Creación de fístula arteriovenosa radiocefálica en el antebrazo con una técnica modificada sin contacto

Resumen

Presentamos una técnica no-táctil modificada (MNTT) para crear una fístula arteriovenosa radiocefálica (RC-AVF) en la que la pared venosa y arterial evitan la desvascularización y la arteria radial no se corta.

Resumen

La fístula arteriovenosa autóloga (FAV) es la principal y mejor opción para obtener acceso vascular para el tratamiento de hemodiálisis; otras opciones son el injerto arteriovenoso (AVG) y el cateterismo venoso central (CVC). Se prefirió la implementación de fístula arteriovenosa autóloga radiocefálica (RC-AVF) en el antebrazo entre los pacientes con afecciones vasculares superiores. Sin embargo, hay una alta tasa de fracaso temprano de la fístula. Se entiende que el método quirúrgico elegido tiene un efecto sobre la maduración de la fístula. Los nuevos procedimientos quirúrgicos como la desviación de la arteria radial y el reimplantamiento (RADAR) se han mejorado significativamente para la estenosis yuxta-anastomótica. Sin embargo, también se encontraron nuevos problemas como estenosis de las arterias y estrechamiento de la indicación quirúrgica. En este informe, presentamos una técnica no-táctil modificada (MNTT) para crear un RC-AVF, en el que la pared venosa y arterial evitan la desvascularización y la arteria radial no se corta.

Introducción

La fístula arteriovenosa autóloga radiocefálica (FC-AVV) ha sido considerada como la primera y mejor opción para el acceso vascular en pacientes en hemodiálisis1,2. Sin embargo, la falta temprana de madurez sigue siendo un problema importante con la creación de RC-AVF3. Los diferentes métodos quirúrgicos tienen diferentes grados de lesión vascular y afectan la maduración de RC-AVF. En 1996, ^Souza4 propuso por primera vez el uso de una técnica sin contacto (NTT) para separar la gran vena safena en el injerto de derivación de la arteria coronaria y logró buenos resultados5,6,7. Horer et ^al.8 fueron los primeros en utilizar NTT para construir RC-AVF. En el seguimiento de 1 año, la permeabilidad primaria fue del 54% y la permeabilidad secundaria fue del 80%. Sadaghianloo et ^al.9 ampliaron aún más el concepto de tecnología sin contacto y propusieron la técnica de desviación y reimplantación de la arteria radial (RADAR). Esta técnica se asocia con menos estenosis yuxta-anastomótica. Sin embargo, la estenosis de la arteria de entrada fue más prominente con RADAR. Especulamos que esto puede estar relacionado con la ruptura de la arteria radial y la esqueletización de la punta distal de la arteria.

Para reducir aún más la lesión en venas y arterias durante la operación, propusimos una nueva técnica modificada sin contacto (MNTT), que mejoró significativamente la tasa de permeabilidad y la maduración de la fístula10. El objetivo de esta técnica fue evitar principalmente tanto la desvascularización de la pared venosa y arterial como el corte de la arteria radial. Después de que la piel y el tejido subcutáneo fueron incisos, la vena cefálica y su tejido adiposo circundante se vieron debajo de la fascia superficial. Se realizó una incisión de 8-10 mm de largo en la fascia superficial y la pared de la vena cefálica, y se aisló el pedículo de la arteria radial (incluida la arteria radial y sus venas acompañantes) 40-50 mm. El pedículo de la arteria no se cortó, y el pedículo de la arteria radial se elevó para acercarse a la vena cefálica. Se hizo una incisión de 8-10 mm de largo en la arteria. La anastomosis se realizó de lado a lado y la vena distal se liga para formar una anastomosis funcional de extremo a lado (Figura 1).

Evaluamos los vasos sanguíneos mediante ecografía Doppler antes de las cirugías de 10 casos: no hubo estenosis en la arteria radial y vena cefálica con diámetro de arteria radial≥1,6 mm y diámetro de vena cefálica≥2 mm. La ecocardiografía mostró una puntuación ventricular izquierda >60%, y el paciente no tenía contraindicaciones quirúrgicas. Se identificó una distancia de <2 cm entre la arteria y la vena como el sitio de anastomosis propuesto.

