tempo reale. (iv) vari segni comprendono le anomalie linea pleurica, scomparsa-line e AIS (Figura 6).

Atelectasia polmonare del neonato

Insufficiente aerazione derivante dal collasso del tessuto polmonare precedentemente espanso è definito come atelectasia^49,50. Atelectasia può essere diviso in atelectasia ostruttiva e alla compressione basata sulla patofisiologia. Può anche essere diviso in completa atelettasia e incompleta atelectasia secondo il grado di atelectasia. È non solo una malattia indipendente ma piuttosto una complicazione comune delle malattie multiple. Atelectasia è una causa comune di insufficienza respiratoria neonatale e spesso contribuisce alla malattia prolungata o difficoltà svezzamento dal supporto del ventilatore. Corretta diagnosi e trattamento appropriato portare a migliori risultati^58,59. Lu ha un grande valore diagnostico nei casi di atelectasia polmonare.

I risultati caratteristici di Lu includono^60,61,62: (i) consolidamento polmonare accompagnata da aria bronchograms, o bronchograms anche dinamico o aria parallelo bronchograms sono visibili nei casi più gravi. (ii) i bordi dell'area di consolidamento sono relativamente chiare e regolari in grave atelectasia polmonare di grande superficie. Se l'atelectasia è limitata ad una piccola regione, i bordi dell'area di consolidamento potrebbero non essere evidenti. (iii) la linea pleurica nell'area di consolidamento è anormale e A-linee scompaiono. (iv) nelle prime fasi di atelectasia grave o grandi superfici, l'impulso del polmone potrebbe essere visibile mentre polmone scorrevole spesso scompare sotto ultrasuono in tempo reale. (v) il flusso sanguigno polmonare può essere visibile nelle aree consolidate di colore o potenza ultrasuono di Doppler. Se atelectasia persiste (le fasi finali di atelectasia), sia il bronchograms dinamica ed il flusso sanguigno scomparirà (Figura 7, figura 8, Video 4, supplementare Video 1, Video 2 supplementare).

Pneumotorace neonatale

Anormale accumulo di aria nello spazio pleurico è definito come un pneumotorace. È una malattia neonatale relativamente comune ma critica connessa con un'elevata morbilità e mortalità soprattutto in infanti prematuri^63,64. Diagnosi di ultrasuono di un pneumotorace è molto sensibile e specifico. Sia la meta-analisi e studi prospettici controllati hanno dimostrato che Lu è più preciso di CXR per la rilevazione di pneumotorace^66,67.

Pneumotorace è diagnosticata in base le seguenti unità logiche segni^{20,65,66,67,68}: (i) scomparsa del polmone scorrevole è il segno più importante nella diagnosi di ultrasuono pneumotorace. Se il polmone scorrevole è presente, pneumotorace essenzialmente può essere escluso. (ii) non si notano B-linea o cometa coda, se presente pneumotorace può anche essere escluso. (iii) la chiara presenza del punto del polmone è un segno specifico per la diagnosi di ultrasuono del pneumotorace delicato--moderato. Tuttavia, non c'è nessun punto di polmone in grave pneumotorace. La specificità del punto del polmone nella diagnostica del pneumotorace è 100% mentre la sensibilità di circa il 70% o superiore²¹. (iv) la linea pleurica e linee sono presenti. Pneumotorace può essere escluso se queste righe scompaiono. (v) in modalità M spiaggia di sabbia di imaging segni sono sostituiti dai segni stratosfera (Figura 9, figura 10, Video, 5, Video 6).

