Resonancia Magnética Cardíaca para la Evaluación del Trombo Cardíaco Sospechoso: Técnicas Convencionales y Emergentes

Resumen

El objetivo de este artículo es describir cómo se puede utilizar la resonancia magnética cardíaca para la evaluación y el diagnóstico de un trombo cardíaco sospechoso. El método presentado describirá la adquisición de datos, así como el protocolo previo y posterior al procedimiento.

Resumen

Presentamos el protocolo de resonancia magnética cardíaca convencional (CMR) para evaluar un trombo sospechoso y resaltar las técnicas emergentes. La aparición de una masa en ciertas secuencias de resonancia magnética (RM) puede ayudar a diferenciar un trombo de diagnósticos competidores como un tumor. Las características de la señal T1 y T2 de un trombo están relacionadas con la evolución de las propiedades de la hemoglobina. Por lo general, un trombo no mejora después de la administración de contrastes, lo que también ayuda a diferenciar un tumor. También destacamos el papel emergente de la cartografía T1 en la evaluación de un trombo, que puede agregar otro nivel de apoyo en el diagnóstico. Antes de cualquier examen de CMR, las pruebas de detección y entrevistas de los pacientes son fundamentales para garantizar la seguridad y optimizar la comodidad del paciente. La comunicación efectiva durante el examen entre el tecnólogo y el paciente promueve la técnica adecuada de retención de la respiración y las imágenes de mayor calidad. El procesamiento posterior volumétrico y la presentación de informes estructurados son útiles para garantizar que el radiólogo responde a la pregunta de los servicios de pedidos y comunica estos resultados de manera eficaz. La evaluación óptima de la seguridad antes de LA RMN, la ejecución del examen CMR y el procesamiento y la presentación de informes posteriores al examen permiten la prestación de un servicio radiológico de alta calidad en la evaluación de un hemato cardíaco sospechoso.

Introducción

La resonancia magnética cardíaca (RMN) es una modalidad diagnóstica importante para la evaluación de la función cardiovascular y la patología. Los avances tecnológicos permiten reducir el tiempo de adquisición, mejorar la resolución espacial y temporal, así como una caracterización de tejidos de mayor calidad. Estos avances son particularmente útiles en la evaluación de masas cardíacas.

La ecocardiografía sigue siendo la primera modalidad de imagen de línea para la evaluación inicial de masas cardíacas, específicamente con respecto a la ubicación de masas, morfología e impacto fisiológico. Sin embargo, la ecocardiografía está limitada por una caracterización deficiente del tejido, un campo de visión restringido y una calidad de imagen dependiente del operador. La tomografía computarizada cardíaca (TC) se utiliza a menudo como una modalidad de imagen de segunda línea para evaluar las masas cardíacas. Las ventajas de la TC cardíaca sobre otras modalidades incluyen una excelente resolución espacial y una capacidad superior en la detección de calcificaciones. La principal desventaja de la TC cardíaca es la exposición del paciente a la radiación ionizante. Las limitaciones adicionales incluyen disminución de la resolución temporal y la resolución de contraste de tejidos blandos. La LMR está emergiendo como una herramienta valiosa en la caracterización de las masas cardíacas detectadas en la ecocardiografía o TC. En comparación con la TC, la CMR no expone a los pacientes a radiación ionizante. Además, la RMC puede serútil en el tratamiento y la planificación quirúrgica 1,².

Un trombo es la masa cardíaca más común. Los lugares más comunes para el trombo cardíaco son la aurícula izquierda y el apéndice auricular izquierdo, especialmente en el entorno de la fibrilación auricular o un ventrículo izquierdo disfuncional^1,3. El diagnóstico de tromboes es importante para la prevención de eventos embólicos, así como para establecer la necesidad de anticoagulación. La RMN puede ser un ayuda para determinar la agudeza de un trombo. El trombo agudo normalmente demuestra la intensidad de la señal ponderada por T1 y T2 intermedia en relación con el miocardio debido a altas cantidades de hemoglobina oxigenada. El aumento del contenido de metahemoglobina en el trombo subagudo da como resultado una menor intensidad de señal ponderada en T1 y una intensidad de señal ponderada en T2 intermedia o aumentada. Con un trombo crónico, la metahemoglobina y el agua se sustituyen por tejido fibroso que conduce a una disminución de la intensidad de la señal ponderada en T1 y T2^1,2,3.

