9.5 : Directrices para la documentación de enfermería II

La documentación eficaz es una parte integral de la práctica de enfermería. A continuación se presentan algunas pautas esenciales a seguir al documentar la atención al paciente:

La documentación oportuna es crucial para garantizar la continuidad de la atención a los pacientes. Cualquier retraso en el registro o presentación de información médica puede provocar errores médicos e incluso resultados adversos para los pacientes. Desde la administración de medicamentos hasta los resultados de las pruebas de diagnóstico, cada detalle debe documentarse de manera precisa y oportuna para brindar la mejor atención posible a los pacientes. Solo la documentación completa y oportuna puede conducir a la comunicación entre proveedores de atención médica, lo que podría causar daño a los pacientes. La documentación de enfermería es un aspecto crítico de la atención al paciente. La mayoría de las agencias e instalaciones de atención médica utilizan el horario militar, un ciclo de 24 horas, para documentar la atención al paciente. El horario militar ayuda a evitar la confusión entre AM y PM, lo cual es esencial para garantizar que los pacientes reciban su medicación y tratamiento a la hora correcta. El tiempo militar también es crítico en emergencias donde el tiempo es esencial.

Los documentos de enfermería son fundamentales para la atención del paciente y deben ser concisos, claros, organizados, lógicamente y concisos. Un documento de enfermería bien redactado es esencial para una comunicación precisa entre los profesionales de la salud y garantiza que los pacientes reciban la mejor atención. Es vital utilizar la terminología adecuada, evitar la ambigüedad y organizar la información de forma lógica. Siguiendo estas pautas, los documentos de enfermería pueden mejorar los resultados de los pacientes y brindar atención de alta calidad.

Las enfermeras garantizan una documentación precisa y completa al ingresar datos en un registro de atención médica. Las enfermeras deben considerar la situación y determinar qué información y palabras incluir en el registro. La documentación requiere un alto nivel de pensamiento crítico y atención al detalle.

Un registro completo incluye datos demográficos del paciente, historial médico, resultados de pruebas de diagnóstico y planes de tratamiento.

Siguiendo estas pautas, las enfermeras pueden garantizar que los pacientes reciban la mejor atención y que sus organizaciones cumplan con todos los estándares y requisitos necesarios.