Ein Forschungszentrum Verfahren zum Nachweis von Transient Myokardischämie bei Patienten mit Verdacht auf akutes Koronarsyndrom Mit Continuous ST-Segment-Analyse

Zusammenfassung

Kontinuierliche 12-Kanal-EKG (EKG) identifizieren können transiente Myokardischämie, auch wenn sie symptomfrei, bei Patienten mit Verdacht auf akutes Koronarsyndrom (ACS). In diesem Artikel beschreiben wir unsere Methode zur Initiierung Patientenüberwachung mit einem Holter-Gerät, das Herunterladen der EKG-Daten für die Offline-Analyse, und wie die EKG-Software nutzen, um transiente Ischämie zu identifizieren.

Zusammenfassung

Jedes Jahr werden schätzungsweise 785.000 Amerikaner haben einen neuen Koronar Angriff oder akutem Koronarsyndrom (ACS). Die Pathophysiologie der ACS beinhaltet Ruptur einer atherosklerotischen Plaque, daher Behandlung bei Plaque Stabilisierung angestrebt, um Zelltod zu verhindern. Allerdings gibt es beträchtliche Debatte unter Klinikern, über die Behandlungspfad ist am besten: frühe invasive Verwendung einer perkutanen Koronarintervention (PCI / Stent), wenn angegeben oder einen konservativen Ansatz (dh Medikamente nur mit PCI / Stent, wenn wiederkehrende Symptome auftreten).

Es gibt drei Arten von ACS: ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI), Nicht-ST-Hebung MI (NSTEMI) und instabile Angina (UA). Unter den drei Typen ist NSTEMI / UA fast viermal so häufig wie STEMI. Therapieentscheidungen für NSTEMI / UA sind weitgehend auf die Symptome und Ruhe oder Bewegung Elektrokardiogramm (EKG) basiert. Doch wegen der dynamischen und Unvorhersehbarkeiten der atherosclerotic Plaque, diese Methoden oft unter erkennen Myokardischämie, weil die Symptome unzuverlässig sind, und / oder kontinuierliche EKG-Überwachung wurde nicht genutzt.

Kontinuierliche 12-Kanal-EKG-Überwachung, die sowohl kostengünstig und nicht-invasiv ist, identifizieren können vorübergehende Episoden von Ischämie, eine Vorstufe von MI, auch wenn sie symptomfrei. Allerdings ist eine kontinuierliche 12-Kanal-EKG-Überwachung nicht üblich klinische Praxis, sondern nur zwei Leitungen werden in der Regel überwacht. Informationen mit 12-Kanal-EKG-Überwachung erhalten könnten nützliche Informationen für die Entscheidung, die beste ACS Behandlung.

Zweck. Daher ist die Verwendung von 12-Kanal-EKG-Überwachung wurde die COMPARE Study (electro C ardiographic Auswer O n ische M ia com P aring inv A sive um pha R macological tr E atment) entwickelt, um die Häufigkeit und klinische Konsequenzen von transienten beurteilenMyokardischämie bei Patienten mit NSTEMI / UA entweder mit frühen invasiven PCI / Stent oder solche verwaltet konservativ behandelt (Medikamente oder PCI / Stent folgenden wiederkehrenden Symptomen). Der Zweck dieses Manuskripts ist die Methodik im COMPARE Study verwendet zu beschreiben.

Methode. Erlaubnis, mit dieser Studie gehen aus dem Institutional Review Board des Krankenhauses und der Universität erhalten. Forschung Krankenschwestern zu identifizieren hospitalisierten Patienten aus der Notaufnahme und Telemetrie-Einheit mit Verdacht auf ACS. Sobald willigte ein, ein 12-Kanal-EKG-Holter-Monitor angewendet wird, und bleibt an Ort und Stelle während der Patient den gesamten Krankenhausaufenthalt. Die Patienten werden auch auf die Routine Bett EKG-Monitoring-System pro Krankenhaus-Protokoll beibehalten. Off-line EKG-Analyse erfolgt mit Hilfe ausgeklügelter Software und sorgfältige menschliche Aufsicht.

Einleitung

Nach den jüngsten American Heart Association Statistik wurde koronarer Herzkrankheit (CAD) geschätzt werden für 1,2 Millionen Krankenhausaufenthalte und war das teuerste Erkrankung behandelt. ¹ Mehr als die Hälfte der Krankenhausaufenthalte für CAD gehörten Patienten, die auch erhielten eine perkutane koronare Intervention (PCI) oder koronare Bypass-Operation (CABG) während ihres Aufenthalts. Aufgrund der Prävalenz von CAD, sind Ärzte in Krankenhäusern arbeiten, dürfte diese Patienten häufig begegnen. Der Zweck dieses Manuskripts ist die EKG-Anwendung und Analyse-Methodik in der COMPARE Studie verwendet (electro C ardiographic Auswer O n ische M ia com P aring inv A sive um pha R macological tr E atment beschreiben; (R21 NR-011202) , die vielleicht von anderen Forschungen Erforschung dieses klinische Problem genutzt werden.