Figura 1. Diagrama esquemático de los tipos de anastomosis en AVFs12. a: Cirugía convencional para una AVF. b: AVF creado utilizando el NTT. c: AVF creada utilizando el MNTT y una anastomosis funcional de extremo a lado. AVF: fístula arteriovenosa; NTT: técnica sin contacto. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Protocolo

El MNTT se llevó a cabo de acuerdo con el protocolo de investigación humana aprobado por el comité de ética del Hospital afiliado de la ciudad de ciencia y tecnología de Suzhou de la Universidad Médica de Nanjing (IRB2021029).

1. Evaluación preoperatoria

1. Verifique el historial médico: Asegúrese de que los pacientes no tengan anomalías de la coagulación, enfermedad cardíaca valvular, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad vascular periférica, enfermedad de la piel, antecedentes de cateterismo venoso central, antecedentes de implantación de marcapasos, traumatismo de cuello y tórax, o enfermedades quirúrgicas.
2. Realizar los resultados del examen físico: Asegurar presión arterial simétrica en ambos miembros superiores, buen pulso arterial, pulsación fuerte, prueba de Allen ^negativa11, buena distensibilidad venosa después de unir el torniquete, sin edema ni varices en el miembro superior, y sin cicatrices venosas centrales o periféricas previas.
3. Realizar una evaluación integral de la vasculatura del antebrazo del miembro operatorio del paciente mediante ecografía Doppler color.

2. Desinfección y anestesia

1. Coloque al paciente en posición supina con rotación externa y abducción del miembro superior operatorio.
2. Realice desinfección rutinaria de yodóforos, drapeado y anestesia de infiltración local con lidocaína al 1%.

3. Exposición superficial a la fascia

1. Haga una incisión cutánea de 4 cm (incisión longitudinal) a una distancia de <2 cm entre la arteria radial y la vena cefálica del antebrazo, y asegúrese de que esté relativamente cerca de la vena cefálica.
2. Separe el tejido adiposo subcutáneo utilizando pinzas hemostáticas curvas para exponer la fascia superficial. Busque la presencia de la vena cefálica y sus tejidos circundantes debajo de la fascia superficial (Figura 2a). No abra la fascia superficial en este paso y no use el cuchillo eléctrico para detener el sangrado.

4. Preparación de la vena cefálica

1. Asegúrese de que debajo de la fascia superficial expuesta, la vena cefálica (incluida parte del vasorum vasa) y su tejido adiposo circundante se puedan ver claramente. Haga dos túneles a lo largo de la dirección perpendicular a la vena cefálica. Las aberturas del túnel deben ubicarse a >1 cm de ambos lados de la vena cefálica.
2. Tire de la vena cefálica cerca de la arteria radial por dos asas de vasos azules que pasan a través de los túneles en cada extremo para facilitar la sutura quirúrgica (Figura 2b).

5. Preparación de la arteria radial

1. Cortar el tejido capa por capa para exponer el pedículo de la arteria radial (incluyendo la arteria radial y sus venas acompañantes en ambos lados) en el área pulsante de la arteria radial a la que se puede llegar con el dedo índice. Ligar las ramas de las arterias pequeñas y seleccionar el pedículo de la arteria radial con las pinzas hemostáticas. Diseccionar el pedículo de la arteria radial durante unos 40-50 mm.
2. Pase los dos bucles de vasos rojos a través de cada extremo del pedículo de la arteria radial. La arteria radial podría ser tirada para estar más cerca de la vena cefálica para facilitar la sutura quirúrgica (Figura 2c).