La composición avascular da un trombo cardíaco características del tejido intrínseco que pueden ser explotadas por contraste mejora la RMC, para tratar en la diferenciación de un trombo de otros tumores cardíacos⁴. Un trombo organizado no mejora mientras que las lesiones cardíacas verdaderas mejoran en las imágenes posteriores al contraste debido a la presencia de vascularización intratumoral³. Las imágenes por perfusión arterial permiten la evaluación en tiempo real de la vascularización dentro de una masa y es fundamental para diferenciar un trombo de un tumor. La perfusión dentro de una masa también puede ser útil en la delineación de un trombo soso de un trombo tumoral. La imagen cineofrece ventajas sobre otras modalidades que pueden estar sujetas a artefactos de movimiento,y la resolución temporal proporcionada por imágenes de perfusión cerrada en tiempo real aumenta la sensibilidad en la detección de la mejora 5.

El mapeo T1 es una técnica de RM que permite tiempos de relajación T1 nativos previos al contraste y cálculo del volumen extracelular posterior al contraste para detectar alteraciones patológicas en el tejido. Al agregar una dimensión cuantitativa a la RMC, el mapeo T1 puede ayudar a diferenciar varios procesos de enfermedad del miocardio normal. Una aplicación emergente es la caracterización de las masas cardíacas y la delineación de las masas de trombos cardíacos. Estudios previos realizados en un escáner Aera XQ de 1,5 T han notificado tiempos de relajación t1 nativos de un trombo reciente (911 a 177 ms) y un trombo crónico (1.169 a 107 ms)⁶. Otros tiempos de relajación nativos pertinentes de T1 incluyen lipoma (278 x 29 ms), calcificaciones (621 x 218 ms), melanoma (736 ms) y miocardio normal (950 a 21 ms). Estos datos sugieren que la cartografía T1 puede añadir información cuantitativa a un examen sin contraste que, en el establecimiento de la contraindicación al gadolinio IV, podría ser extremadamente útil^6,7.

La RMC mejorada con contraste ha sido bien validada para la detección de un trombo ventricular izquierdo. Se ha demostrado que proporciona la mayor sensibilidad y especificidad (88% y 99%, respectivamente) para la detección de un trombo ventricular izquierdo en comparación con la ecocardiografía transtorácica (23% y 96%, respectivamente) y transesofágica (40% y 96%, respectivamente) ⁸. Actualmente, no existen estudios a gran escala que validen la utilidad de la RMC para evaluar un trombo en otras cámaras del corazón³.

A pesar de las muchas ventajas de la RMN sobre otras modalidades de diagnóstico por imágenes para evaluar las masas cardíacas, también existen limitaciones. La RMN, al igual que la TC cardíaca, se basa en la gating electrocardiográfica. Esto puede causar degradación de artefactos e imágenes en pacientes con arritmias significativas. La calidad de la imagen también se puede degradar al escanear a pacientes que tienen dificultades para cumplir con los requisitos de retención de la respiración. Sin embargo, los tiempos de adquisición más rápidos y las técnicas de gating respiratorio permiten imágenes de calidad durante la respiración libre. La presencia de ciertos dispositivos implantados es una contraindicación para la RmN y se presenta como una desventaja importante, aunque el número de dispositivos implantables compatibles con RMN está aumentando^1,2.

En resumen, se pueden utilizar secuencias de RMC específicas para desarrollar un protocolo de imágenes por RMN dedicado para la evaluación de un trombo cardíaco sospechoso. El método presentado aquí proporcionará instrucciones para la adquisición de datos CMR para la evaluación de un trombo sospechoso. Se discutirán la selección previa al procedimiento, la selección de secuencias, la solución de problemas, el procesamiento posterior, el análisis volumétrico y la generación de informes.

Protocolo

El siguiente protocolo sigue las pautas clínicas departamentales y se adhiere a las pautas de ética de investigación humana de la institución.