. t "> Jedes Jahr fast 700.000 Amerikaner einen neuen Koronar-Angriff oder akutem Koronarsyndrom (ACS) haben ¹ Die Pathophysiologie der ACS beinhaltet Ruptur einer atherosklerotischen Plaque, daher Behandlung wird bei Plaque-Stabilisierung angestrebt, um Zelltod zu verhindern . Allerdings gibt es beträchtliche Debatte unter Klinikern, über die Behandlungspfad ist am besten:. frühen invasiven mit einer perkutanen Koronarintervention (PCI / Stent), wenn angegeben oder einen konservativen Ansatz (dh Medikamente oder nur PCI / Stent, wenn wiederkehrende Symptome auftreten) ^{2 -5}

Es gibt drei Arten von ACS:. ST-Hebung Myokardinfarkt (STEMI), Nicht-ST-Hebung MI (NSTEMI) und instabile Angina (UA) ⁶ Unter den drei Typen ist NSTEMI / UA fast viermal so häufig wie STEMI ^{7. , 8} Behandlung Entscheidungen für NSTEMI / UA sind weitgehend auf die Symptome und Ruhe oder Bewegung Elektrokardiogramm (EKG) basiert. Da jedoch der dynamischen und unvorhersehbar natürwieder der atherosklerotischen Plaque, diese Methoden oft unter-detect Myokardischämie, weil die Symptome unzuverlässig sind, und / oder kontinuierliche EKG-Überwachung wurde nicht genutzt.

Die Erscheinungsformen der NSTEMI / UA können (1) Symptome (Brust-, Arm-, Kiefer-oder Nackenschmerzen, Schwitzen, Übelkeit), (2) Freisetzung von kardialen Biomarkern bei NSTEMI (Troponin I, Troponin T oder creatnine Kinase- MB) und (3) EKG (EKG) Änderungen (intermittierende ST-Hebung / Depression oder T-Wellen-Inversion). Die Symptome in ACS auftreten können, ist es gut dokumentiert, dass vorübergehende Episoden von EKG-erkannt Ischämie klinisch stumm sind in über 70% der Patienten. ^12.09 Wichtig ist, haben viele Studien gezeigt, dass Patienten mit EKG-erkannt Ischämie, als bei Patienten im Vergleich ohne solche Ereignisse, hatten ein höheres Risiko für ungünstige Ergebnisse sowohl in der kurzfristigen ^11-13 und langfristig. ^14-16 Daher sind die Symptome ein unzuverlässiger Indikator für Ischämie bei NSTEMI / UA, das istproblematisch, da die Behandlung Entscheidungen für eine frühe invasive Strategie oder erste Medikamente-Strategie werden häufig durch Symptome des Patienten angetrieben. ^2-5 Weitere, Biomarker zu identifizieren NSTEMI / UA Patienten zu spät, weil ihre Anwesenheit im Serum zeigt, dass Zelltod bereits stattgefunden hat.

Elektrokardiographischen Veränderungen, die auf innerhalb von Sekunden auftreten Ischämie verminderter koronaren Blutflusses ^10,17 Der Abschnitt der EKG-Komplex, der sich während akute Ischämie der ST-Segment, das in einer von drei Punkten gemessen wird;. (1) J-Punkt, (2) J-Punkt plus 60 Millisekunden (ms) oder (3) J-Punkt plus 80 (ms) (Abbildung 1).

Die 12-Kanal-EKG hat wichtige Vorteile gegenüber beiden Symptome und Biomarkern in Identifizieren MI, daß es nicht-invasiven, kostengünstigen und falls gepflegt kontinuierlich transienten Ischämie zu identifizieren, selbst wenn es klinisch stumm ist. Während 12-Kanal-EKG-Überwachung ist ideal, weil multiple Bereiche des Herzens beurteilt werden, umfasst typisch Krankenhauspraxis Überwachung mit nur zwei EKG-Ableitungen. Die beiden EKG-Ableitungen am häufigsten überwacht von Krankenschwestern im Krankenhaus sind, führt V1 und II. ¹⁸ Leider sind diese beiden Leitungen nicht empfindlich sind zur Detektion transienter Ischämie in vielen ACS-Patienten. ^10,19 Daher Ischämie, die außerhalb dieser beiden überwachten Ableitungen wird uns fehlen.