Per i principianti, la procedura seguente può essere preso se ci sono dubbi clinici. (i) in primo luogo, osservare la linea pleurica e la a-line: se sono assenti, il pneumotorace può essere escluso. (ii) se la linea pleurica e linee sono presenti (che sono il polmone normale aspetto sotto ultrasuono del B-modo), osservare polmone scorrevole sotto ultrasuono in tempo reale. Se è presente, il pneumotorace può essere escluso. (iii) se del polmone scorrevole scompare, osservare il segno di coda B-linea o cometa. Se uno è presente, il pneumotorace può essere escluso. (iv) se il polmone scorrevole scomparirà e non c'è nessun B-line, osservare il polmone punto. Se è presente, delicato--moderato pneumotorace essenzialmente ha confermato. Se è assente, pneumotorace grave potrebbe essersi verificato. (v) su formazione immagine M-mode, se il segno di spiaggia è sostituito da un segno di stratosfera, l'esistenza di pneumotorace è ulteriormente confermata. La procedura diagnostica di pneumotorace è mostrato nella Figura 11.

Edema polmonare nell'insufficienza cardiaca

Cause di edema polmonare nei neonati sono simili a quelli nella popolazione adulta. Oltre i neonati con malattie di cuore congenite o insufficienza cardiaca, molti infanti prematuri con displasia broncopolmonare (BPD) possono mostrare segni che sono coerenti con l'edema polmonare^69,70. Occasionalmente, Lu mostrano un aumento bilaterale B-linee o liquido interstiziale anche prima CXR. Questo modello può migliorare cardiaco trattamento o intervento chirurgico.

Esaminando la posizione e il corretto posizionamento di ETT

Nella popolazione pediatriche e neonatale, gli studi hanno indicato che POC-US è un strumento fattibile che è stato utilizzato clinicamente per verificare che sia corretto del tubo endotracheale (ETT) e una punta ETT accettabile posizione^{71,72, 73,74,75}. Posizionamento corretto di ETT include sia l'intubazione tracheale e una posizione di punta ETT accettabile. Visualizzazione della punta ETT ad una distanza che varia da 0,5 a 1,0 cm dal bordo superiore dell'arco aortico suggerisce che i ETT non è troppo profonda. Questo metodo è stato validato in diversi studi⁷³. Un recente studio ha confermato questi risultati e trovato che l'ultrasuono ha fornito immagini più rapidamente di CXR (media 19,3 vs 47 minuti, rispettivamente)⁷². La concordanza di POC-US con CXR riconoscere suggerimenti ETT superficiale e profonde era 95%. La sensibilità di LU per rilevare profondamente posizionati ETT suggerimenti sui raggi x era 86% (specificità del 96%)⁷³. Altri studi hanno valutato la distanza dalla punta ETT all'aspetto superiore dell'arteria polmonare principale che anatomicamente corrisponde al livello della carena e abbiamo trovato una buona correlazione tra questa tecnica e la radiografia^{75, 76}.

