성인의 위 현장 진료 초음파: 이미지 획득 및 해석

요약

이 프로토콜은 위 초음파에서 이미지 획득을 위한 두 가지 방법을 소개합니다. 또한 의학적 의사 결정에 도움이 되도록 이 정보를 해석하기 위한 팁이 제공됩니다.

초록

지난 20년 동안 진단 현장 진료 초음파(POCUS)는 위 내용물과 관련된 임상 문의를 해결하기 위한 신속하고 비침습적인 병상 도구로 부상했습니다. 진정제 및/또는 기관내 삽관을 앞둔 환자와 관련하여 새롭게 떠오르는 한 가지 우려 사항은 환자의 위 내용물로 인한 흡인 위험 증가입니다. 위 내용물이 폐로 흡인되면 심각하고 잠재적으로 생명을 위협하는 합병증이 발생합니다. 이는 위가 "꽉 찼다"고 간주될 때 더 자주 발생하며 기도 관리에 사용되는 기술의 영향을 받을 수 있으므로 잠재적으로 예방할 수 있습니다. 시술 전후 흡인의 위험을 완화하기 위해 두 개의 별개의 의료 전문 분야(마취학 및 중환자 의학)는 "만위" 예방 조치가 필요한 환자를 식별하기 위해 초음파를 활용하는 기술을 독립적으로 개발했습니다. 이러한 개별 전문 분야로 인해 각 그룹의 작업은 해당 분야 밖에서 상대적으로 익숙하지 않습니다. 이 기사에서는 위 초음파에 대한 두 가지 기술에 대해 설명합니다. 또한 이러한 접근 방식 중 하나가 부족할 때 서로를 보완할 수 있는 방법을 설명합니다. 이미지 획득과 관련하여 이 기사에서는 적응증 및 금기 사항, 적절한 프로브 선택, 환자 위치 지정 및 문제 해결과 같은 주제를 다룹니다. 이 기사에서는 또한 예제 이미지와 함께 이미지 해석에 대해 자세히 설명합니다. 또한 두 가지 기술 중 하나를 사용하여 위액 부피를 추정하는 방법을 보여줍니다. 마지막으로, 이 기사는 이 검사의 결과에 근거한 의학적 의사 결정에 대해 간략하게 논의합니다.

서문

위 내용물의 폐흡인은 폐렴, 폐렴, 심지어 사망까지 유발할 수 있다¹. 더 많은 부피, 미립자 물질의 존재 및 흡인의 더 높은 산도는 이 시나리오의 심각성을 증가시키는 것으로 나타났습니다. 임상의가 위 배출 시간을 늦출 수 있는 동반 질환, 기계적 위장관 폐쇄 및 마지막 경구 섭취 시기를 포함하여 흡인의 위험을 평가하는 데 도움이 되는 수많은 요인이 있습니다. 역사적으로 후자는 환자의 병력에 대한 평가에만 의존하므로 신뢰할 수 없고 부정확할 수 있습니다. 또한, 임상의의 판단력은 배가 부른 것으로 진단하는 데 있어 공정하지 못한 것으로 나타났다².

2011년 미국마취학회(ASA)가 임명한 특별 태스크포스가 수술 전 단식에 대한 지침을 처음 발표했으며, 2017년 ^3,4에 업데이트되었습니다. ASA 단식 지침이 도움이 되기는 하지만, 인구 집단을 기반으로 하며 특정 임상 상황에 맞게 조정되지 않았으며, 위 배출 지연이나 장폐색과 같은 병리학적 변화가 있는 환자에 대한 추가 고려를 권장합니다. 더욱이, 이 가이드라인은 정확한 병력 청취자이며 마지막 경구 복용을 정확하게 기억할 수 있는 환자에 의존합니다. 마지막으로, 가이드라인에서 권장하는 단식 간격은 긴급하거나 응급 상황에서 공복을 보장하기에 충분하지 않을 수 있습니다.