Mit 12-Kanal-EKG-Überwachung der COMPARE Studie wurde entwickelt, um die Häufigkeit und klinische Konsequenzen von transienten Myokardischämie zu beurteilen, bei Patienten mit NSTEMI / UA mit frühen invasiven PCI / Stent im Vergleich zu denen mit einer anfänglichen konservativen Ansatz, die Medikamente umfasst allein verwaltet behandelt mit Übergang zu PCI / Stent folgenden wiederkehrenden Symptomen. In unserer Studie ist eine kontinuierliche 12-Kanal-EKG Holter verwendet, um Ischämie zu erfassen. Das Ziel dieser Studie ist beschreibend, um die Frequenz und klinischen Folgen von trans beurteilenient Myokardischämie, bei Patienten mit NSTEMI / UA mit entweder frühinvasiven PCI / Stent oder diejenigen verwaltet konservativ (Medikamente oder PCI / Stent nach wiederkehrenden Symptome) behandelt.

Methodische Herausforderungen

Während Computer-assisted ST-Segment-Software funktioniert gut zum Nachweis von transienten Ischämie, erfordert eine genaue Analyse sorgfältige, kompetente menschliche Aufsicht. Wichtige Faktoren bei der Analyse berücksichtigen sind, (1) Artefakt, (2) die Konsistenz und Genauigkeit Platzierung der Elektroden, (3) Körperhaltung ändert, (4) Auswirkungen des Drogenkonsums, und (5) plötzlich Wellenform ändert. ²⁰ Jeder dieser Faktoren wird nachfolgend erörtert.

Artifact: Da klinisch signifikante ST-Segment-Veränderungen so gering wie 100 Mikrovolt (ein kleines Kästchen auf dem EKG-Papier), verrauschte Signal von Muskel Artefakt sind, können erheblich behindern Analyse. Die meisten Artefakte sind im Zusammenhang mit unsachgemäßer Vorbereitung der Haut. ²¹ Das Problem can leicht mit sorgfältige Vorbereitung der Haut des Patienten Torso werden zu Beginn der Überwachung gelöst und wie in der gesamten Beobachtungszeitraum benötigt. ^21-23 Hautzubereitung sollte Entfernung von Haaren an den Stellen der Elektroden, kräftig Entfernung von Hautöl / Abfall enthalten, und Verwendung eines Alkoholtupfer Pad und / oder einem Waschlappen. ^23,24

Konsistenz und Genauigkeit der Electrode Placement:. Falsch positive ST-Segment-Veränderungen können auftreten, wenn Elektroden verschoben oder während der Überwachung entfernt ²⁰ Diese durch Markierung jede Elektrode Website mit wasserfester Tinte zu Beginn der Überwachung, dass die Elektroden so verwaltet werden, um die erneut angewendet richtigen Stelle, wenn sie abfallen oder für Verfahren entfernt (zB Echokardiographie, X-Strahlen). ²⁵ Wir empfehlen eine Beurteilung der Körper des Patienten mindestens alle 4 Stunden, um sicherzustellen, Haut Elektroden auf der Brust.

Körperlage Änderungen: Studies durch kontinuierliche ST-Segment-Überwachung haben gezeigt, dass bei einigen Patienten kann die gleichzeitige QRS und ST-Segment-Amplitude Veränderungen während der Körperhaltung ändert (dh, links-oder rechts-liegenden Seite), die für Myokardischämie verwechselt werden kann aufweisen. ^26,27 Unser Forschungsteam herausgefunden, dass Körperhaltung ändert die häufigste Ursache für falsch-positive ST-Segment-Alarme waren. ²⁰ Verwenden Echokardiographie fand Feldman und Mitarbeiter ^28, dass, wenn Patienten aus der Rückenlage auf einen links verschoben seitlich liegender Position, die linke Herzkammer näher an den seitlichen Brustwand. Dies hatte einen direkten Einfluss auf den Abstand des linken Ventrikels von den Brustkorbelektroden und führte zu einer Erhöhung der Amplitude der R-Welle im EKG führt über diesem myokardialen Gebiet. Diese Änderungen von anderen bestätigt worden sind. ^26,27 In der Regel werden Positionsdaten EKG-Veränderungen vermutet, wenn die EKG Wellenformamplituden mit gleichzeitiger ST-Segment-Veränderungen erhöhen. Eine hilfreiche Strategie istzu "Positionsbeziehung Vorlage EKGs 'mit Patienten vorausgesetzt Rückenlage, links-und rechtsseitigen Liegepositionen wenn die Überwachung initiiert wird, für einen späteren Vergleich während der Analyse zu erhalten.