Figura 1: Caratteristiche normali di Lu neonatale.
Il B-modalità imaging, la linea pleurica e visualizza una linea liscia, linee regolari e hyperechoic disposti in parallelo ed equidistanti tra loro, che è segno di bambù. L'eco-line diminuisce gradualmente fino a scomparire. In M-mode, è presente un segno di seashore. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Lu immagine caratteristiche dei pazienti RDS.
CXR (A) di un paziente con il grado II-III RDS (a-1). Lu Mostra consolidamento del polmone con aria bronchograms in giacimenti bilaterali del polmone, la scomparsa della linea pleurica e A-linee (a-2: polmone di sinistra, A-3: polmone di destra).
CXR (B) di un paziente con grado III RDS (B-1). Lu Mostra una vasta area di consolidamento e una piccola effusione in polmone sinistro (B-2), significativo consolidamento nel campo superiore e una grande quantità di versamento pleurico nel campo inferiore del polmone destro (B-3). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Lu immagine caratteristiche dei pazienti TTN.
(A) del polmone doppio punto. Chiaro, forte punto di cut-off tra i giacimenti del polmone superiore e inferiore. Si forma quando ci sono differenze nei gradi di alterazioni patologiche. Questo segno è spesso osservato in TTN mite.
Unità logiche (B) Mostra una scomparsa della linea pleurica e linee, nonché a AIS nei giacimenti del polmone.
(C) un'area di liquido nel polmone di destra che indica un'effusione pleurica.
(D) la B-linea densa provoca le ombre acustiche delle nervature per scomparire dall'intera zona digitalizzata. Questo tipo di B-line viene chiamato una B-linea compatta. Polmone bianco è definito come l'esistenza di B-linee compatte all'interno di ogni campo del polmone. Sia B-linee compatte e polmone bianco sono segni comuni di ultrasuono di TTN severa. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4: Lu immagine caratteristiche dei pazienti di polmonite.
Scansione verticale (A): l'immagine viene illustrato grandi aree di consolidamento del polmone con aria bronchograms nel campo del polmone. L'area di consolidamento ha confini irregolari.
(B) analisi parallela: l'immagine mostra ampie aree di consolidamento del polmone con bronchograms atmosferico significativo nel campo del polmone.
(C) estesa Mostra: un paziente di polmonite severa. Visualizzazione estesa mostra un intero aspetto dei consolidamenti che coinvolge il polmone di sinistra. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 5: Lu immagine caratteristiche dei pazienti di MAS.
(A), Lu spettacoli grandi aree di consolidamento polmonare con bordi irregolari, soprattutto nel polmone di destra. Ciò che trova è coerenza con la CXR.
Unità logiche (B) Mostra un consolidamento di grande polmone con i bronchograms dell'aria, bordi irregolari, linea pleurica anormale e l'assenza di linee. La CXR dimostra opacità irregolare che altamente suggeriamo di MAS. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 6: Caratteristiche di immagine di unità logiche di PHN.
(A) i risultati di ultrasuono in un paziente severo di PHN. CXR Mostra campi hazy bilaterali del polmone con volumi bassi polmonari e pleuriche. Centrale e di destra: Lu dimostra una grande area di consolidamento polmonare con un'aria broncogramma, tagliuzzare segno al bordo di consolidamento e le effusioni pleuriche in entrambi i lati dei polmoni. L'effusione pleurica ha confermato di essere emorragiche dal thoracentesis. Linea pleurica e -line sono assenti. Deposizioni di proteina fibrosa sono osservate come oggetti mobili cordlike sull'ultrasuono in tempo reale.
(B) versamento pleurico come l'ecografia principale nei pazienti PHN. Lu Mostra significativo versamento pleurico su entrambi i lati del torace (più grave sulla destra). Ciò che trova è coerenza con la CXR. Il fluido è stato confermato per essere sanguinosa di toracentesi. Gli altri risultati sono AIS e segni di lieve brandello. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 7: Caratteristiche di immagine di unità logiche di atelectasia polmonare del neonato.
Lu Mostra un'area di consolidamento di grandi dimensioni con bordi regolari nel polmone di destra (A, B, C). L'ecogenicità del tessuto polmonare consolidato è simile a quella del tessuto del fegato adiacente (B, C). Bronchograms aria significativi sono stati osservati (C). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 8: Flusso di sangue all'interno di atelectasia
Lu B-mode (A) Mostra un consolidamento di ampia area con un significativo aria-bronchograms (freccia) margini così come regolari, presentati come atelectasia.
(B) Color Doppler ecografia mostra rifornimento di anima arteriosa significativa all'interno consolidato zona del polmone (Video 4). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 9: Punto di polmone in pneumotorace lieve-moderata
(A), TTN paziente con pneumotorace. Il LU B-modalità Mostra un'anormale linea pleurica, AIS e scomparendo A-linee nel polmone di sinistra. Polmone di destra mostra il punto del polmone. Scivolamento del polmone si verifica nell'area B-line ma è assente nella zona una linea sull'ultrasuono in tempo reale (Video 5).
(B), RDS paziente con pneumotorace. B-modalità LU Mostra un consolidamento di grande polmone con aria bronchograms nel polmone di sinistra e un piccolo consolidamento nel polmone di destra. La linea pleurica e linee sono presenti sul lato destro del polmone destro.
(C) polmone punto sotto ultrasuono M-mode. Polmone di sinistra mostra il segno di spiaggia. Polmone di destra mostra il punto di polmone (il punto tra spiaggia e segno di stratosfera), confermando il pneumotorace lieve. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 10: Unità logiche nel pneumotorace massiccia
(A) CXR spettacoli pneumotorace severo nel polmone di sinistra. Linea pleurica e linee sono presenti il polmone di sinistra ma non viene trovato nessun punto del polmone. Lu Mostra AIS nel polmone di destra. Polmone di scorrimento scomparirà nel campo polmone intero sinistro durante la sua presenza per l'ecografia in tempo reale (Video 6).
(B) sotto ultrasuono M-modo il polmone di destra mostra un segno di spiaggia mentre il polmone di sinistra presenta un segno di stratosfera (noto anche come un segno di codice a barre). Questo conferma un pneumotorace severo nel hemithorax di sinistra. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 11: diagramma di flusso per la procedura diagnostica pneumotorace Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Video 1: Polmone scorrevole
La linea pleurica si muove in sincronia con respirazioni. Per favore clicca qui per vedere questo video. (Tasto destro per scaricare.)