발표된 공복 지침의 공백을 해소하고 흡인 위험이 높은 환자를 식별하기 위해 위의 진단 현장 진료 초음파(POCUS) 영상 프로토콜은 중환자실(ICU) 의사로 구성된 그룹과 마취과 의사로 구성된 두 그룹의 개별 저자 그룹에 의해 개발 및 검증되었습니다. ICU 그룹⁵ 는 긴급한 기관내 삽관이 필요한 중증 환자에 초점을 맞추고 좌측 상부 사분면(LUQ)을 통해 위를 평가하여 이러한 환자의 총 위 팽창을 선별하는 방법을 개발했습니다. LUQ에서 저자는 비장을 초음파 창으로 사용하여 관상면과 횡평면에서 위체를 시각화하여 위 팽창의 질적 징후를 선별했습니다. 총 위 팽창이 확인되었을 때, 저자들은 흡인 가능성을 최소화하기 위해 특별한 기도 예방 조치를 취했습니다(예: 전신 마취 유도 및 기관내 삽관 전에 위 감압을 위한 비위관을 삽입함으로써[금기되지 않은 경우]). 이와는 별개로, 수술 전후 환자에 초점을 맞춘 마취과 전문의 그룹은 정상적인 위 배출을 가진 적절한 공복 환자에서는 기대할 수 없는 위 내용물을 선별하는 기술을 개발했다⁶. 이 기술은 초음파 프로브를 상복부의 시상면에 배치하여 위 전방을 시각화하는 것을 포함합니다. 이 기술을 사용하면 고위험 위 내용물을 정성적으로 검출할 수 있으며, 맑은 액체의 경우 위액 부피를 정량적으로 추정할 수 있습니다.

이 두 가지 프로토콜을 하이브리드 접근 방식으로 결합함으로써 이 원고는 I-AIM 프레임워크를 준수하여 위 초음파의 주요 단계인 적응증, 획득, 이미지 해석 및 의학적 의사 결정⁷을 분류할 것입니다. 그러나 이 특별 컬렉션은 진단적 POCUS 이미지 해석에 중점을 두고 있기 때문에 이 원고는 이미지 해석에 대해서만 간략하게 다루고 의학적 의사 결정에 대한 논의는 이 컬렉션의 범위를 벗어나기 때문에 크게 미룰 것입니다.

표시
위 초음파에는 적어도 4가지 가능한 징후가 있습니다. 첫째, 위 초음파는 환자의 위 용적 및/또는 내용물을 알 수 없거나 위 용적/내용물에 대한 병력을 신뢰할 수 없는 상황에서 삽관 또는 절차적 진정 전에 고위험 위 내용물을 선별하기 위해 사용됩니다. 이 환경에서 위 초음파 검사는 폐 흡인의 가능성을 위험 계층화하고 이러한 위험을 최소화하기 위해 환자의 치료를 조정하기 위해 수행됩니다. 둘째, 일부 중환자의학과 전문의들은 경장영양을 섭취하는 환자의 위 잔량(GRV)을 측정하기 위해 위 초음파를 이용하고 있다⁸. 이 경우 위 전방을 평가하면 경장 영양 과민증 진단에 도움이 될 수 있으며 결과적으로 흡인성 폐렴의 위험을 줄일 수 있습니다. 최근 위 초음파검사는 전방 단면적을 측정하는 도구로 평가되고 있으며, 중환자실 환자에서 GRV와 강한 상관관계를 보이고 있다⁹. 셋째, 위 POCUS는 수술 후 환자의 장 기능 지연과 수술 후 장폐색증을 평가하는 데 사용되어 왔다¹⁰. 넷째, 소아 환자에서 위 초음파를 이용하여 이물질 섭취 및 유문 협착증과 같은 병리를 진단하고 있다¹¹. 위 초음파의 다른 소아 응용 프로그램의 경우 판독기는 다른 출처를 참조합니다. 이 글의 나머지 부분에서는 성인¹¹의 위 초음파에 초점을 맞출 것이다.

위 초음파는 환자에게 직접적인 해를 끼치는 비침습적 검사이기 때문에 금기 사항이 거의 없습니다. 주된 절대 금기 사항은 환자 거부입니다. 상대적 금기 사항에는 다음 중 하나가 포함됩니다: (1) 일반적인 스캐닝 창 영역의 드레싱/상처; (2) 환자의 혈류역학적 또는 임상적 상태의 급격한 악화로 인한 검사를 시도할 시간 부족; (3) 배가 꽉 찼을 확률이 매우 높거나 매우 낮습니다. 다행히도 중간 드레싱/상처의 존재는 때때로 대체 초음파 창을 선택하여 해결할 수 있습니다. 예를 들어, 전방 복부 접근이 막힌 경우 왼쪽 측면 보기를 시도할 수 있으며 그 반대의 경우도 마찬가지입니다. 시간 부족은 신중한 연습을 통해서도 관리할 수 있는데, 연구에 따르면 위 초음파는 전문가의 손에 의해 신속하게 수행될 수 있다¹². 마지막으로, 검사 전 배가 부른 확률이 매우 낮거나(예: 수술을 위해 적절하게 금식한 건강한 환자) 매우 높은 경우(예: 알려진 고정 장 폐색이 있는 환자)가 있습니다. 이러한 경우 위 초음파는 모든 진단 검사와 마찬가지로 검사가 불완전하고 환자를 부적절한 방향으로 이끌 수 있는 위양성 및 위음성 결과를 생성할 가능성이 있기 때문에 상대적으로 금기입니다.