6. Apertura de la vena cefálica y la arteria radial

1. Coloque una pinza vascular a lo largo del túnel en ambos extremos de la vena cefálica para bloquear el flujo sanguíneo de la vena cefálica. Coloque una pinza vascular en cada extremo del pedículo para bloquear el flujo sanguíneo arterial.
   NOTA: Aunque se utilizaron pinzas vasculares para bloquear el flujo sanguíneo, el tejido intacto se conserva alrededor de la vena cefálica, que desempeña un mejor papel protector para los vasos.
2. Tire de los bucles de los vasos rojos para acercar el pedículo de la arteria radial a la vena cefálica, y se realiza una incisión en la pared lateral correspondiente a la arteria radial y la vena cefálica.
3. Levante la fascia superficial en la vena cefálica suavemente con microfórceps y corte la fascia superficial y la pared de la vena cefálica con una microjera o un cuchillo afilado. La longitud de la incisión debe ser de aproximadamente 8-10 mm.
   NOTA: No toque ni movilice la vena fuera de esta incisión.
4. Abra la vaina arterial y la pared de la arteria radial sucesivamente para hacer una incisión de 8-10 mm de largo con un cuchillo afilado y tijeras microscópicas, teniendo cuidado de no torcer el vaso. La incisión se encuentra en la pared lateral de la arteria.
   NOTA: No toque ni movilice la arteria fuera de esta incisión.
5. Enjuague suavemente la vena cefálica y la arteria radial con solución salina de heparina (25 UI/ml) para eliminar cualquier sangre o coágulos de sangre.

7. Anastomosis funcional de extremo a lado

1. Utilice la sutura de una sola hebra no absorbible 7.0 para establecer la anastomosis venoso-arterial (de lado a lado) con la técnica de Kunlin (Figura 2d, e). Suturar primero la pared posterior del vaso y luego suturar la pared anterior del vaso. Tire de los vasos cerca uno del otro para reducir la tensión vascular.
2. Abrir el flujo sanguíneo y ligar la vena cefálica distal para formar una anastomosis funcional de extremo a lado (Figura 2f).
3. Asegúrese de que no se detecte sangrado obvio en el campo quirúrgico y use una sutura de colchón para la incisión quirúrgica.

Figura 2. Pasos quirúrgicos de la técnica modificada sin contacto. a: Exposición de la vena cefálica con el tejido circundante in situ. b: Colocación del bucle azul del vaso. c: Exposición de la arteria radial y su vena acompañante. d: Una anastomosis de lado a lado utilizando la técnica de Kunlin. e: Anastomosed la pared posterior del vaso. f: La vena cefálica distal fue ligada para formar una anastomosis funcional de extremo a lado. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Resultados

Desde enero de 2021, hemos aplicado la técnica MNTT en 10 pacientes para construir FAV. Siete de los 10 pacientes han estado bajo diálisis.

Ninguno de los pacientes tuvo fiebre o infección después de la cirugía. El examen físico de la vena cefálica en las semanas 4 y 8 mostró una dilatación significativa. La fístula puede ser un temblor palpable con un fuerte soplo. La ecografía Doppler mostró una dilatación obvia de la vena cefálica y la arteria radial. El espectro de flujo sang...

Discusión

La estenosis yuxta-anastomótica venosa es uno de los principales factores que afectan la maduración de ^AVF5. Se sabe que está estrechamente relacionada con la hiperplasia intimal13,14,15. Sin embargo, las estrategias de prevención para la hiperplasia íntima siguen siendo limitadas. Se ha demostrado que los procedimientos quirúrgicos ^{modificados16} como radar presentan menos es...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Curved hemostatic forceps	Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.	ZH131R/RN
Dissecting Forceps	Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.	ZDO25R/RN
Electrotome	Changzhou Yanling Electronic Equipment Co., Ltd.	TY21205812
Eyelld Retractor	Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.	Z014602T
Lidocaine	Hebei Tiancheng Pharmaceutical Co., Ltd.	1B200612104
Halsey needleholder	Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.	ZM208R/RN
Micro forceops	Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.	ZD275RN/T
Micro needle holder forceps	Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.	ZF2618RB/T
Micro scissors	Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.	ZF022T
Micro vessel knife	Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.	ZF1549RN
Non-absorbable suture 3-0	Ethicon,LLC	SA84G
Poly propylene 7-0	Ethicon,LLC	PDB601
Sharp blade	Suzhou Medical Products Factory Co., Ltd.	TY21232001
scalpel handle	Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instruments Factory	J11030
Syringe with needle (5ml)	BD medical devices (Shanghai) Co., Ltd	2006116
Triangle needle	Hangzhou Huawei medical supplies Co., Ltd	7X17
Vessel clamp	Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.	ZF220RN
Vessel loop	Shenzhen Yiman Technology Co., Ltd	EM-SR1