Pharmakologische Effekte: Auch in therapeutischen Dosen Medikamente beeinflussen können EKG-Kurven. Medikamente, die die ST-Segment zu verändern sind besonders wichtig, da sie zu einer Fehldiagnose einer Myokardischämie führen. ²⁹ Zu diesen Medikamenten gehören Digitalis, Antiarrhythmika, und Phenothiazine. Die "Digitalis-Effekt" wird verwendet, um die charakteristischen ST-Segment und T-Wellen-Veränderungen, die mit diesem Wirkstoff auftreten, einschließlich 'coved' ST-Segment-Depression, einer abgeflachten T-Welle und einer kurzen QTc beschreiben kann. ³⁰ Andere Medikamente, wie wie die Antiarrhythmika (zB Chinidin, Sotalol und Amiodaron) ³⁰ und Phenothiazin, verwendet, um Schizophrenie / Psychosen zu behandeln, erhöhen das QTc-Intervall, und verringern T-Wellen-Amplitude. ³¹

Nevertheless können Patienten, die diese Medikamente zur akuten ST-Segment-Änderung, die akute Myokardischämie hinweisen können überwacht werden. Die Baseline-Anomalien mit den Drogen gesehen sind chronische, daher keine ST-Segment-Abweichung (Vertiefung oder Erhebung), die von den Patienten Baseline ST-Segment-Ebene auftritt, sollte bei akuten Ischämie beurteilt werden.

Sudden Waveform Änderungen: Transient Bedingungen, wie Arrhythmien, Rechts-oder Linksschenkelblock (BBB) ​​und intermittierende stimulierten ventrikulären Schläge, verzerren können die ST-Segment und führen zu einem falsch-positiven Ischämie Diagnose ^20.

Zusammenfassend ist eine kontinuierliche ST-Segment-Überwachung ein ausgezeichnetes Werkzeug zur Identifizierung transienten Myokardischämie bei Patienten mit Verdacht auf ACS. Jedoch erfordert dieses Verfahren, dass eine sorgfältige Anwendung der Elektroden und führt Drähte bei der Initiierung und während Überwachung durchgeführt. Diese Methode erfordert ebenfalls eine sorgfältige menschliche Aufsicht inum falsch positive ST-Segment-Veränderungen zu beseitigen.

Step-by-Step-Methodik

Im Vergleichsmodus Studie, eine digitale Holter verwendet wird (H12 +, Mortara Instruments, Milwaukee, WI), welche elektrische Potentiale am 4-msec Intervallen über einen 10-Sekunden Periode abgetastet, um einen mittleren Takt identifizieren aufzeichnet. Alle 12 EKG-Ableitungen (I, II, III, aVR, aVL aVF, V1-V6) gleichzeitig bei einer digitalen Abtastrate von 1000 Abtastungen pro Sekunde pro Kanal, der zu einer Compact-Flash-Speicherkarte gespeichert wird erworben. Zusätzlich Elektrode die H12 + Funktionen Impedanzmessung eine ordnungsgemäße Hautpräparat vor Beginn der Aufzeichnung Holter gewährleisten. Ein Display zeigt an, ob ein EKG geworden freistehend und bietet auch eine interne Uhr für die Aufnahme von Milchprodukten Veranstaltungen. Daten vom Holter flashcard wird dann zu der H-Schreiber, eine Off-line-Analyse-System Holter (Mortara Instruments, Milwaukee, WI) heruntergeladen. Die Software ermöglicht die Analyse der kontinuierliche EKG-Aufzeichnunggen, um die Qualität des Signals, das Vorhandensein von Arrhythmien und Ischämie festzustellen.

Wissenschaftliche Hilfskräfte mit Erfahrung in der Arbeit mit dem Herz-Patientenpopulation sammeln die EKG-Holter-Daten. Eine Trainingseinheit zu Beginn der Studie wurde geplant, um die Qualität und Konsistenz des Studienprotokolls zu gewährleisten. Eine Trainingseinheit für den EKG-Monitoring-Verfahren, einschließlich, wie EKG-Überwachung Ausrüstungen, zu initiieren / Aufrechterhaltung EKG-Überwachung, und Download-EKG Holter-Daten auf der Forschung Computer gemacht wurde. Zurück Demonstrationen wurden durchgeführt und Interrater-Reliabilität erfolgt während der Studie nach dem Zufallsprinzip Beurteilung 10% der derzeit eingeschriebenen Probanden. Bi-wöchentliche Forschungsteam Sitzungen zu gewährleisten, dass die Rekrutierung Ziele erfüllt werden, die Herausforderungen diskutiert, und die Ergebnisse der Interrater-Reliabilität Tests können geteilt werden.

Die Forschungs-Methodik in der COMPARE Study verwendet wird, hat zwei wichtige Schritte, Vorbereitung des Patienten und Off-line EKG-Analyse. Beide dieser Verfahren wird in einem Schritt-für-Schritt-Weise in dem nachfolgenden Abschnitt erläutert.