1. Prepararse para la adquisición de datos de RMN

1. Realizar un control de seguridad.
   1. Evaluar la insuficiencia renal⁸.
      1. Evitar el contraste de gadolinio en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 4 o 5 (tasa de filtración glomerular estimada <30 mL/min/1.71 m²) no en diálisis crónica, pacientes con enfermedad renal terminal en diálisis crónica y pacientes con sospecha de lesión renal aguda debido a preocupaciones por NSF.
   2. Determinar la necesidad de sedación⁹.
      NOTA: La sedación moderada o anestesia general permite completar el examen para pacientes que sufren de ansiedad o claustrofobia o pacientes pediátricos.
      1. Administrar un comprimido de lorazepam hasta 1 mg por vía oral antes de realizar la exploración en pacientes con claustrofobia. La conducción o la operación de maquinaria después de la administración del medicamento está contraindicada.
   3. Evaluar los dispositivos implantados⁹.
      1. Realice una revisión cuidadosa de la historia y la seguridad del paciente para identificar los dispositivos implantados que pueden ser peligrosos en el entorno CMR o crear un artefacto de imagen.
      2. Determinar la compatibilidad con RM de los dispositivos implantados por el paciente. Cada caso se revisa para ver los riesgos y beneficios. Se requiere que el personal adecuado esté presente durante el examen si se va a realizar la RMC en pacientes con dispositivos no seguros para la RMN.
      3. Obtener radiografías para ayudar con la detección, particularmente las radiografías de órbita cuando hay posible historial de fragmentos de metal dentro del ojo. Realice radiografías posteriores-anteriores con los ojos hacia arriba, los ojos hacia abajo y una vista lateral.
2. Proporcione instrucciones del paciente.
   1. Proporcione instrucciones de respiración¹⁰.
      1. Realice la retención de la respiración en la expiración final, ya que la reproducibilidad es mayor en comparación con las retenciones de respiración inspiratorias. Para cMR, utilice el comando típico de retención de respiración: "respirar, respirar, dejar de respirar".
      2. Proporcione al paciente auriculares conectados al micrófono del tecnólogo para que los comandos se puedan transmitir de manera eficiente.
      3. Realice un protocolo de respiración libre cuando el paciente no pueda contener la respiración para el examen debido a la sedación o a la condición médica. Los protocolos de respiración libre aumentan el número de promedios (excitaciones) hasta 4 y permiten la adquisición adecuada de imágenes de respiración libre. Los protocolos de respiración libre se pueden seleccionar de las bibliotecas de exámenes de escáner típicas.
3. Configurar la monitorización fisiológica¹⁰.
   1. Coloque los cables del electrocardiograma (ECG) en posiciones óptimas en el tórax izquierdo y confirme la señal de ECG adecuada.
4. Coloque al paciente en el escáner de RMN.
   1. Asegúrese de que se elija un tamaño de bobina de superficie adecuado para maximizar la relación señal-ruido sobre el corazón. A menudo se selecciona una bobina cardíaca dedicada para un rendimiento óptimo. La señal al ruido se correlaciona directamente con la calidad de imagen y es visualmente evidente durante el escaneo
   2. Reduzca el campo de visión para mantener una resolución espacial adecuada. El VFO se cambia directamente en la configuración del escáner y depende del tamaño del paciente

2. Adquirir los datos de RMN [MR cardíaco sin y con IV Contraste Limitado] Exploración focalizada a Trombo Cardíaco Potencial Evaluado

NOTA: Las secuencias de análisis básicas a menudo son cargadas por el tecnólogo de RMN desde las bibliotecas de análisis que están presentes en cada escáner de RMN. La prescripción y las orientaciones de la exploración cardíaca estándar también se consideran tareas operativas rutinarias para los tecnólogos de RMN.

