Ecografía gástrica en el punto de atención en adultos: adquisición e interpretación de imágenes

Resumen

Este protocolo introduce dos métodos para la adquisición de imágenes en la ecografía gástrica. Además, se proporcionan consejos para interpretar esta información para ayudar en la toma de decisiones médicas.

Resumen

En las últimas dos décadas, la ecografía diagnóstica en el punto de atención (POCUS, por sus siglas en inglés) se ha convertido en una herramienta rápida y no invasiva para abordar consultas clínicas relacionadas con el contenido gástrico. Una preocupación emergente se refiere a los pacientes que están a punto de someterse a sedación y/o intubación endotraqueal: el elevado riesgo de aspiración del contenido estomacal del paciente. La aspiración del contenido gástrico hacia los pulmones supone una complicación grave y potencialmente mortal. Esto ocurre con mayor frecuencia cuando el estómago se considera "lleno" y puede verse afectado por las técnicas empleadas para el manejo de las vías respiratorias, lo que lo hace potencialmente prevenible. Para mitigar el riesgo de aspiración perioperatoria, dos especialidades médicas distintas (anestesiología y medicina de cuidados intensivos) han desarrollado técnicas independientes para utilizar la ecografía para identificar a los pacientes que requieren precauciones de "estómago lleno". Debido a estas especialidades separadas, el trabajo de cada grupo sigue siendo relativamente desconocido fuera de su campo respectivo. En este artículo se presentan descripciones de ambas técnicas para la ecografía gástrica. Además, explica cómo estos enfoques pueden complementarse entre sí cuando uno de ellos se queda corto. En cuanto a la adquisición de imágenes, el artículo cubre los siguientes temas: indicaciones y contraindicaciones, selección de la sonda adecuada, posicionamiento del paciente y resolución de problemas. El artículo también profundiza en la interpretación de imágenes, con imágenes de ejemplo. Además, demuestra cómo se puede emplear una de las dos técnicas para estimar el volumen de líquido gástrico. Por último, el artículo discute brevemente la toma de decisiones médicas basadas en los hallazgos de este examen.

Introducción

La aspiración pulmonar del contenido gástrico puede causar neumonitis, neumonía e incluso la muerte¹. Se ha demostrado que un mayor volumen, la presencia de material particulado y una mayor acidez del aspirado aumentan la gravedad de este escenario. Numerosos factores ayudan a guiar al médico en la evaluación del riesgo de aspiración, incluidas las enfermedades comórbidas que pueden retrasar los tiempos de vaciado gástrico, la obstrucción gastrointestinal mecánica y el momento de la última ingesta oral. Históricamente, este último se basa únicamente en una evaluación de la historia del paciente, que puede ser poco fiable e inexacta. Además, se ha demostrado que el juicio clínico es de pobre a regular en el diagnóstico de un estómago lleno².

En 2011, un grupo de trabajo especial designado por la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) publicó por primera vez las guías para el ayuno preoperatorio, las cuales fueron actualizadas en 2017 ^3,4. Aunque las guías de ayuno de la ASA son útiles, se basan en la población y no se adaptan a situaciones clínicas específicas, y recomiendan una mayor consideración para los pacientes con patología alterada, como el retraso en el vaciamiento gástrico o la obstrucción intestinal. Además, estas pautas dependen de un paciente que sea un historiador preciso y pueda recordar correctamente su última ingesta oral. Por último, los intervalos de ayuno recomendados por las directrices pueden no ser suficientes para garantizar un estómago vacío en situaciones urgentes o de emergencia.

Para abordar las lagunas en las directrices de ayuno publicadas e identificar a los pacientes con alto riesgo de aspiración, dos grupos de autores han desarrollado y validado protocolos de diagnóstico por imágenes de ultrasonido en el punto de atención (POCUS) del estómago: un grupo formado por médicos de la unidad de cuidados intensivos (UCI) y el otro por anestesiólogos. El grupo⁵ de la UCI se centró en los pacientes críticos que requerían intubación endotraqueal urgente y desarrolló un método para detectar la distensión gástrica macroscópica de estos pacientes mediante la evaluación del estómago a través del cuadrante superior izquierdo (LUQ). En el LUQ, los autores utilizaron el bazo como ventana ecográfica para visualizar el cuerpo gástrico en los planos coronal y transversal para detectar signos cualitativos de distensión gástrica. Cuando se identificó la distensión gástrica macroscópica, los autores tomaron precauciones especiales en las vías respiratorias para minimizar la posibilidad de aspiración (p. ej., colocando una sonda nasogástrica para la descompresión gástrica [si no está contraindicada] antes de la inducción de la anestesia general y la intubación endotraqueal). Por otra parte, un grupo de anestesiólogos enfocados en pacientes perioperatorios desarrolló una técnica para el tamizaje del contenido estomacal que no se esperaría en pacientes en ayunas adecuadas con vaciamiento gástrico normal⁶. Esta técnica consiste en colocar la sonda ecográfica en un plano sagital del epigastrio para visualizar el antro gástrico. La técnica permite tanto la detección cualitativa del contenido estomacal de alto riesgo como, en el caso de líquido claro, la estimación cuantitativa del volumen de líquido gástrico.