Protokoll

Ein. Vorbereitung des Patienten

1. Einholung der Einwilligung.
2. Identifizieren Landmarken auf der Brust für eine genaue Führung Platzierung. Um EKG Artefakt und das Rauschen zu minimieren Mason-Likar Elektrodenkonfiguration verwendet, in dem Schenkel Zuleitungselektroden auf dem Torso anstatt die distalen Extremitäten (Abbildung 2) platziert sind. ²³
3. Prep die Haut des Körpers mit Alkoholtupfer Pads und trocknen zügig mit Gazekompressen optimale Hautelektrode Kontakt zu gewährleisten.
4. Falls erforderlich, Clip Brustbehaarung bei den speziellen Orten Torso, um eine ausreichende Berührung mit der Haut Elektrode herzustellen. Führen Sie diesen Schritt mit Vorsicht, da viele dieser Patientengruppe zu erhalten Antikoagulation und sind daher anfällig für Blutungen.
5. Verwenden wasserfester Tinte, wenn möglich, die Hautelektrode Seiten markieren, um sicherzustellen, Elektroden an den richtigen Ort für den Fall kehrten sie herunterfallen oder für Verfahren entfernt (dh echocardiograms, Brust X-ray, etc.).
6. Bei Frauen sollte Elektrode V3 auf der Oberseite des Brustgewebes und Elektroden V4 und V5 unmittelbar unterhalb einer hängenden Brust aufgelegt werden sollte platziert werden, so dass die Brust liegt oben auf der Elektrode, um eine genaue Platzierung und Schutz Bewegungsartefakt.
7. Dual-Monitoring wird in dieser Studie, die Krankenbett Monitor und der Forschung Holter verwendet. Daher werden zwei EKG Hautelektroden zum Rumpf aufgebracht.
8. Verbinden EKG Leitungsdrähte mit den Hautelektroden bevor die Elektroden auf der Brust des Patienten zu unnötigen Druck auf die Elektroden zu verhindern chest.Radiolucent Haut aufgebracht werden, um die Entfernung zur radiographischen Verfahren zu vermeiden.
9. Geben Sie die Patienten einzigartige Forschungs-Identifikationsnummer (de-identifiziert) in die Holter Gerät und startet EKG-Überwachung.
10. Legen Sie die Holter in einem Monitor Beutel und erfolgt über ein Lanyard um den Hals oder in dem Kleid Tasche.
11. Erhalten Positions-EKGs für die Verwendung während der Offline-Analyse der EKG-Daten. Die drei Positionen zu zählen sind: 1) Rückenlage, 2) rechts und 3) links liegen.
12. Beurteilung der Patienten mindestens alle 2 Stunden, wenn die wissenschaftlichen Mitarbeiter in der Klinik und am Ende des Tages-Timeshift, um sicherzustellen, Überwachung über Nacht gehalten ist. Staff Ausbildung von Krankenschwestern und Hilfspersonal (dh, X-ray, Echokardiographie, und Katheterisierung Techniker) wird durchgeführt, um sicherzustellen, Haut Elektroden ersetzt werden, wenn ein Verfahren entfernt. Ein Torso Diagramm mit korrekte Platzierung der Elektroden wird am Krankenbett als Ressource links, so dass die Mitarbeiter die Haut Elektroden wenn nötig sowie extra Hautelektroden ersetzen kann.
13. Wenn der Patient geht zum Herzkatheterlabor, verbinden Sie die strahlendurchlässige Anschlussdrähte auf die Haut Elektroden, so dass EKG-Überwachung während der Katheterisierung aufrechterhalten werden kann, um eine kontinuierliche Überwachung zu gewährleisten.
14. Wenn die Überwachung beendet wird, ist die AnlageReinigung mit antimikrobiellen Tüchern.

