JoVE Logo
Yazarlar
Bize Ulaşın

Oturum Aç

Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliği gereklidir. Oturum açın veya ücretsiz deneme sürümünü başlatın.

Bu Makalede

  • Özet
  • Özet
  • Giriş
  • Protokol
  • Sonuçlar
  • Tartışmalar
  • Açıklamalar
  • Teşekkürler
  • Malzemeler
  • Referanslar
  • Yeniden Basımlar ve İzinler

Özet

Bu makale, laparoskopik duodenum koruyucu pankreas başı rezeksiyonunun tüm teknik sürecini inferior infrakolik bir yaklaşımla sunmaktadır. Bu, intraoperatif floresan görüntü rehberliği olmayan benign tümörler için cerrahi bir yaklaşımdır.

Özet

Minimal invaziv pankreas rezeksiyonları teknik olarak zorlu olmasına rağmen popülerlik kazanmaktadır. Bununla birlikte, laparoskopik pankreatoduodenektominin (LPD) aksine, laparoskopik duodenum koruyucu pankreas başı rezeksiyonu (LDPPHR) henüz geniş kabul görmemiştir. Bu, duodenum ve safra kanalının kan akışının korunmasında yer alan teknik zorluklara bağlanabilir.

Bu çalışma, LDPPHR'nin tüm adımlarını açıklamakta ve göstermektedir. 48 yaşında kadın hastaya 3.0 cm x 2.5 cm boyutlarında pankreas başı kistik kitlesi tanısı konuldu ve bu kitle beklenmedik bir şekilde tespit edildi. Ameliyat 3D laparoskopi kullanılarak inferior infrakolik yaklaşımla yapıldı. Ameliyat yaklaşık 310 dakika sürdü ve 100 mL kan kaybı oldu. Ameliyat sonrası herhangi bir komplikasyon gelişmeyen hasta 5 gün sonra taburcu edildi. Patolojide intraduktal papiller müsinöz neoplazmlar saptandı.

İnferior infrakolik bir yaklaşımla LDPPHR, ince mezenterik yağ tabakaları olan seçilmiş hastalarda deneyimli cerrahlar tarafından yapıldığında uygulanabilir ve güvenlidir. İnferior infrakolik yaklaşımla LDPPHR için tanımlanan teknik iyi standardize edilmeli ve hem açık hem de laparoskopik pankreatolojide deneyimli cerrahlarla yüksek hacimli merkezlerde uygulanmalıdır.

Giriş

1972'de Prof. Berger ilk olarak kronik pankreatit1 için bir tedavi olarak duodenum koruyucu pankreas başı rezeksiyonu (DPPHR) ve Roux-en-Y pankreatik-enteral rekonstrüksiyonu önerdi. DPPHR, postoperatif komplikasyon ve mortalite insidansının düşük olmasının yanı sıra pankreasın endokrin ve ekzokrin fonksiyonlarını sürdürme yeteneği ve karın ağrısının yüksek remisyon oranı nedeniyle pankreas başının benign lezyonlarının birincil cerrahi tedavisi haline gelmiştir 2,3,4. DPPHR, Whipple ameliyatında çıkarılması gereken duodenum, mide, jejunum, koledok ve safra kesesini korurken sadece hastalıklı pankreas başını çıkarır, bu da minimum hasar ve yüksek ameliyat sonrası yaşam kalitesi ile sonuçlanır 3,5.

Laparoskopik duodenum koruyucu pankreas başı rezeksiyonu (LDPPHR) son on yılda önemli ilerleme kaydetmiştir ve yavaş yavaş duodenum koruyucu pankreas başı rezeksiyonunun (DPPHR) yerini almaktadır6,7. Bu cerrahi prosedürün anahtarı, duodenum ve safra kanalına zarar vermenin yanı sıra duodenum nekrozu ve iskeminin neden olduğu safra kanalının darlığı veya atrezisini önlemek için duodenum ve safra kanalının kanlanmasını sağlamaktır 7,8. Birkaç deneyimli tıp merkezi LDPPHR 9,10,11'i bildirmiştir. Oniki parmak bağırsağı ve safra yolu bütünlüğünün korunması ve kompleks kan kaynaklarının korunması gerektiğinden, cerrahi işlem zordur. Daha güçlü cerrahi beceriler ve psikolojik nitelikler gerektiren zor bir ameliyat olan LDPPHR'yi uygularken pankreas başı ile duodenum arasındaki özel anatomik ilişkiye çok aşina olmak önemlidir.