획득
획득을 위해서는 위 전방을 시각화하기 위해 subxiphoid sagittal 접근법으로 시작하는 것이 좋습니다. antrum은 일관되고 표면적인 위치로 인해 위 내용물을 측정하기 위한 최적의 해부학적 위치를 나타냅니다. 위장에서 가장 의존적인 부위를 구성하며 대부분의 환자에서 빠르게 확인할 수 있다⁶. 또한, 위 전골은 내용물이 증가함에 따라 선형적으로 확장되어 위 내용물을 정성적으로 평가하고 위 흡인의 위험 계층화를 시사하는 데 적합한 표적이 된다⁶. 전방 시상창에 접근할 수 없거나(예를 들어, 상처/드레싱으로 인해) 불확실한 데이터를 제공하는 경우, 좌측 외측창은 환자의 위 내용물에 관한 유용한 정성적 데이터를 제공할 수 있다.

이미지 해석 및 의학적 의사 결정과 관련하여 원고는 다양한 잠재적 결과를 검토하고 위 초음파가 개별 환자 집단에서 어떻게 협력적으로 사용될 수 있는지 설명합니다. 마지막으로 이러한 방법의 일반적인 함정과 한계에 대해 설명합니다.

프로토콜

인간 참가자를 대상으로 한 이 연구에서 수행된 모든 절차는 기관 및/또는 국가 연구 위원회의 윤리 기준과 1964년 헬싱키 선언 및 이후 개정 또는 이에 준하는 윤리 기준에 따랐습니다. 검사는 초음파 검사자의 선호도에 따라 섹터 배열(구어체로 "위상 배열"이라고도 함) 또는 저주파 곡선 변환기를 사용하여 수행할 수 있습니다. 그림과 스캔의 경우 곡선 프로브가 전방 시상 보기에 사용되었으며 섹터 어레이 프로브는 위체 스캔에 사용되었습니다. 프로브의 상업적 세부 사항은 재료 표에 나와 있습니다.

1. Subxiphoid sagittal gastric antrum views (일명 "Subxiphoid Views")

1. 수파인 뷰
   1. 환자 자세: 환자를 앙와위 자세로 눕힙니다. 환자가 완전히 누운 상태를 견딜 수 없는 경우 최대 30도까지 머리를 위로 올리는 것이 허용되는 대안입니다.
   2. 프로브 선택: 저주파 프로브(예: 곡선 또는 섹터 배열)를 선택합니다( 재료 표 참조).
   3. 모드 선택: 사전 설정을 복부 모드로 설정합니다.
   4. 프로브 배치
      1. 시상면에 있는 환자의 아시푸이드 부위에 프로브를 놓습니다(그림 1).
      2. 프로브 마커를 두부 방향으로 향하게 합니다.
   5. 이미지 최적화
      1. 화면에 다음 구조를 시각화할 수 있을 때까지 환자의 왼쪽에서 오른쪽으로 프로브를 부채질합니다: (1) 화면 왼쪽의 간; (2) 이미지 깊숙한 장축의 박동성 대동맥; (2) 위 안반은 꼬리 부분과 표재성 간 가장자리까지 깊숙이 있습니다(그림 2).
      2. 복부 대동맥이 이미지의 더 깊은 가장자리에 위치하는지 확인합니다. 대신 하대정맥(IVC)이 보이는 경우 환자의 오른쪽으로 너무 많이 기울어진 경우 초음파 빔 각도를 교정합니다. 이 경우 위는 antrum이 아닌 pylorus 수준에서 시각화합니다. 이 경우 대동맥이 보일 때까지 왼쪽으로 부채질하여 조정합니다. 이것은 위 전방을 분석하기에 적절한 위치입니다(그림 3).
         참고: IVC 수준에서 위만 보이고 대동맥이 보이지 않는 경우 정성적 초음파 데이터는 여전히 중요하지만 이 보기는 "고위험" 위를 감지하는 데 민감도가 낮다는 점을 기억하십시오. 이러한 경우 용적 평가는 위 용적을 과소평가할 수 있습니다(그림 3).
      3. 근육 프로프리아(muscularis propria, 저에코성, 가장 두꺼운 위벽층)를 식별하여 위장에 초점을 맞춥니다. 크고 확장된 장은 위 전방으로 오인될 수 있습니다(그림 4).
         참고: 췌장은 위 앞쪽 뒤쪽에서 볼 수 있습니다(그림 2).
   6. 이미지 획득: Acquire 를 클릭하여 이 초음파 보기의 비디오 클립을 저장합니다.
2. 우측 외측 욕창 보기
   1. 환자 위치: 환자를 오른쪽 측면 욕창에 위치시킵니다(그림 5).
   2. 프로브 선택: 1.1.2단계를 따릅니다.
   3. 모드 선택: 1.1.3단계를 따릅니다.
   4. 프로브 배치: 1.1.4단계를 따릅니다.
   5. 이미지 최적화: 1.1.5단계를 따릅니다.
   6. 이미지 획득: 1.1.6단계를 따릅니다.
   7. 위 용적의 정량적 추정
      1. 위 안트럼에 투명한 액체만 포함된 것으로 보이면 환자가 RLD 위치에 있는 상태에서 위에서 설명한 대로 위 안트럼의 이미지를 얻어 총 위 용적을 정량화합니다(1.2.5단계 참조).
      2. 위전방이 최대로 팽창하는 동안 위 전방의 모습을 볼 수 있게 되면 이미지를 고정합니다.
      3. Trace 도구를 활성화하고 장막을 나타내는 벽의 외부 hyperechoic 층을 따라 위 antrum의 단면적을 추적합니다(그림 6).
         참고: 10cm2보다 큰 전방 면적은 정상기준선 부피와 일치하지 않을 수 있으며 "배가 가득 찼다"는 것을 시사합니다.
      4. Save( 저장)를 클릭합니다.
      5. 다음 공식¹³을 사용하여 위액 부피를 추정합니다: 위 부피(mL) = 27 + 14.6 ACSA(RLD) cm² − 1.28 x 나이(년).
         알림: 이 공식은 antrum의 맑은 액체에 대해 검증되었습니다. 이 공식은 병적으로 비만인 개인을 대상으로 한 별도의 연구에서도 검증되었습니다¹⁴.