2. EKG-Analyse Vorgehensweise

1. Bei Beendigung der Überwachung (in ihrer Dauer variieren), laden die kompakte flashcard aus dem EKG Holter auf die flashcard Leser H-Scribe Forschung Computer.
2. Vorbereitung der Daten für die Analyse durch die Identifizierung und Etikettieren jedes QRS-Komplex als normal, ventrikulärer, supraventrikuläre oder Artefakt mit dem H-Scribe Arrhythmieanalyse Software.
3. Erste Bewertung der EKG-Daten ohne Kenntnis der klinischen Daten vorgenommen, zum Vorspannen minimieren.
4. Die H-Scribe Software ist so programmiert, um transiente Ischämie mit der Standard-Definition zu identifizieren;. ST Abweichung (Erhöhung oder Vertiefung) ≥ 100 Mikrovolt bei ≥ 2 EKG (s) dauerhafte ≥ 60 sec ³² In dieser Studie, ist ST-Segment-Abweichung gemessen bei 60 ms hinter dem J-Punkt.
5. ST-Segment-Änderung diese Kriterien erfüllt, werden identifiziert und durch das H-markiertem Scribe und auf dem analenlyse Zusammenfassung. Menschliche Aufsicht, um zu überprüfen, ob Ischämie vorhanden ist muss für jeden Computer generiertes Ereignis getan werden, um sicherzustellen, falsch positive ST-Segment-Änderungen korrekt identifiziert werden. Dieses Verfahren wird nachstehend beschrieben.
6. ST-Segment-Trends für Änderungen suggestive akuter Ischämie ein effizientes Verfahren zur Auswertung Stunden kontinuierlich erfassten EKG-Daten (Fig. 3) bewertet.
7. Um wahre Myokardischämie zu identifizieren, wird eine Tendenz suggestive der akuten Ischämie durch Einholung drei EKGs beurteilt:
   1. Baseline-EKG vor den ST-Segment-Veränderungen, die als "Pre-Event-EKG" identifiziert
   2. Ein EKG während der maximalen Punkt der ST-Segment-Abweichung als "max Event EKG" identifiziert
   3. Ein EKG, wenn ST-Segment-Abweichung vollständig gelöst, identifiziert als 'post-event-EKG "
8. Bewerten Sie jede der drei EKGs, um sicherzustellen, die ST-Veränderungen sind nicht auf falsche positive Veränderungen (zB beschleunigten ventrpapierbörsen Rhythmus, intermittierende ventrikuläre Stimulation Rhythmus, intermittierende Schenkelblock oder Körperhaltung ändert). ²⁰
9. Fehlende EKG-Daten werden die Daten von unzureichender Qualität und falsch-positive ST-Veränderungen aus der Analyse ausgeschlossen. Diese Probleme werden durch die Verwendung mehrerer Strategien minimiert werden. Dazu gehören (1) der strahlendurchlässige EKG-Elektroden, entfällt die Notwendigkeit, die Elektroden für X-Strahlen zu entfernen, verwenden, (2) hohe Qualität Hautvorbereitung durch Forschung Krankenschwestern zu Beginn der Überwachung durchgeführt werden; (3) Rundungsdifferenzen alle 2 h auf Patienten in der Tag, und (4) die Verfügbarkeit per Telefon, Bedenken oder Fragen aus dem Pflege-und medizinisches Personal zu beantworten. Darüber hinaus kommuniziert das Forscherteam sowohl mit Pflege-und medizinisches Personal auf einer regelmäßigen Basis.
10. Sobald die EKG-Daten wird analysiert der Patientenakte wird verwendet, um Daten / Zeiten von Behandlungen, Medikamente und Symptome während des Beobachtungszeitraums zu identifizieren.
11. Überprüfung der EKG-Analyse wird durch eine zweite sichergestelltExperten analysieren die EKG-Daten mit der gleichen oben beschriebenen Methodik in einem bezeichneten Teil der Probe. Unser Team tut dies für 20% der Patienten rekrutiert.
12. Für Forschungszwecke Archivieren von EKG-Daten auf eine externe Festplatte und / oder auf einem Netzlaufwerk, um sicherzustellen, die Daten entsprechend gesichert de-identifiziert.

Ergebnisse

Die erste Analyse der EKG-Daten umfasst die Beurteilung der ST-Segment-Trends in jedem der 11 führt mit dem H-Scribe Software. Zu beachten ist, wird Blei aVR nicht im Trend angezeigt, da es sich um eine invertierte Blei ist und wird nicht als nützlich für Trendanalysen, jedoch ist diese Leitung sichtbar auf dem 12-Kanal-EKG-Ausdruck. Dieses Verfahren ist eine schnelle und einfache Beurteilung verwendet Stunden EKG-Daten auf das Vorhandensein von möglichen transienten Myokardischämie auszuwerten. Eine Änderung in der ST-Segment-Trend erfordert eine eingehendere Analyse der gedruckten 12-Kanal-EKGs vor, während und nach der Trendwende und werden im Folgenden erläutert werden.

. Abbildung 1 Panel A zeigt einen normalen ST-Segment, das flach auf dem PR-Segment verglichen wird; B showsST-Hebungs, typischerweise denen die gesamten koronaren Okklusion;und C zeigt ST-Strecken-Senkung, in der Regel zeigt partielle Koronarokklusion. ST-Segment-Abweichung kann am J-Punkt gemessen werden, J-Punkt + 60 ms, oder J-Punkt + 80 msec. (Quelle: Pelter, M. & Carey, M. in AACN Procedure Manual for Critical Care (ed Wiegand Lynn McHale DJ) 511-518 (Elsevier Saunders, 2011 mit Genehmigung).

Abbildung 2. Torso zeigt Blei Standorte für die Mason-Likar Elektroden-Konfiguration verwendet wird. Rechter Arm (RA) infraklavikuläre Fossa in der Nähe der rechten Schulter; Linker Arm (LA) infraklavikuläre Fossa in der Nähe der linken Schulter; Rechtes Bein (RL) rechten Unterbauch unterhalb des Nabels; Linkes Bein (LL) linken Unterbauch unterhalb des Nabels; V1 vierten Interkostalraum rechts von der Sternal Grenze; ​​V2 vierten Interkostalraum der sternal Grenze gelassen; V3 Mid Weg zwischen V2 und V4; V4 5. intercostal Raum Medioklavikularlinie; V5 Gerade von V4 vorderen Axillarlinie; V6 Gerade von V4 mittleren Axillarlinie. (Quelle: Pelter, M. & Carey, M. in AACN Procedure Manual for Critical Care (ed Wiegand Lynn McHale DJ) 511-518 (Elsevier Saunders, 2011 mit Genehmigung).