Önceki çalışmalar, hem anterior hem de posterior pankreatikoduodenal arteriyel arkadların bütünlüğünün korunmasının yanı sıra arterlerin sadece posterior kollateral dallarının korunmasının duodenal iskemik nekroza neden olmayacağını kanıtlamıştır11,12. Bazı cerrahlar, safra kanalı ve duodenum iskemisini önlemek için ortak safra kanalına yapışan ince bir pankreas dokusu tabakasını korur, ancak pankreas fistülünün görülme sıklığını artırır13. Bu çalışmada, hastanın mezenterik yağ tabakasının ince olması nedeniyle LDPPHR için inferior infrakolik yaklaşım seçilmiştir. 3D laparoskopinin amplifikasyonundan yararlanarak, intraoperatif floresan görüntü rehberliği olmadan pankreası ortak safra kanalının (CBD) lateral duvarından ve duodenal halkanın medial tarafından başarıyla çıkardık. Bu yaklaşım, vasküler arkın bütünlüğünü sağladı ve intraoperatif kan kaybını azalttı, böylece pankreas fistül riskini en aza indirdi.

Protokol

Bu protokol, Sun Yat-sen Üniversitesi Altıncı Bağlı Hastanesi'nin insan araştırmaları etik komitesinin yönergelerini takip eder. Bu çalışmanın yapılması için hastalardan yazılı bilgilendirilmiş onam alındı.

NOT: 48 yaşında kadın hasta, tesadüfen pankreas başında 3.0 cm x 2.5 cm boyutlarında asemptomatik kitle bulgusu ile başvurdu. Hastanın klinik öyküsü sağlıklı bir durum gösterdi. Endoskopik ultrasonografide (EUS) pankreas başında kistik lezyon saptandı.

1. Ameliyat öncesi çalışma

  1. Tümörün ve herhangi bir anormal damar sisteminin kapsamını belirlemek için bilgisayarlı tomografi (BT) taramasına dayalı cerrahi yaklaşımı belirleyin, bkz. Şekil 1.
  2. Kontrendikasyonları dikkatlice kontrol edin.
    NOT: Vasküler rekonstrüksiyona ihtiyaç duyan portal ven veya superior mezenterik vendeki tümörler ve olası komplikasyonlarla birlikte önceki majör abdominal cerrahi dahil olmak üzere LDPPHR'ye göreceli kontrendikasyonlar vardır. Vasküler invazyonun preoperatif görüntüleme tanısı ve intraoperatif tanısına bağlıdır. Ameliyat öncesi gelişmiş BT ve MR görüntülemeleri değerlidir.

2. Anestezi

  1. Enfeksiyonu önlemek için ameliyattan 30 dakika önce antibiyotik (2 g Seftriakson sodyum) uygulayın. Ultrason rehberliğinde radyal arteri (kateter boyutu, 20 G) ve merkezi venöz (kateter boyutu, 8 Fr) delinir ve kateterize edin.
    NOT: Uygulanan anestezi miktarı, öncelikle yaş ve diğer tıbbi faktörler gibi bireysel özelliklere bağlı olarak hastalar arasında büyük farklılıklar gösterir.