1. Obtenga el eco de giro rápido ponderado Scout T1 incluyendo la pila de localización trans-axial¹.
   NOTA: Esto constituye la primera exploración para cada examen de RMN y permite prescribir más secuencias mediante la localización espacial.
2. Obtenga el gradiente-echo de sangre brillante y cine SSFP– pila axial con cobertura cardíaca completa. Esta secuencia ofrece la delineación de masa más consistente y la correlación con otros estudios de radiología.
   1. Obtenga planos de eje corto, 2 cámaras, 3 cámaras y 4 cámaras según sea necesario, dependiendo de las indicaciones clínicas. Las recetas de los aviones de exploración se discuten en detalle en Boegart¹¹.
      NOTA: Estas adquisiciones no dependen de los efectos de flujo que permiten TR corto, mejorar la resolución temporal y permitir la determinación de la movilidad de un trombo. SSFP proporciona un alto SNR y CNR debido a las propiedades de contraste intrínsecas entre el miocardio y el charco sanguíneo.
3. Realizar el módulo de caracterización tisular^1,2,3,11,12.
   1. Obtenga la recuperación de triple inversión de sangre negra.
      NOTA: Esto proporciona una excelente resolución de contraste para determinar el tamaño y la extensión de la masa. Es útil para caracterizar el edema miocárdico asociado con la masa o componente quístico de la masa y en la detección de grasa dentro de la masa.
      1. Obtener la recuperación de doble inversión de sangre negra si hay un beneficio de una señal de grasa brillante. Esto se ejecuta como una secuencia separada disponible en la mayoría de las bibliotecas de secuencias de escáner Esdecir, donde el grupo sanguíneo y la señal de miocardio se anulan mientras la grasa permanece brillante.
4. Realizar el módulo de perfusión arterial de paso de ida^1,2,3,11,12.
   1. Obtener imágenes con saturación de contraste volumétrico saturado de grasa T1; el plano axial es a menudo más universal para la visualización en masa.
      1. Comience la toma de imágenes durante la administración de contraste de 0,05–0,1 mmol/kg inyectado a 3-4 ml/s.
      2. Imagen hasta que el contraste pase a través del miocardio LV (40–50 latidos del corazón).
         NOTA: Un tumor vascular mejora durante las secuencias de perfusión, mientras que un trombo no mejora.
5. Realizar el módulo de viabilidad retardada post gadolinio^1,2,3,11,12.
   1. Obtener una recuperación de inversión sensible a la fase (PSIR), (10 min después de la inyección) rodajas de 6-8 mm con el tiempo de inversión establecido en trombo nulo, para diferenciar el trombo del tumor o delinear el trombo que rodea o está asociado con el tumor.
      1. Establezca el escaneo "tiempo a la inversión" (tiempo TI) que cambia en tiempo real basado en la cinética de gadolinio y se establece típicamente en 200–450 ms en 1.5 T; 300–550 ms a 3 T. Establezca un nuevo tiempo de TI en el escáner para cada ejecución de secuencia PSIR, que suele ser mayor que la vez anterior basada en la cinética de gadolinio.
         NOTA: Las imágenes en serie se pueden realizar para distinguir el núcleo necrótico tumoral hipoperfundido del trombo. Esto se realiza repitiendo la secuencia PSIR en múltiples puntos de tiempo para evaluar la cinética de gadolinio con la región de preocupación.
6. Considere la posibilidad de obtener secuencias emergentes^{13,14,15,16,17,18,19}.
   1. Obtenga la asignación T1 nativa (múltiples protocolos disponibles).
      NOTA: Por ejemplo, utilice una lectura de recuperación de inversión de una sola toma con un esquema 5(3)3: inversión seguida de 5 latidos de adquisición, 3 latidos de recuperación, una inversión adicional seguida de 3 latidos.
   2. Obtener mapeo T1 posterior al contraste (fracción de volumen extracelular).
      NOTA: El volumen extracelular posterior al contraste (ECV) representa una medición basada en gadolinio del tamaño del espacio extracelular que refleja principalmente la enfermedad intersticial. El ECV se calcula comparando los cambios en la relajación del miocardio y el charco sanguíneo antes y después de la administración del agente de contraste IV. El hematocrito sérico es necesario para calcular el ECV.
   3. Obtenga la asignación T2.
      NOTA: El mapeo T2 se puede derivar de la secuencia SSFP precortada T2 de sangre brillante. La aplicación precisa de la asignación T2 requiere un rango de referencia para la señal T2w normal; sin embargo, la gran variabilidad interpaciente de la señal miocárdica T2 puede afectar la interpretación de los resultados.
   4. Obtenga una adquisición de eco de gradiente estropeado en 3D desencadenada por el tiempo cardíaco llamada 3D-QALAS (cuantificación 3D).
      NOTA: Esta secuencia utiliza una secuencia de adquisición de look-locker intercalada con la preparación T2 y se ha demostrado que es una opción factible para el mapeo de miocardio T1 y T2 en una sola retención de respiración.