Al combinar estos dos protocolos en un enfoque híbrido, este manuscrito se ajustará al marco I-AIM para categorizar los pasos clave en la ecografía gástrica: indicaciones, adquisición, interpretación de imágenes y toma de decisiones médicas⁷. Sin embargo, dado que esta Colección Especial se centra en la interpretación diagnóstica de imágenes POCUS, este manuscrito solo cubrirá brevemente la interpretación de imágenes y aplazará en gran medida la discusión de la toma de decisiones médicas, ya que esto queda fuera del alcance de esta Colección.

Indicaciones
La ecografía gástrica tiene al menos cuatro indicaciones posibles. En primer lugar, la ecografía gástrica está indicada para detectar contenido estomacal de alto riesgo antes de la intubación o la sedación del procedimiento en situaciones en las que se desconoce el volumen y/o el contenido del estómago del paciente o la historia clínica sobre el volumen/contenido gástrico no es fiable. En este contexto, se realiza el examen de ecografía gástrica para estratificar el riesgo de la probabilidad de aspiración pulmonar y ajustar la atención del paciente para minimizar este riesgo. En segundo lugar, algunos intensivistas han utilizado la ecografía gástrica para medir los volúmenes residuales gástricos (GRV) en pacientes que reciben alimentación enteral⁸. En este caso, la evaluación del antro gástrico puede ayudar en el diagnóstico de la intolerancia a la alimentación enteral y, posteriormente, disminuir el riesgo de neumonía por aspiración. Recientemente, la ecografía gástrica ha sido evaluada como una herramienta para medir el área de la sección transversal antral y ha demostrado una fuerte correlación con el VRG en pacientes de la UCI⁹. En tercer lugar, el POCUS gástrico se ha utilizado para evaluar el retraso de la función intestinal y el íleo postoperatorio en pacientes después de procedimientos quirúrgicos¹⁰. En cuarto lugar, en pacientes pediátricos, la ecografía gástrica ha sido utilizada para diagnosticar la ingestión de cuerpos extraños y patologías como la estenosis pilórica¹¹. Para otras aplicaciones pediátricas de la ecografía gástrica, se remite a los lectores a otras fuentes. El resto de este artículo se centrará en la ecografía gástrica en adultos¹¹.

Hay muy pocas contraindicaciones para la ecografía gástrica porque el examen es una prueba no invasiva que supone un daño directo insignificante para los pacientes. La principal contraindicación absoluta es el rechazo del paciente. Las contraindicaciones relativas incluyen cualquiera de las siguientes: (1) apósitos/heridas en el área de las ventanas de exploración habituales; (2) falta de tiempo para intentar el examen debido al rápido deterioro del estado hemodinámico o clínico de un paciente; y (3) una probabilidad muy alta o muy baja de estómago lleno antes de la prueba. Afortunadamente, la presencia de apósitos/heridas intermedias a veces se puede abordar eligiendo una ventana ecográfica alternativa. Por ejemplo, si el abordaje abdominal anterior está obstruido, se puede intentar una vista lateral izquierda y viceversa. La falta de tiempo también se puede manejar a través de la práctica deliberada, ya que los estudios han demostrado que la ecografía gástrica se puede realizar rápidamente en manos expertas¹². Por último, hay casos en los que la probabilidad de tener el estómago lleno antes de la prueba es muy baja (p. ej., un paciente sano que ayunó adecuadamente para la cirugía) o muy alta (p. ej., un paciente que presenta una obstrucción intestinal fija conocida). En estos casos, la ecografía gástrica está relativamente contraindicada porque la prueba, como todas las pruebas diagnósticas, es imperfecta y tiene el potencial de generar resultados falsos positivos y falsos negativos que pueden llevar a los pacientes en una dirección inadecuada.