3. Cerrahi teknik

  1. Çalışma ayarı
    1. Hastayı, başı 30° yükseltilmiş ve bacakları birbirinden ayrılmış olarak ters Trendelenburg pozisyonunda konumlandırın, bkz. Şekil 2.
    2. Ayakta durma konumunu Şekil 2'de gösterildiği gibi ayarlayın. Prosedürü gerçekleştirmek için 5 portlu bir teknik kullanın.
      NOT: Birinci cerrah sırasıyla sağ tarafta, ikinci cerrah sol taraftadır ve birinci asistan hastanın bacaklarının arasında durur.
    3. Pnömoperitoneumu oluşturduktan sonra göbek altı 10 mm'lik trokarı ve ardından dört trokarı yarı dairesel bir düzlem boyunca yerleştirin. Göbek deliğinin soluna ve sağına iki adet 10 mm'lik trokar ve ön aksiller çizgide sola ve sağa dört parmak subkostal iki adet 10 mm'lik trokar yerleştirin, Şekil 2'ye bakın.
  2. Keşif aşaması
    1. Rutin bir adım olarak tanısal laparoskopi kullanarak periton ve karaciğer metastazlarını dışlayın. Karın ön duvarını, karın iç organlarının yüzeyini, pelvik boşluğu ve karın iç organlarının yüzeyini, mezenter ve ince bağırsağı ve mide ve bitişik yapıları ve omental bursayı sırayla keşfedin.
      1. Keşfin, genellikle yukarıdan aşağıya doğru belirli bir sırayı takip ettiğinden emin olun, önce içi boş olanlardan önce katı organları inceleyin, karın boşluğundan başlayın ve ardından pelvik boşluk geldi.
      2. Karaciğer, dalak, mide, bağırsaklar, mezenter, periton, rahim ve adneksa gibi tüm karın organlarının kapsamlı bir muayenesini yapın. Eşzamanlı olarak, şüpheli patoloji alanlarına odaklanmış bir inceleme yapın.
      3. Bağırsak sistemini kademeli olarak incelemek için travmatik olmayan kavrayıcılar kullanın, duodenal asıcı ligamentten ileoçekal bölgeye muayene başına yaklaşık 5 cm'lik segmentler halinde ilerleyin ve işlemi ters yönde tekrarlayın. Muayenenin hem bağırsak sistemini hem de mezenteri kapsadığından emin olun.
    2. Teres ligamentinin etrafındaki epigastrik bölgeye transkutanöz olarak düz bir iğne yerleştirerek ligamenti ventral karın duvarına geri çekin.
  3. Diseksiyon aşaması
    1. İnfrakolik bölmeyi ortaya çıkarmak için transvers kolon enterik yağını karaciğer falsiform ligament üzerine askıya alın (bkz. Şekil 3A).
    2. Ultrasonik bir neşter kullanarak pankreas başını ortaya çıkarmak için duodenumun enine mezokolonunun önünde bir kesi yapın (bkz. Şekil 3B).
    3. Transvers kolon ve pankreas başı arasındaki infrakolik bölmeyi açığa çıkarın, superior mezenterik veni (SMV) pankreasın unsinat sürecinden tamamen serbest bırakın ve klipsleri kullanarak kolunu kesin (bkz. Şekil 3C).
    4. Ultrasonik bir neşter kullanarak pankreasın unsinat işleminin alt kenarını inceleyin ve sub pankreatikoduodenal damar dalını pankreasın unsinat sürecine maruz bırakmak için pankreasın unsinat işleminin kenarını yukarı çekin ve klipsler kullanarak bunları kesin (bkz. Şekil 3D).
    5. Transvers kolon pozisyonunu eski haline getirin ve midenin arkasındaki pankreası ortaya çıkarmak için gastrokolik ligamenti bölümlere ayırın. Hastanın başını aşağıda ve sağ yukarı doğru konumlandırın. Mide gövdesini, kırmızı idrar kateteri ve bir klips kullanarak pankreastan serbest bırakmak için karaciğer falsiform ligament üzerine asın (bkz. Şekil 3E).
    6. Ortak hepatik arteri (CHA) ve gastroduodenal arteri (GDA) açığa çıkarın (bkz. Şekil 3F). Pankreası duodenal halkanın medial tarafından ve ön superior pankreatikoduodenal arterden (ASPDA) çıkarın ve ASPDA'nın dallarını bir klips kullanarak pankreasın unsinat sürecine bağlayın ve ayırın.
    7. Pankreas başının alt kenarındaki peritonu kesin, bağlayın ve sağ gastroepiploik veni ayırın. SMV'yi SMV'nin önünde Harmonik makasla pankreas boynunu kesmek için ortaya çıkarmak için pankreasın unsinat sürecini baş tarafına çevirin.
      NOT: Kistik tümör, pankreasın unsinat sürecinin arkasında bulundu (bkz. Şekil 3G).
    8. Pankreas kafasını SMV'nin sağ ve dorsal kenarlarından ayırın. Ardından, distal CBD'yi ortaya çıkarmak için üst kısmı ayırın.
    9. Posterior superior pankreatik duodenal arteri (PSPDA) ortaya çıkarmak ve korumak için ortak safra kanalının (CBD) sol ve dorsal kenarları boyunca diseksiyon yapın (bkz. Şekil 3H). Bu arter GDA'dan kaynaklanır ve dallarını distal CBD'ye ve Vater'in ampullasına kadar uzatır. Daha derin diseksiyonu kolaylaştırmak için anterior superior pankreatik duodenal arteri (ASPDA) şiddetlendirin.
    10. Ana pankreas kanalını ampullaya kadar disseke edin, bağlayın ve son olarak ultrasonik bir neşter kullanarak kesin (bkz. Şekil 3I).
  4. Yeniden yapılanma aşaması
    1. Pankreatojejunal anastomoz ve jejunal anastomoz için jejunumu distal Treinz ligamentinden 20 cm mesafede transekte edin.
    2. Ana pankreas kanalını tanımladıktan sonra harici bir ventriküler drenaj kateteri yerleştirin. Uçtan yana pankreatikojejunostomi (kanaldan mukoza) (bkz. Şekil 3J) ve yan yana jejunojejunostomi yapın.
    3. Numuneyi bir torbanın içine yerleştirin ve alt karın bölgesinde 5 cm'lik bir kesiden çıkarın. Pankreatikojejunostomi ve CBD'nin yanına iki drenaj kateteri yerleştirin ve bunları iki trokar port bölgesinden çıkarın.
      NOT: Pankreas kütüğündeki doku oldukça serttir, bu nedenle pankreas fistül riskini azaltmak için uçtan uca pankreatikojejunostomi yapıyoruz. Yan delikli drenaj kateterlerinin çapı 1,5 cm'dir.