3. Análisis de los datos de RMN

1. Realizar postprocesamiento^2,20.
   1. Utilice un software aprobado por la FDA para procesar datos como parte del sistema de RMN o en una estación de trabajo independiente.
      NOTA: El procesamiento posterior es realizado o supervisado por el médico de resonancia magnética cardíaca y debidamente documentado en el informe.
2. Evalúe las cámaras ventriculares.
   1. Realice análisis visuales de la función global y segmentación y el movimiento de la pared. Busque cualquier anomalía de movimiento de pared en todos los planos obtenidos.
   2. Realizar análisis cuantitativos de volúmenes ventriculares y espesores de pared. Asegúrese de que no haya engrosamiento anormal (>13 mm) o adelgazamiento del miocardio ventricular izquierdo, lo que podría sugerir patología subyacente.
3. Evalúe las imágenes ponderadas en T2.
   1. Analizar visualmente para detectar o excluir regiones de aumento de la intensidad de la señal miocárdica que indica edema. Para la evaluación del trombo cardíaco, el trombo puede haber aumentado la intensidad de la señal T2w en el período de tiempo subagudo y la intensidad baja de la señal T2w en el período de tiempo crónico.
   2. Realice un análisis semicuantitativo de las relaciones de intensidad de la señal T2, si es necesario. Usando el software de comunicación y archivado de imágenes (PACS), dibuje un ROI sobre una parte del miocardio LV y compare la señal LV T2 con la señal de ROI del músculo esquelético. Esto puede ser útil para descartar la miocarditis.
4. Evalúe las imágenes por perfusión.
   1. Realice análisis visuales para identificar regiones de hipoperfusión relativa. En la evaluación del trombo cardíaco, la masa en cuestión se analiza cuidadosamente para cualquier señal de aumento de contraste post interno, lo que sugeriría contra el trombo y significaría la presencia de tumor vascular.
5. Evalúe la imagen de mejora tardía del gadolinio (LGE) dentro del miocardio y de cualquier masa sospechosa.
   1. Realizar análisis visuales para evaluar la presencia y el patrón de LGE. No se esperan regiones sólidas de LGE interna dentro de un trombo. Sin embargo, un componente lineal delgado de LGE se puede ver a lo largo del margen exterior del trombo.
   2. Realizar análisis visuales de la ubicación y la extensión de LGE.
   3. Realice análisis cuantitativos con la asignación T1. Se utiliza el software de postprocesamiento. Las secuencias corregidas por movimiento se utilizan para el análisis. Dibujar una región de interés sobre la masa de interés y sobre las regiones miocárdicas de preocupación y registrar los tiempos de relajación pertinentes T1.
      NOTA: Esto es potencialmente útil para distinguir un trombo de un tumor proporcionando una evaluación cuantitativa de los tiempos de relajación T1 previos al contraste.
6. Generar el informe^20,21.
   1. Incluya información general del estudio.
      1. Documente el sitio de estudio, la información del escáner, incluido el fabricante y el modelo, la intensidad de campo y la plataforma de software.
      2. Documentar la demografía del paciente.
      3. Documente la identificación del paciente, el sexo y la fecha de nacimiento.
      4. Documentar el médico de referencia y el servicio.
   2. Incluya información sobre el rendimiento del estudio.
      1. Documentar la fecha y hora del examen, el personal involucrado, la indicación para el examen y la lista de secuencias utilizadas.
      2. Documente el historial del paciente y los factores de riesgo.
      3. Documente la altura, el peso, la frecuencia cardíaca y la interpretación del electrocardiograma.
      4. Documente el agente de contraste administrado, la ruta y la dosis.
      5. Documente el importe, el tipo, la ruta y la dosis de sedación, si procede.
   3. Reporte las características de las imágenes cardiovasculares.
      1. Describa el tamaño cardíaco y la función en función de la evaluación cualitativa y cuantitativa.
         1. Reporte la masa cardíaca y describa la ubicación, las relaciones anatómicas, el tamaño tridimensional y la morfología.
         2. Reporte las características de la señal ponderada T1 y T2 de masa. Clásicamente, un trombo tendrá señales T1 y T2 bajas. Sin embargo, la señal T2w puede variar con la edad de los productos sanguíneos.
         3. Reporte el primer patrón de perfusión de pasada de la masa. El trombo no debe tener perfusión interna.
         4. Reporte el patrón de mejora del gadolinio tardío de la masa. El trombo generalmente no tiene LGE interna, pero puede tener una señal LGE lineal delgada alrededor de la periferia.
         5. Informar del movimiento masivo en las imágenes de cine y su efecto en la contractilidad miocárdica.
         6. Proporcionar declaraciones finales que sintifiquen los hallazgos en una impresión completa

Resultados

El protocolo CMR diseñado para la evaluación y diagnóstico del trombo cardíaco abarca la detección y preparación de pacientes, la adquisición de datos utilizando secuencias específicas, el postprocesamiento de datos y la generación de informes. Las características específicas de la señal en secuencias dadas pueden inferir con alta precisión el diagnóstico de un trombo cardíaco y diferenciarlas del diagnóstico competidor de un tumor cardíaco. La Tabla 1 de...

Discusión

Con la creciente calidad y frecuencia de las imágenes diagnósticas, no es raro descubrir masas cardíacas incidentales al realizar imágenes para indicaciones no relacionadas. Los pacientes con masas cardíacas a menudo son asintomáticos, y si están presentes, los síntomas suelen ser inespecíficos.

El diagnóstico del trombo cardíaco es importante no sólo para diferenciar el trombo de tumores cardíacos benignos o malignos, sino también para determinar la necesidad de anticoagulación...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
MRI Scanner	Siemens Healthcare Erlangen, Germany	Magnetom Aera 1.5 Tesla	MRI scanner that will be used for the demonstration
Post processing software	Medis The Netherlands	Qmass software	post processing software for ventricular volumetric and T1 mapping analysis
Scanner processing software	Siemens Healthcare Erlangen, Germany	Myomaps	Scanner sequence package and post processing software