Video 2: Aria dinamica bronchograms
Quando il consolidamento polmonare severa è presente aria-bronchograms spostare con le respirazioni. Questo tipo di aria-broncogramma è anche conosciuto come aria-broncogramma dinamico. Per favore clicca qui per vedere questo video. (Tasto destro per scaricare.)

Video 3: Impulso del polmone
Se l'area di consolidamento polmonare è abbastanza grande, il polmone consolidato pulsa in sincronia con i battiti cardiaci, questo tipo di pulsazione viene chiamato l'impulso del polmone. Per favore clicca qui per vedere questo video. (Tasto destro per scaricare.)

Video 4: Rifornimento di anima nella zona di atelectasia
La fornitura di sangue ricco può essere trovata sotto l'ultrasuono di Doppler di colore. Per favore clicca qui per vedere questo video. (Tasto destro per scaricare.)

Video 5: Punto polmone in un paziente di pneumotorace lieve-moderata
Scivolamento del polmone si verifica nell'area B-line ma è assente nella zona una linea sull'ultrasuono in tempo reale. Per favore clicca qui per vedere questo video. (Tasto destro per scaricare.)

Video 6: Scomparsa scorrevoli in un paziente di pneumotorace severa del polmone
Scivolamento del polmone è sparito nel campo intero polmone di destra. Si presenta nel polmone di sinistra. Per favore clicca qui per vedere questo video. (Tasto destro per scaricare.)

Supplementare figura 1: Linea pleurica
Sotto ecografia B-mode, la linea pleurica appare come un linee hyperechoic liscia, regolare. Per favore clicca qui per scaricare questo file.

Supplemental figura 2: A-linee
A-linee sono situati sotto la linea pleurica. Presentano come una serie di linee parallele hyperechoic lineare. Per favore clicca qui per scaricare questo file.

Supplemental figura 3: B-line, confluenti B-line e AIS
(A) B-linee. B-linee derivano da e sono più o meno verticale alla linea pleurica.
(B) confluenti B-lines. B-linee confluenti si verificano quando l'intero spazio intercostale è pieno di intense B-linee, ma l'ombra acustica delle nervature è ancora chiaramente visibile.
(C) sindrome alveolare-interstiziale. AIS è definita dalla presenza di due o più spazi intercostali sequenziale con B-linee confluenti in qualsiasi area di scansione. Per favore clicca qui per scaricare questo file.

Supplemental figura 4: Compact B-linee.
B-linee compatte si riferiscono alla concentrazione di B-linee che causa ombra acustica delle nervature per scomparire all'interno dell'area di scansione. Bianco polmonare si verifica quando ogni zona scansione su entrambi i lati del polmone presenta come B-linee compatte. Per favore clicca qui per scaricare questo file.