Sonuçlar

Hastanın kistik tümör de dahil olmak üzere total pankreas başı 3 saat içinde 100 mL kan kaybı ile çıkarıldı. Pankreatojejunal (PJ) anastomoz ve jejunal anastomoz, pankreas başı vücuttan çıkarıldıktan sonra 60 dakika içinde tamamlandı. Ameliyat sonrası tüm iyileşme dönemi, ameliyat sonrası pankreas fistül belirtisi olmadan sorunsuz geçti. Postoperatif 3. günde her iki drendeki amilaz seviyeleri sırasıyla 1373 U/L ve 804 U/L idi, ancak drenler çıkarıldığında 5. günde normal seviyelere ...

Tartışmalar

LDPPHR, Whipple ameliyatında çıkarılması gereken duodenum, mide, jejunum, koledok ve safra kesesini korurken sadece hastalıklı pankreas başını çıkarır. Pankreatikoduodenektomi (PD) ve pilor koruyucu pankreatikoduodenektomi (PPPD) ile karşılaştırıldığında, LDPPHR hastanede kalış süresi, yaşam kalitesi, ameliyat sonrası iyileşme ve ekzokrin fonksiyonun sürdürülmesini kapsayan orta ve uzun vadeli sonuçlarda iyileşmeler göstermiştir 5,14

Açıklamalar

Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması bildirmemektedir.

Teşekkürler

Ameliyatta yardımcı olan anestezi uzmanlarına ve ameliyathane hemşirelerine teşekkür ederiz.

Malzemeler

NameCompanyCatalog NumberComments
3D LaparoscopeSTORZTC200,TC302
Cisatracurium Besylate InjectionHengrui PharmaH20183042
Drainage cathetersJiangsu YUBANG MED-DEVICEYB-B-III
Harmonic ACE Ultrasonic Surgical DevicesEthicon Endo-SurgeryHAR36
Ligating ClipsTeleflex Medical
Nacrotrend anaesthesia monitoring systemMonitor TechnikBad Bramsted
TrocarEthicon Endo-Surgery10 mm