Adquisición
Para la adquisición, se recomienda comenzar con el abordaje sagital subxifoide para visualizar el antro gástrico. El antro representa una ubicación anatómica óptima para medir el contenido gástrico debido a su ubicación consistente y superficial. Constituye la porción más dependiente del estómago y puede ser identificada rápidamente en la mayoría de los pacientes⁶. Además, el antro gástrico se dilata de forma lineal a medida que aumenta su contenido, lo que lo convierte en un objetivo adecuado para evaluar cualitativamente el contenido estomacal y sugiere una estratificación del riesgo de aspiración gástrica⁶. Si la ventana sagital anterior no es accesible (p. ej., debido a heridas/apósitos) o proporciona datos indeterminados, la ventana lateral izquierda puede ofrecer datos cualitativos útiles sobre el contenido gástrico de un paciente.

Con respecto a la interpretación de imágenes y la toma de decisiones médicas, el manuscrito revisa una variedad de resultados potenciales y explica cómo el ultrasonido gástrico se puede usar de manera colaborativa en distintas poblaciones de pacientes. Finalmente, se describirán las trampas y limitaciones comunes de estos métodos.

Protocolo

Todos los procedimientos realizados en este estudio con participantes humanos se ajustaron a las normas éticas del comité de investigación institucional y/o nacional y a la Declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores o normas éticas comparables. Los exámenes se pueden realizar utilizando una matriz sectorial (a veces denominada coloquialmente "matriz en fase") o un transductor curvilíneo de baja frecuencia según la preferencia de los ecografistas. Para las figuras y las exploraciones se utilizó una sonda curvilínea para las proyecciones sagitales anteriores, mientras que para las exploraciones corporales gástricas se utilizó una sonda de matriz de sectores. Los detalles comerciales de las sondas se proporcionan en la Tabla de Materiales.

1. Vistas del antro gástrico sagital subxifoideo (también conocido como "vistas subxifoides")

1. Vista supina
   1. Posicionamiento del paciente: colocar al paciente en decúbito supino. Si el paciente no puede tolerar estar completamente en decúbito supino, hasta 30 grados con la cabeza hacia arriba es una alternativa aceptable.
   2. Selección de sonda: seleccione cualquier sonda de baja frecuencia (por ejemplo, curvilínea o matriz de sectores) (consulte la tabla de materiales).
   3. Selección de modo: establezca el ajuste preestablecido en modo abdominal.
   4. Colocación de la sonda
      1. Coloque la sonda en la región subxifoides del paciente en el plano sagital (Figura 1).
      2. Oriente el marcador de la sonda en dirección cefálica.
   5. Optimización de imágenes
      1. Ventile la sonda de izquierda a derecha del paciente hasta que se puedan visualizar las siguientes estructuras en la pantalla: (1) hígado en el lado izquierdo de la pantalla; (2) aorta pulsátil en el eje largo profundo de la imagen; y (2) antro gástrico justo caudal y profundo hasta el borde superficial del hígado (Figura 2).
      2. Asegúrese de que la aorta abdominal esté colocada en el borde más profundo de la imagen. Si en su lugar se ve la vena cava inferior (IVC), corrija el ángulo del haz de ultrasonido si está demasiado inclinado hacia la derecha del paciente. En este caso, visualiza el estómago a nivel del píloro en lugar del antro. Si eso sucede, ajústelo abanicando hacia la izquierda hasta que la aorta se vuelva visible. Esta es la posición adecuada para analizar el antro gástrico (Figura 3).
         NOTA: Si solo se ve el estómago a nivel de la VCI y no la aorta, los datos ecográficos cualitativos siguen siendo valiosos, pero recuerde que esta vista tiene una menor sensibilidad para detectar un estómago de "alto riesgo". En estos casos, es probable que una evaluación del volumen subestime el volumen gástrico (Figura 3).
      3. Identifique la muscular propia (hipoecoica, la capa más gruesa de la pared gástrica) para asegurarse de concentrarse en el estómago. El intestino grueso y dilatado puede identificarse erróneamente como el antro gástrico (Figura 4).
         NOTA: El páncreas puede ser visible posterior al antro gástrico (Figura 2).
   6. Adquisición de imágenes: haga clic en Adquirir para guardar un videoclip de esta vista sonográfica.
2. Vista de decúbito lateral derecho
   1. Posicionamiento del paciente: colocar al paciente en decúbito lateral derecho (Figura 5).
   2. Selección de la sonda: siga el paso 1.1.2.
   3. Selección de modo: siga el paso 1.1.3.
   4. Colocación de la sonda: siga el paso 1.1.4.
   5. Optimización de la imagen: siga el paso 1.1.5.
   6. Adquisición de imágenes: siga el paso 1.1.6.
   7. Estimación cuantitativa del volumen gástrico
      1. Si el antro gástrico parece contener solo líquidos claros, cuantifique el volumen gástrico total obteniendo una imagen del antro gástrico como se describió anteriormente, con el paciente en la posición de LDR (consulte el paso 1.2.5).
      2. Cuando se obtenga una vista del antro gástrico durante su máxima expansión, congele la imagen.
      3. Active la herramienta Trazar y trace el área de la sección transversal del antro gástrico a lo largo de la capa hiperecogénica externa de la pared que representa la serosa (Figura 6).
         NOTA: Es poco probable que un área antral mayor de 10^cm2sea consistente con el volumen basal normal y sugiere un "estómago lleno".
      4. Haga clic en Guardar.
      5. Estime el volumen de líquido gástrico utilizando la siguiente fórmula¹³: volumen estomacal (mL) = 27 + 14,6 ACSA (en RLD) cm² − 1,28 x edad (años).
         NOTA: Esta fórmula ha sido validada para líquidos claros en el antro. Esta fórmula también fue validada en un estudio separado de individuos con obesidad mórbida¹⁴.