Supplementare nella figura 5: segno di consolidamento e brandello del polmone .
(A) consolidamento del polmone. Su tessuti polmonari Lu dà apparenza di tessuto-come densità, chiamata anche 'hepatization' del polmone.
(B) distruggere il segno. Quando il confine tra tessuto polmonare consolidato e tessuto polmonare aerato è chiaro segno di ultrasuono formato tra le due zone viene chiamato un segno brandello. Per favore clicca qui per scaricare questo file.

Supplementare figura 6: Punto del polmone
Il punto di transizione dall'area B-linea alla pleura parietale e -line area esistente è il punto del polmone. Per favore clicca qui per scaricare questo file.

Supplemental figura 7: Doppio punto di polmone.
Differenze nel grado o mutazioni patologiche tra i giacimenti del polmone superiore e inferiore indicano un punto del polmone doppio. Per favore clicca qui per scaricare questo file.

Supplemental figura 8 Sandy beach e segno di stratosfera
Sotto ultrasuono M-mode, i regali A parte la spiaggia segno (generalmente esclusi pneumotorace) mentre la parte B Mostra il segno di stratosfera (generalmente osservato in pneumotorace). Per favore clicca qui per scaricare questo file.

Video supplementare 1: Impulso di polmone in un paziente con grave atelectasia
Atelectasia severa nel polmone di sinistra. Movimento del polmone atelettasico può essere osservato con il battito del cuore di ultrasuono in tempo reale; Questo movimento è chiamato l'impulso del polmone. Per favore clicca qui per scaricare questo file.

Video supplementare 2: Aria dinamica bronchograms in un paziente con grave atelectasia
Aria bronchograms sono osservate con movimento respiratorio dall'ultrasuono in tempo reale. Questo tipo di movimento è conosciuto come un broncogramma dinamica dell'aria ed è un segno comune di ultrasuono in pazienti gravi atelectasia. Per favore clicca qui per scaricare questo file.

Discussione

POC-LUS è un metodo diagnostico fattibile e conveniente che possa essere eseguito in terapia intensiva neonatale al capezzale. È molto sensibile e affidabile nella diagnosi di tutti i tipi di polmonare neonatale malattie⁷⁷. Inoltre, presenta molti vantaggi sopra la CXR e CT scan come precisione, affidabilità, basso costo, semplicità e nessun rischio di effetti negativi a causa di radiazioni. Pertanto, incoraggiamo l'uso di unità logiche in terapia intensiva neonatale. Quando si impara questa modalità di formazione immagine, i seguenti problemi devono essere attentamente considerati: (1) esaminatori richiedono almeno 6-8 settimane di allenamento. Devono valutare i 20-30 pazienti con ogni tipo di malattia polmonare per padroneggiare la tecnica. La sequenza di diagnostica per il pneumotorace è più impegnativo in neonati rispetto ai bambini di età superiore o gli adulti. Suggeriamo che in questo caso gli allievi ricevono tempo di addestramento supplementare. (2) gli esaminatori operano in stretta conformità con le procedure operative dello strumento ad ultrasuoni. (3) gli esaminatori dovrebbero ridurre la stimolazione negative di neonato per quanto possibile. L'esame ecografico deve essere eseguito al momento opportuno, soprattutto nei neonati ad alto rischio. (4) l'esame deve essere idealmente eseguita con un neonato tranquillo e calmo. No sedativi sono necessari per eseguire l'esame. (5) si deve prestare attenzione per mantenere caldo il neonato. Gel per ultrasuoni deve essere preriscaldato. (6) devono essere rispettate le procedure di sterilizzazione e l'isolamento. Gli operatori devono lavarsi le mani, pulire accuratamente e sterilizzare la sonda e utilizzare un coprisonda plastica protettiva per evitare la contaminazione incrociata.

