Selektive Nerventransfers, auch bekannt als TMR, können die prothetische Funktion verbessern. Um die Technik voll ausnutzen zu können, ist jedoch eine spezifische Rehabilitation erforderlich, die wir hier vorstellen. Dieses Protokoll ist gut strukturiert, so dass es für Therapeuten mit wenig Erfahrung einfach zu bedienen ist.
Darüber hinaus wurde es mit über 30 Patienten getestet, die sich einer TMR unterzogen. Sammeln Sie zunächst die Krankengeschichte des Patienten und fragen Sie den Patienten nach den Erwartungen an die prothetische Rehabilitation und den Anforderungen an ein prothetisches System im täglichen Leben. Besprechen Sie anhand dieser Informationen und Untersuchungen, ob eine gezielte Muskelreinnervation oder eine kurze TMR eine gute Option für den Patienten ist.
Vereinbaren Sie innerhalb des Teams und mit dem Patienten die Durchführung der TMR-Operation. Nach der TMR-Operation erleichtern Sie den Reinnervationsprozess auf kortikaler Ebene mit Spiegeltherapie, indem Sie einen Spiegel vor dem Patienten aufstellen. Bitten Sie dann den Patienten, das Stumpfglied hinter dem Spiegel zu verstecken, und weisen Sie den Patienten an, verschiedene Bewegungen mit der gesunden Hand auszuführen, während er seine Reflexion im Spiegel beobachtet.
Alternativ können Sie die Methode der imaginierten Bewegungen für den Reinnervationsprozess verwenden, indem Sie den Patienten bitten, sich verschiedene Bewegungen der amputierten Hand und des Arms vorzustellen, während er die Augen geschlossen hält. Wenn Sie ein Lateralisationstraining verwenden, präsentieren Sie dem Patienten Karten, die entweder linke oder rechte Hände und Arme zeigen, und bitten Sie, die Seite zu benennen. Geben Sie dem Patienten dann Feedback zu seiner Wahl.
Für das Signaltraining studieren Sie zunächst den Operationsbericht, um zu verstehen, welche Muskelteile reinnerviert und welche Nerven übertragen wurden. Bewerten Sie drei Monate nach der Operation die Willensmuskelaktivität, indem Sie ein elektromyographisches Oberflächen- oder SEMG-Biofeedback-System einrichten. Entfernen Sie überschüssige Körperbehaarung, abgestorbene Hautschuppen, Öl oder Creme von der Haut des Patienten, um die Impedanz zu reduzieren, bevor Sie dem Patienten das Ziel der Bewertung und die Funktionsweise des Systems erklären.
Weisen Sie den Patienten an, Hand- und Armbewegungen in Abhängigkeit von der ursprünglichen Funktion der Nerven des Spenders auszuführen und zu versuchen, den Muskel zu ertasten. Legen Sie eine Oberflächen-EMG-Elektrode auf die Haut über dem Muskel und wenn die Signalamplitude während der Aktivierung zwei- bis dreimal höher ist als während der Entspannung, betrachten Sie die Reinnervation als erfolgreich. Nach der Messung der willentlichen Aktivierung aller Nerven notieren Sie, welche Muskeln mit welchem motorischen Befehl aktiviert werden können und bitten Sie den Patienten, die motorischen Befehle zu Hause zu trainieren.
Als nächstes beginnen Sie mit dem Training der selektiven Aktivierung der reinnervierten Muskeln mit der SEMG-Elektrode, um die Muskelsignale des Empfängers aufzunehmen und den Patienten zu bitten, an die zuvor ausgewerteten Bewegungsmuster zu denken. Zeigen Sie dann die Aktivität des Muskels mit EMG-Biofeedback an. Nachdem Sie die Notizen aus der vorherigen Auswertung untersucht haben, bitten Sie den Patienten, die gewünschten Bewegungen bilateral auszuführen, wenn es einfacher ist.
Sobald der Patient den Muskel aktivieren kann, bitten Sie den Patienten, den Muskel wiederholt zu aktivieren und vollständig zu entspannen. Weisen Sie den Patienten an, verschiedene Bewegungen auszuführen und die Elektrode an verschiedenen Stellen zu positionieren, um die Kombination zu finden, die zur höchsten Amplitude führt. Einmal gefunden, markieren Sie es auf der Haut.
Wenn mehr Muskeln aktiviert werden können, trainieren Sie die Aktivierung und Entspannung jedes Muskels einzeln, und wenn eine vernünftige Kontrolle des einzelnen Muskels möglich ist, zeigen Sie die Aktivität von zwei Muskeln. Beginnen Sie mit antagonistischen Muskeln oder Bewegungen, wie dem Öffnen und Schließen der Hand und weisen Sie den Patienten an, einen Muskel zu aktivieren, während der andere so entspannt wie möglich sein sollte. Probieren Sie verschiedene Bewegungshinweise für beide Muskeln aus, wenn eine solche selektive Aktion nicht möglich ist.
