9.5 : Linee guida per la documentazione infermieristica II

Una documentazione efficace è parte integrante della pratica infermieristica. Ecco alcune linee guida essenziali da seguire quando si documenta la cura del paziente:

Una documentazione tempestiva è fondamentale per garantire la continuità delle cure ai pazienti. Eventuali ritardi nella registrazione o nella comunicazione delle informazioni mediche possono comportare errori medici e persino esiti avversi per i pazienti. Dalla somministrazione dei farmaci ai risultati dei test diagnostici, ogni dettaglio deve essere documentato accuratamente e tempestivamente per fornire la migliore assistenza possibile ai pazienti.

Una documentazione solo completa o tempestiva può portare ad una cattiva comunicazione tra operatori sanitari, causando potenzialmente danni ai pazienti. La documentazione infermieristica è un aspetto critico della cura del paziente. La maggior parte delle agenzie e strutture sanitarie utilizzano l'ora militare, un ciclo temporale di 24 ore, per documentare l'assistenza ai pazienti. L'ora militare aiuta a evitare confusione tra AM e PM, il che è essenziale per garantire che i pazienti ricevano i farmaci e le cure all'ora corretta.

Il tempo militare è fondamentale anche nelle emergenze in cui il tempo è essenziale.

I documenti infermieristici sono fondamentali per la cura del paziente e devono essere concisi, chiari e organizzati logicamente. Un documento infermieristico ben scritto è essenziale per una comunicazione accurata tra gli operatori sanitari e garantisce che i pazienti ricevano la migliore assistenza. È fondamentale utilizzare una terminologia corretta, evitare ambiguità e organizzare le informazioni in modo logico. Seguendo queste linee guida, i documenti infermieristici possono migliorare i risultati dei pazienti e fornire cure di alta qualità.

Gli infermieri garantiscono una documentazione accurata e completa quando inseriscono i dati in una cartella sanitaria. Gli infermieri devono considerare la situazione e determinare quali informazioni e parole includere nella cartella clinica. La documentazione richiede un elevato livello di pensiero critico e attenzione ai dettagli.

Un record completo include i dati demografici del paziente, l'anamnesi medica, i risultati dei test diagnostici e i piani di trattamento.

Seguendo queste linee guida, gli infermieri possono garantire che i pazienti ricevano la migliore assistenza e che le loro organizzazioni soddisfino tutti gli standard e i requisiti necessari.