Scansione perpendicolare è il più importante e più comunemente usato metodo di scansione. Poiché il tessuto polmonare sub-pleurica si trova all'estremità distale del rifornimento bronchiale e sangue, è più probabilità di essere colpiti da diverse malattie polmonari. Di conseguenza, scansione perpendicolare possibile delineare quasi l'anatomia di intero polmone in neonati. Certamente, la scansione parallela è anche molto utile per rilevare le lesioni del polmone lieve (cioè, alterazioni patologiche che coinvolgono solo 1-2 spazi intercostali e limitata alle zone subpleural) o nell'individuare il punto di"polmone" quando un pneumotorace lieve-moderata è sospetta¹⁰. Quando le lesioni coinvolgono principalmente la parte inferiore dei polmoni bilaterali, scansione può anche essere eseguita sotto il diaframma tramite il fegato come una finestra acustica. Questo tipo di scansione può essere utilizzato anche per esaminare l'integrità del diaframma e la presenza delle effusioni pleuriche.

Nella pratica clinica, tuttavia, l'esame unità logiche non dovrebbe essere limitato a una sequenza di scansione fissa. La scansione può essere eseguita dal posto più conveniente in base alla posizione del neonato durante l'esame. A partire di Lu scansione dal retro è accettabile e facile da eseguire. Inoltre evita interferenze da cuore e i grandi vasi. Ulteriori analisi in altre aree dei polmoni deve essere eseguita in qualsiasi infante con forte sospetto di una lesione polmonare in una situazione dove la scansione della parte posteriore non rivela anomalie.

In alcuni casi, utilizziamo la funzione di visualizzazione estesa (XTD-View). La funzione XTD-visualizzazione può costruire un'immagine estesa da cornici immagine individuale come l'operatore fa scorrere il trasduttore lungo l'asse stretto della sonda. XTD-View permette ai medici di valutare le interessanti aree e vicine strutture completamente (Figura 4). Per effettuare questa operazione, dovremmo orientiamo il parallelo di trasduttore per la direzione di movimento del trasduttore prima di attivare il pulsante XTD-View. È necessario far scorrere il trasduttore verso la tacca e mantenere il trasduttore perpendicolare alle costole durante la scansione intero.

Lu ha alcune limitazioni. (1) è altamente dipendente dall'operatore. Pertanto, è necessario acquisire esperienza sufficiente per comprendere appieno i principi fondamentali di unità logiche prima di eseguire gli esami. (2) Enfisema Subcutaneo colpisce la qualità dell'immagine così come la precisione dei risultati, così può interferire con la scansione. (3) il ruolo di unità logiche in enfisema, pneumomediastinum e la diagnosi di displasia broncopolmonare rimane incerto. (4) alcuni casi lievi possono essere perso se la scansione non viene eseguita con attenzione. (5) è stato riferito che Lu ha un valore limitato come strumento diagnostico per malattie polmonari cistiche rare, quali lymphangioleiomyomatosis, histiocytosis delle cellule di Langerhans polmonari e la sindrome di Birt-Hogg-Dubé⁷⁸.

Corrente letterature offrono ben progettato, sistematico e nella ricerca di profondità nella zona di lu. Risultati della ricerca sono stati convalidati e confermati nella pratica clinica. Le linee guida e il protocollo sono state sviluppate dopo una revisione completa di prova-ha basato i dati attualmente disponibili da una giuria di esperti internazionali in questo campo.

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Ultrasound machine	GE Healthcare	H44792LW	Ultrasound machine,Voluson S10 BT16,Probe ML6-15 & 9L
Ultrasound machine	GE Healthcare	H48701UZ	Ultrasound machine,Voluson E10 BT18 OLED,Probe ML6-15 & 9L
Ultrasound machine	Philips Healthcare	US818C0258	Ultrasound machine,EpiQ5,Probe L18-5
Ultrasound machine	Philips Healthcare	US715F1270	Ultrasound machine,Affiniti70,Probe eL4-18
Ultrasound gel	Tianjin Xiyuansi Company	TM20160195	Aquasonic 100 ultrasound transmission gel
Disinfection wipe	Nantong Sirui Company Ltd.	YZB0016-2013	Benzalkonium Bromide Patches