Referanslar

  1. Mihaljevic, A. L., Kleeff, J., Friess, H. Beger's operation and the Berne modification: Origin and current results. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 17 (6), 735-744 (2010).
  2. Beger, H. G., Schlosser, W., Friess, H. M., Büchler, M. W. Duodenum-preserving head resection in chronic pancreatitis changes the natural course of the disease: A single-center 26-year experience. Ann Surg. 230 (4), 512-519 (1999).
  3. D'haese, J. G., Ceyhan, G. O., Demir, I. E., Tieftrunk, E., Friess, H. Treatment options in painful chronic pancreatitis: A systematic review. HPB (Oxford). 16 (6), 512-521 (2014).
  4. Beger, H. G., Rau, B. M., Gansauge, F., Poch, B. Duodenum-preserving subtotal and total pancreatic head resections for inflammatory and cystic neoplastic lesions of the pancreas). J Gastrointest Surg. 12 (6), 1127-1132 (2008).
  5. Beger, H. G., Büchler, M., Bittner, R. R., Oettinger, W., Roscher, R. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in severe chronic pancreatitis. Early and late results. Ann Surg. 209 (3), 273-278 (1989).
  6. Beger, H. G., Nakao, A., Mayer, B., Poch, B. Duodenum-preserving total and partial pancreatic head resection for benign tumors--systematic review and meta-analysis. Pancreatology. 15 (2), 167-178 (2015).
  7. Cao, J., et al. Laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection: A novel surgical approach for benign or low-grade malignant tumors. Surg Endosc. 33 (2), 633-638 (2019).
  8. Loomba, R., et al. Randomized, controlled trial of the fgf21 analogue pegozafermin in nash. N Engl J Med. 389 (11), 998-1008 (2023).
  9. Lu, C., et al. Laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection with real-time indocyanine green guidance of different dosage and timing: Enhanced safety with visualized biliary duct and its long-term metabolic morbidity. Langenbecks Arch Surg. 407 (7), 2823-2832 (2022).
  10. Huang, J., et al. Real-time fluorescence imaging with indocyanine green during laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection. Pancreatology. , (2023).
  11. Hong, D., Cheng, J., Wu, W., Liu, X., Zheng, X. How to perform total laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection safely and efficiently with innovative techniques. Ann Surg Oncol. 28 (6), 3209-3216 (2021).
  12. Zhou, J., et al. Laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection: A case report. Medicine (Baltimore). 95 (32), 4442 (2016).
  13. Alvarado-Bachmann, R., Choi, J., Gananadha, S., Hugh, T. J., Samra, J. S. The infracolic approach to pancreatoduodenectomy for large pancreatic head tumours invading the colon. Eur J Surg Oncol. 36 (12), 1220-1224 (2010).
  14. Diener, M. K., et al. Duodenum-preserving pancreatic head resection versus pancreatoduodenectomy for surgical treatment of chronic pancreatitis: A systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 247 (6), 950-961 (2008).
  15. Beger, H. G., Mayer, B., Poch, B. Duodenum-preserving pancreatic head resection for benign and premalignant tumors-a systematic review and meta-analysis of surgery-associated morbidity. J Gastrointest Surg. 27 (11), 2611-2627 (2023).
  16. Chen, X., Chen, W., Zhang, Y., An, Y., Zhang, X. Short-term outcomes of laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection compared with laparoscopic pancreaticoduodenectomy for the management of pancreatic-head benign or low-grade malignant lesions. Med Sci Monit. 26, e927248 (2020).
  17. Takada, T., Yasuda, H., Amano, H., Yoshida, M. A duodenum-preserving and bile duct-preserving total pancreatic head resection with associated pancreatic duct-to-duct anastomosis. J Gastrointest Surg. 8 (2), 220-224 (2004).
  18. Li, X. L., Gong, L. S. Preoperative 3d reconstruction and fluorescent indocyanine green for laparoscopic duodenum preserving pancreatic head resection: A case report. World J Clin Cases. 11 (4), 903-908 (2023).
  19. Vlek, S. L., et al. Biliary tract visualization using near-infrared imaging with indocyanine green during laparoscopic cholecystectomy: Results of a systematic review. Surg Endosc. 31 (7), 2731-2742 (2017).
  20. Cai, Y., Zheng, Z., Gao, P., Li, Y., Peng, B. Laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection using real-time indocyanine green fluorescence imaging. Surg Endosc. 35 (3), 1355-1361 (2021).

Yeniden Basımlar ve İzinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya resimlerini yeniden kullanma izni talebi

Izin talebi

Daha Fazla Makale Keşfet

Anahtar Kelimeler Laparoskopik duodenum koruyucu pankreas ba rezeksiyonuminimal invaziv pankreas rezeksiyonuintraduktal papiller m sin z neoplazmlarinferior infrakolik yakla mpankreas ba kistik kitle

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Gizlilik

Kullanım Şartları

İlkeler

Bize Ulaşın

KÜTÜPHANEYE TAVSİYE ET

JoVE HABER BÜLTENLERİ

Araştırma

Eğitim

Yazarlar

Kütüphaneciler

JoVE Hakkında

Telif Hakkı © 2020 MyJove Corporation. Tüm hakları saklıdır