腹腔镜下结肠下入路保留十二指肠的胰头切除术:良性病变的手术方法

摘要

本文介绍了腹腔镜下结肠下入路保留十二指肠保留胰头切除术的完整技术过程。这是一种针对良性肿瘤的手术方法，无需术中荧光图像引导。

摘要

尽管微创胰腺切除术在技术上要求很高，但它仍然越来越受欢迎。然而，与腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）相比，腹腔镜十二指肠保留胰头切除术（LDPPHR）尚未获得广泛接受。这可能归因于保持十二指肠和胆管的血液供应所涉及的技术挑战。

本研究描述并演示了 LDPPHR 的所有步骤。一名 48 岁的女性被诊断为 3.0 cm x 2.5 cm 的胰头囊性肿块，意外发现。该手术是使用 3D 腹腔镜通过下结肠入路进行的。手术持续约 310 分钟，失血 100 mL。术后，患者未出现并发症，5天后出院。病理学显示导管内状粘液性肿瘤。

当由经验丰富的外科医生对肠系膜脂肪层较薄的特定患者进行下结肠下入路的 LDPPHR 时，是可行且安全的。所描述的通过下结肠下入路进行 LDPPHR 的技术应得到很好的标准化，并在拥有开放性和腹腔镜胰腺学经验丰富的外科医生的大容量中心进行。

引言

1972 年，Berger 教授首次提出保留十二指肠的胰头切除术 （DPPHR） 和 Roux-en-Y 胰肠重建术作为慢性胰腺炎¹ 的治疗方法。DPPHR因其术后并发症发生率和死亡率低，以及维持胰腺内分泌和外分泌功能的能力以及^腹痛缓解率高，已成为胰头良性病变的主要手术治疗^2,3,4。DPPHR 仅切除病变的胰头，同时保留 Whipple 手术中需要切除的十二指肠、胃、空肠、胆总管和胆囊，从而实现最小的损伤和高术后生活质量 ^3,5。

腹腔镜保留十二指肠头切除术 （LDPPHR） 在过去十年中取得了重大进展，并逐渐取代保留十二指肠的胰头切除术 （DPPHR）^6,7。这种外科手术的关键是确保十二指肠和胆管的血液供应，以避免十二指肠和胆管损伤，以及由缺血引起的十二指肠坏死和狭窄或胆管闭锁^7,8。一些有经验的医疗中心报告了 LDPPHR ^9,10,11。由于保持十二指肠和胆道系统的完整性以及保持复杂的血液供应是必要的，因此外科手术具有挑战性。在实施LDPPHR时，必须非常熟悉胰头和十二指肠之间的特殊解剖关系，这是一项高难度的手术，需要更强的手术技能和心理素质。

先前的研究证明，保持胰十二指肠前动脉和胰十二指肠后动脉拱的完整性，以及仅保留动脉的后侧支，不会引起十二指肠缺血性坏死^11,12。一些外科医生保留一层薄薄的胰腺组织粘附在胆总管上，以避免胆管和十二指肠缺血，但会增加胰瘘的发病率¹³。在这项研究中，由于患者的肠系膜脂肪层较薄，因此选择了下结肠下入路治疗 LDPPHR。通过利用 3D 腹腔镜的放大，我们成功地从胆总管 （CBD） 的外侧壁和十二指肠环的内侧切除了胰腺，而无需术中荧光图像引导。这种方法确保了血管弓的完整性并减少了术中失血，从而最大限度地降低了胰瘘的风险。

研究方案

本协议遵循中山大学第六附属医院人类研究伦理委员会的指导方针。获得患者进行本研究的书面知情同意书。

注意:一名 48 岁的女性患者偶然发现胰腺头部有 3.0 cm x 2.5 cm 的无症状肿块。病人的临床病史显示健康状况良好。超声内镜（EUS）显示胰头有囊性病变。

1. 术前检查

1. 根据计算机断层扫描 （CT） 扫描确定手术方法，以确定肿瘤的程度和任何异常脉管系统，见 图 1。
2. 仔细检查禁忌症。
   注意:LDPPHR 有相对的禁忌症，包括需要血管重建的门静脉或肠系膜上静脉肿瘤，以及以前可能出现并发症的腹部大手术。它取决于术前影像学诊断和血管浸润的术中诊断。术前增强 CT 和 MR 成像很有价值。

2. 麻醉

1. 手术前 30 分钟使用抗生素（2 g 头孢曲松钠）以防止感染。在超声引导下穿刺并导管桡动脉（导管尺寸，20 G）和中心静脉（导管尺寸，8 Fr）。
   注意:麻醉量因患者而异，主要取决于个体特征，例如年龄和其他医疗因素。