Trösten Sie den Patienten, indem Sie die Notwendigkeit eines Trainings für Selektivität erklären. Sobald die selektive Aktivierung von zwei Muskeln erreicht ist, fügen Sie einen weiteren Muskel hinzu und wiederholen Sie den Vorgang, bis der Patient jeden Muskel selektiv aktivieren kann. Sobald die selektive Aktivierung aller Signale hergestellt ist, führen Sie eine Tischprothese ein.
Bitten Sie den Patienten, die Handprothese zu kontrollieren, während Sie sie sorgfältig beobachten, und wenn die prothetische Hardware dies zulässt, erklären Sie dem Patienten, dass eine niedrige EMG-Amplitude einer langsamen Bewegung entspricht, während eine schnelle Bewegung durch ein hohes Signal erreicht wird. Lassen Sie den Patienten verschiedene Bewegungsgeschwindigkeiten testen. Als nächstes aktivieren Sie das prothetische Ellenbogengelenk oder Handgelenk, lassen Sie es vom Patienten steuern, und sobald eine gute Kontrolle der Signalpegel erreicht ist, schalten Sie alle prothetischen Gelenke ein und aktivieren Sie die gleichzeitige Kontrolle.
Wenn der Patient mit einer neuen Prothese ausgestattet wird, erklären Sie dem Patienten die grundlegende Funktionalität der Prothese, z. B. Freiheitsgrade, wie der Wechsel zwischen den aktiven Gelenken funktioniert, den wasserdichten Status der Prothese und wie sie gereinigt werden sollte. Trainieren Sie dann den Patienten, die Prothese ohne äußere Gegenstände zu bewegen, und weisen Sie den Patienten an, die Bewegungsgeschwindigkeit zu variieren, wenn die Prothese unterschiedliche Bewegungsgeschwindigkeiten zulässt. Um die Komplexität zu erhöhen, bitten Sie den Patienten, die Prothese in verschiedenen Positionen zu steuern und mehrere Freiheitsgrade gleichzeitig zu kombinieren.
Stellen Sie dem Patienten für das Objektmanipulationstraining verschiedene Objekte wie Stressbälle oder Holzblöcke zur Verfügung und erklären Sie, dass die Manipulation von Objekten eine weitere Komplexitätsebene hinzufügt. Bitten Sie den Patienten, das Objekt mit seiner gesunden Hand in die Handprothese zu legen und zu schließen. Lassen Sie dann den Patienten den prothetischen Ellenbogen oder das Handgelenk bewegen, bevor Sie das Objekt freigeben.
Als nächstes legen Sie das Objekt auf den Tisch oder das Regal und bitten Sie den Patienten, es mit der Handprothese aufzuheben und woanders zu platzieren. Schließlich trainieren Sie Aktivitäten des täglichen Lebens, bevor der Patient aus der Rehabilitation entlassen wird und das Gerät zu Hause verwendet. Für die Nachuntersuchungen laden Sie den Patienten drei Monate nach der Entlassung aus der Rehabilitation zu einer multidisziplinären medizinischen Konsultation ein.
Fragen Sie den Patienten nach der Verwendung einer Prothese zu Hause und bei der Arbeit oder ob der Patient Probleme hatte, und beurteilen Sie die prothetische Funktion anhand der standardisierten Tests. In der vorliegenden Studie wurden von 30 ursprünglich eingeschlossenen Teilnehmern nur 13 einer prothetischen Rehabilitation unterzogen und 10 standen für eine Nachuntersuchung zur Verfügung. Die prothetische Funktion wurde mit dem South Hampton Hand Assessment Procedure, dem Action Research Arm Test und den Clothespin Relocation Tests bewertet.
Im SHAP und ARAT bedeuten höhere Werte eine bessere Funktion, was auch durch einen geringeren Zeitaufwand in der CPRT angezeigt wurde. Wir haben festgestellt, dass die Verwendung von Oberflächen-EMT-Biofeedback in der Rehabilitation äußerst hilfreich ist. Dennoch ist die Dauer der Rehabilitation aufgrund der Reinnervation des Muskels relativ lang.
Unser Team untersucht derzeit, wie TMR die Rekrutierung mehrerer Einheiten verändert. Dieses Wissen wollen wir in Zukunft nutzen, um die prothetische Kontrolle zu verbessern.