2. Vistas del cuerpo gástrico del cuadrante superior izquierdo (LUQ)

1. Si las vistas subxifoides son inadecuadas o inaccesibles, proceda a evaluar las vistas del cuadrante superior izquierdo (paso 2.2 y paso 2.3).
2. Vista del cuerpo gástrico coronal LUQ
   1. Posicionamiento del paciente: siga el paso 1.1.1.
   2. Selección de la sonda: siga el paso 1.1.2.
   3. Selección de modo: siga el paso 1.1.3.
   4. Posicionamiento de la sonda
      1. Coloque la sonda en la línea axilar media izquierda en el plano longitudinal con el marcador de orientación apuntando hacia la cabeza del paciente (Figura 7).
         NOTA: Con el marcador de la sonda orientado en esta dirección, la cavidad torácica aparecerá en el lado izquierdo del ecógrafo y el lado derecho será la cavidad abdominal.
   5. Optimización de imágenes
      1. Identificar el bazo y el hemidiafragma izquierdo. El bazo se identifica por su forma capsular redondeada. El hemidiafragma izquierdo aparece como una línea hiperecogénica, superior al bazo, y se mueve con el ciclo respiratorio normal.
      2. Una vez identificado el bazo, se abanica posteriormente para identificar el riñón, que aparecerá como la estructura oblonga inferior y posterior al bazo.
         NOTA: El bazo ofrece menos ventana acústica que el hígado en el abdomen derecho
      3. Una vez identificados estos puntos de referencia, incline el transductor en dirección anterior para obtener una vista del cuerpo gástrico (Figura 7).
         NOTA: Es probable que las estructuras anatómicas cambien a medida que el diafragma se mueva. Si es posible, considere pedirle al paciente que contenga brevemente la respiración mientras se realizan las exploraciones.
   6. Adquiera las imágenes siguiendo el paso 1.1.6.
3. Vista del cuerpo gástrico transversal anterior LUQ
   1. Posicionamiento del paciente: siga el paso 1.1.1.
   2. Selección de la sonda: siga el paso 1.1.2.
   3. Selección de modo: siga el paso 1.1.3.
   4. Posicionamiento de la sonda
      1. Colocar la sonda en la superficie anterior del abdomen del paciente aproximadamente en la línea media clavicular, justo caudal a las costillas (Figura 8). Para evaluar completamente el cuerpo gástrico, puede ser necesario girar la sonda en el sentido de las agujas del reloj a una vista oblicua.
   5. Optimización de la imagen: ventile la sonda de la parte craneal a caudal hasta que el cuerpo gástrico se vea profundamente en el bazo.
   6. Adquiera imágenes siguiendo el paso 1.1.6.

Resultados

Para garantizar una visualización precisa del antro gástrico, es necesario sondear lo suficientemente profundo como para identificar la aorta. En cambio, la detección de la VCI coloca la exploración a nivel del píloro gástrico, lo que hace que los hallazgos subestimen el contenido gástrico genuino. Si bien la utilidad diagnóstica sigue siendo para el nivel del píloro gástrico, es menos fácil de interpretar en comparación con la vista antral gástrica (Figura 3). Por lo tanto, una...

Discusión

Como se indicó anteriormente, el objetivo principal de la ecografía gástrica es evaluar el contenido gástrico y evaluar el riesgo antes del manejo de las vías respiratorias o la sedación del procedimiento. El protocolo proporcionado describe dos métodos principales para capturar imágenes del antro gástrico y del cuerpo, lo que ayuda en esta evaluación de riesgos. Además, la revisión de la sección de resultados representativos ayuda a los ecografistas gástricos a desarrollar habilidades de interpretación de...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp)	SonoSite (FujiFilm)	P16038
Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp)	SonoSite (FujiFilm)	P19617
SonoSite X-porte Ultrasound	SonoSite (FujiFilm)	P19220
Ultrasound Gel	AquaSonic	PLI 01-08