3. 手术技术

1. 操作设置
   1. 将患者置于反向特伦德伦堡姿势，头部抬高 30°，双腿分开，见 图 2。
   2. 如图 2 所示设置站立位置。使用 5 端口技术执行该过程。
      注意:第一位外科医生在右侧，第二位外科医生在左侧，第一助手分别站在患者的双腿之间。
   3. 在形成气腹后，将脐下 10 毫米套管针和四个套管针沿半圆形平面放置。将两个 10 毫米套管针放在脐带的左右两侧，将两个 10 毫米套管针放在前腋线左右肋下四个手指处，见 图 2。
2. 勘探阶段
   1. 使用诊断性腹腔镜检查作为常规步骤排除腹膜转移和肝脏转移。依次探查前腹壁、腹腔表面、盆腔、腹腔表面、肠系膜、小肠、胃及邻近结构、网膜滑囊。
      1. 确保探查遵循特定的顺序，通常从上到下，首先检查实体器官，然后检查空心器官，从腹腔开始，然后是盆腔。
      2. 对肝脏、脾脏、胃、肠系膜、腹膜、子宫、附件等所有腹部器官进行全面检查。同时，对可疑的病理区域进行重点检查。
      3. 利用非创伤性抓手逐渐检查肠道，每次检查从十二指肠悬韧带到回盲部区域，每检查约 5 厘米，并以相反方向重复该过程。确保检查包括肠道和肠系膜。
   2. 将一根直针经皮放置在三头肌韧带周围的上腹部区域，将韧带缩回腹侧腹壁。
3. 解剖阶段
   1. 将横结肠肠脂肪悬浮在肝镰样韧带上，以暴露结肠下隔室（见 图3A）。
   2. 使用超声手术刀在十二指肠的横结肠系膜前切开一个切口，露出胰头（见 图3B）。
   3. 暴露横结肠和胰头之间的结肠下隔室，将肠系膜上静脉（SMV）完全从胰腺的钩突中释放出来，并使用夹子横断其支流（见 图3C）。
   4. 使用超声手术刀解剖胰腺钩突的下缘，并拉起胰腺钩突的边缘，使胰十二指肠下血管分支进入胰腺的钩突，并使用夹子将它们横断（见 图3D）。
   5. 恢复结肠横贯位置并切开胃结肠韧带，露出胃后面的胰腺。将患者的头部低下并右侧朝上。使用红色导尿管和夹子将胃体悬挂在肝镰状韧带上，将其从胰腺中释放出来（见 图3E）。
   6. 暴露肝总动脉（CHA）和胃十二指肠动脉（GDA）（见 图3F）。从十二指肠环内侧和胰十二指肠前上动脉 （ASPDA） 切除胰腺，并使用夹子将 ASPDA 的分支结扎并分离到胰腺的钩突中。
   7. 切除胰头下缘的腹膜，结扎，并分离右侧胃上皮静脉。将胰腺的钩突翻转到头部一侧，使SMV暴露出来，用Harmonic剪刀在SMV前面横断胰颈。
      注意:囊性肿瘤是在胰腺的钩突后面发现的（见 图3G）。
   8. 将胰头从 SMV 的右侧和背面边缘分离。然后，拆下上部，露出远端CBD。
   9. 沿胆总管 （CBD） 的左侧和背缘进行解剖，以暴露和保护胰腺后上十二指肠动脉 （PSPDA）（见 图 3H）。这条动脉起源于 GDA，并将其分支延伸到远端 CBD 和 Vater 壶腹。严重:胰腺前上十二指肠动脉 （ASPDA），以促进更深的夹层。
   10. 最后使用超声手术刀解剖，结扎并切断到壶腹的主胰管（见 图3I）。
4. 重建阶段
   1. 在距 Treinz 韧带远端 20 cm 处横断空肠，进行胰空肠吻合术和空肠吻合术。
   2. 确定主胰管后插入脑室外引流导管。进行端对侧胰空肠吻合术（导管到粘膜）（见 图 3J）和侧对侧空肠吻合术。
   3. 将标本放入袋子中，然后通过下腹部 5 厘米的切口将其取出。在胰空肠吻合术和中央商务区附近放置两根引流导管，并通过两个套管针端口部位将其取出。
      注意:胰腺残端的质地非常坚韧，因此我们进行了端到端的胰空肠吻合术，以降低胰瘘的风险。带侧孔的引流导管直径为 1.5 cm。

结果

患者的总胰头（包括囊性肿瘤）在 3 小时内切除，失血量为 100 mL。胰空肠 （PJ） 吻合术和空肠吻合术在胰头从体内取出后 60 分钟内完成。手术后的整个恢复期都很顺利，没有出现术后胰瘘的迹象。术后第 3 天两个引流管中的淀粉酶水平分别为 1373 U/L 和 804 U/L，但到第 5 天移除引流管时降至正常水平。患者^术后第 6天出院。

术后病理学显示 2.5 x 1.5 cm 导管内状粘液性?...

讨论

LDPPHR 仅切除病变的胰头，同时保留 Whipple 手术中需要切除的十二指肠、胃、空肠、胆总管和胆囊。与胰十二指肠切除术 （PD） 和保留幽门的胰十二指肠切除术 （PPPD） 相比，LDPPHR 在中长期结果方面有所改善，包括住院时间、生活质量、术后恢复和外分泌功能的维持 ^5,14。DPPHR仅切除病变的胰头，从而减少了胰腺切除的程度，并保护了生理和解剖学的完?...

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
3D Laparoscope	STORZ	TC200,TC302
Cisatracurium Besylate Injection	Hengrui Pharma	H20183042
Drainage catheters	Jiangsu YUBANG MED-DEVICE	YB-B-III
Harmonic ACE Ultrasonic Surgical Devices	Ethicon Endo-Surgery	HAR36
Ligating Clips	Teleflex Medical
Nacrotrend anaesthesia monitoring system	Monitor Technik	Bad Bramsted
Trocar	Ethicon Endo-Surgery	10 mm