Abbildung 3. Veranschaulicht eine "normale" oder nicht ischämischen ST-Segment-Trend bei einem Patienten mit 23 ½ h ST-Segment-Überwachung. Auf der Y-Achse sind die EKG-Ableitungen 11, mit Blei V1 oben gezeigt und führen III an der Unterseite. Die 0,0 auf der Y-Achse zeigt einen normalen oder isoelektrische ST-Segment. Die X-Achse zeigt eine 24 Stunden Zeitspanne. In diesem Beispiel wurde die EKG-Überwachung kurz vor 0900 begonnen und endete um 0800 am nächsten Morgen. Die ST-Segmente in dieser Patienten in die verbleibenden0,0 Punkt während des Beobachtungszeitraums (durchgezogene Linie), was anzeigt, gab es keine ST-Segment-Verschiebungen anzeigt transienten Myokardischämie. Ein 12-Kanal-EKG kann aus jedem beliebigen Zeitpunkt während des Überwachungszeitraums durch einfaches Auswählen einer bestimmten Zeit und Drucken des EKG erhalten. Es ist möglich, jede EKG (s) in einem Bericht Format zu speichern für die Forschung Dokumentationsdatei. Klicken Sie hier für eine größere Abbildung zu sehen .

Abbildung 4. In diesem Beispiel wird eine vorübergehende ST-Hebungen Falle illustriert. Die Überwachung erfolgt, kurz bevor 1200 initiiert und kontinuierlich bis 1000 am nächsten Tag (X-Achse) aufrechterhalten. Bei 1230 wurde weniger als 1 Stunde nach Überwachung eingeleitet, ST-Segment-elevatiauf wird darin gesehen, den Ableitungen II, aVF und III (siehe unten drei ST-Segment-Trends). 4A, 4B und 4C sind 12-Kanal-EKGs gedruckt Pre-Event, während maximaler ST-Segment-Veränderungen, und Post-Event und zeigen abrupte ST-Strecken-Hebung in Ableitung II, aVF und III suggestive kompletter Koronarokklusion, die nach 1 Stunde aufgelöst wird. Zu beachten ist, war diese Patienten asymptomatisch und die ST-Segment-Veränderungen wurden nicht durch das Krankenhauspersonal erkannt. Die ST-Segment-Trend zeigt auch zwei weitere kleine, aber kurze ST-Segment-Veränderungen in den gleichen Leitungen bei 1500 und kurz vor 1800. Da diese ST-Segment-Veränderungen nicht überschreiten 100 Mikrovolt Schwellenwert für eine ST Fall, dass sie nicht als transitorische ischämische Ereignisse gezählt wurden erforderlich. Am nächsten Morgen um 0800 dieser Patienten wurde im Herzkatheterlabor auf seine Symptome und Troponin (2,5 g / L) basiert genommen. Eine 90% Läsion wurde in der rechten Koronararterie gefunden und ein Stent platziert wurde. Die ST-Segment-Hebung am Ende der Beobachtungsphase occurred während der perkutanen Koronarintervention Verfahren einschließlich Stentimplantation und beschlossen nach dem Eingriff. 4A. Pre-event transienten ischämischen Ereignis EKG. 4B. Maximal ST-Hebung im ischämischen Ereignis. Hinweis ST-Strecken-Hebung von 200 Mikrovolt in den Ableitungen II, III und aVF. 4C. 12-Kanal-EKG nach dem ischämischen Ereignis. Beachten Sie, dass ST-Strecken-Hebung in den Ableitungen II, III und aVF (Pfeile) gelöst. Klicken Sie hier für eine größere Abbildung zu sehen .

Abbildung 5 Diese Abbildung zeigt zwei Probleme, die während Holter-Monitoring, Unterbrechung der kontinuierlichen Überwachung durch auftreten können;. (1) freistehende Leitungsdrähte oder Haut elektrOden, und (2) Bewegungsartefakte. In beiden Fällen ist EKG-Daten nicht für die Analyse verfügbar. Unmittelbar vor 1400, verschwindet das ST-Segment-Trend in allen der führt, wenn das rechte Bein Elektrode (Masseelektrode) abgelöst wurde. Wenn das Blei bei 1600 Monitoring ersetzt wurde wieder aufgenommen. Leider tritt das gleiche Problem kurz nach 0100 und dauerte bis zum Ende der Aufnahme. Klicken Sie hier für eine größere Abbildung zu sehen .

Auch in dieser Figur dargestellt ist, wenn die Überwachung fortgesetzt kurz vor 1600 ist eine abrupte Änderung im ST-Trend. Ein ähnliches Muster der unregelmäßigen ST-Segment Trendänderungen werden auf ungefähr 1200 gesehen, und 1830 bis 2000. 5A zeigt Bewegungsartefakt als Quellen der ST-Segment-Änderung und war auch die Quelle der anderen unregelmäßigen Trend ändert. Im Allgemeinen, abrupt und oder sprunghafte Veränderungen der ST-Segment-Trend deuten oftmals Bewegungsartefakteund oder Körperhaltung ändert, anstatt Myokardischämie. Allerdings EKGs aus der Zeit vor, sollte während und nach ST-Segment-Trend ändert gedruckt und sorgfältig auf mögliche Ischämie ausgewertet.

Abbildung 6. Dieses ST-Segment-Trend zeigen falsch-positive ST-Segment-Veränderungen durch intermittierende ventrikuläre Schrittmacher. Kurz vor 0100 die ST-Segment-Trendwechsel zeigt ST-Strecken-Hebung in Blei V3, V4, V5, II, aVF und III. 6A ist ein 12-Kanal-EKG 00.51.02 erhalten kurz vor der Trendwende. Zu beachten sind atrialen Schrittmacher Spitzen sichtbar in den letzten 4 Schläge des 10 sec Rhythmus-Streifen in Blei II (siehe unten Abbildung). Hinweis ST-Strecken-Senkung in den Ableitungen II, III, aVF, V5 und V6 wahrscheinlich auf den Wirkstoff Digitalis, die dieser Patient nahm. DieseÄnderungen sind chronische und waren während des Beobachtungszeitraums. 6B zeigt ein EKG 01.20.39 denen ventrikuläre Stimulation ist nun auch erhalten wird, ist Pacing sichtbaren als auch. Das Ergebnis der ventrikulären Stimulation eine Änderung des ST-Segments von überwiegend negativen zu positiven überwiegend in den Ableitungen V3, V4, V5, II, aVF, wodurch ST-Hebungen. Allerdings sind diese Änderungen nicht durch Ischämie sondern abnorme Depolarisation und Repolarisation mit ventrikulären Schrittmacher verbunden. Klicken Sie hier für eine größere Abbildung zu sehen .

Diskussion

In diesem Artikel wird ein Forschungs-Methodik mit Holter Aufnahmen, kontinuierliche 12-Kanal-EKG-Aufnahmen erfassen beschrieben. Während Computer-assisted ST-Segment-Software funktioniert gut zum Nachweis von transienten Ischämie, erfordert eine genaue Analyse sorgfältige, kompetente menschliche Aufsicht. Wichtige Faktoren bei der Analyse berücksichtigen sind, (1) Artefakt, (2) die Konsistenz und Genauigkeit Platzierung der Elektroden, (3) Körperhaltung ändert, (4) Auswirkungen des Drogenkonsums, und (5) plötzlich Wellenform ändert. ²⁰

Zusammenfassend kontinuierlichen 12-Kanal-EKG-Überwachung, die sowohl kostengünstig als auch nicht-invasiv ist, identifizieren kann vorübergehende Episoden von Myokardischämie, einen Vorläufer für MI, auch wenn sie symptomfrei. ^10,12,33,34 jedoch 12-Kanal-EKG-Überwachung ist nicht üblich klinische Praxis, sondern nur zwei Leitungen werden in der Regel überwacht. Informationen mit 12-Kanal-EKG-Überwachung erhalten könnten nützliche Informationen für die Entscheidung über die beste Behandlung bei Patienten mit ACS liefern. Jedoch werden randomisierter klinischer Studien Beurteilung Kliniker Reaktionen auf Ischämie benötigt, um den Wert dieser Technologie zum Identifizieren Hochrisikopatienten die aus aggressiver Managementstrategien während ACS profitieren könnten bestimmen.

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Name des Reagenz / Material	Firma	Katalog-Nummer	Kommentare
Hautelektroden: Bio ProTech Foam Strahlendurchlässige Electrode	Cardiac Direkte	SKU: T716C
Röntgendurchlässig Elektrodenleitungen	Vorteil Medical Kabel	LW-3090R48/5A
Holter Recorder: H12 + 12-Lead Holter, Version 3.12, 24 Stunden Compact-Flash-Karte, American Heart Association 10 Draht LeadForm Patientenkabel	Mortara Instrument, Inc. Milwaukee, WI	H12PLUS-AAA-XXXXX
H-Scribe-EKG Holter Analysis System, Version 3,71	Mortara Instrument, Inc. Milwaukee, WI	HSCHREIBER - BAA - AACXX