2. 좌측 상부 사분면(LUQ) 위체 보기

1. subxiphoid 보기가 부적절하거나 액세스할 수 없는 경우 왼쪽 상단 사분면 보기를 평가합니다(2.2단계 및 2.3단계).
2. LUQ 관상 위체 보기
   1. 환자 위치 지정: 1.1.1단계를 따릅니다.
   2. 프로브 선택: 1.1.2단계를 따릅니다.
   3. 모드 선택: 1.1.3단계를 따릅니다.
   4. 프로브 포지셔닝
      1. 방향 마커가 환자의 머리를 향하도록 세로면의 왼쪽 중간 겨드랑이 선에 프로브를 놓습니다(그림 7).
         알림: 프로브 마커가 이 방향을 향하면 초음파 스캐너의 왼쪽에 흉강이 나타나고 오른쪽이 복강이 됩니다.
   5. 이미지 최적화
      1. 비장과 좌측 반격막을 확인합니다. 비장은 둥근 캡슐 모양으로 식별됩니다. 좌측 반격막은 비장보다 우월한 초반향선으로 나타나며 정상적인 호흡 주기로 움직입니다.
      2. 비장이 확인되면 신장을 식별하기 위해 후방으로 부채질을 하면 비장 하부 및 후방에 직사각형 구조로 나타납니다.
         참고: 비장은 간이 오른쪽 복부에 있는 것보다 음향 창을 덜 제공합니다
      3. 이러한 랜드마크가 식별되면 변환기를 앞쪽 방향으로 각도를 조정하여 위체를 볼 수 있습니다(그림 7).
         알림: 해부학적 구조는 다이어프램이 이동함에 따라 이동할 수 있습니다. 가능하면 스캔이 수행되는 동안 환자에게 잠시 숨을 참도록 요청하는 것이 좋습니다.
   6. 1.1.6단계에 따라 이미지를 획득합니다.
3. LUQ 전방 횡 위 바디 뷰
   1. 환자 위치 지정: 1.1.1단계를 따릅니다.
   2. 프로브 선택: 1.1.2단계를 따릅니다.
   3. 모드 선택: 1.1.3단계를 따릅니다.
   4. 프로브 포지셔닝
      1. 갈비뼈 바로 옆의 쇄골 중간 선에 있는 환자 복부의 앞쪽 표면에 프로브를 놓습니다(그림 8). 위체를 완전히 평가하려면 프로브를 시계 방향으로 비스듬히 회전해야 할 수도 있습니다.
   5. 이미지 최적화: 위체가 비장 깊숙이 보일 때까지 프로브를 두개골에서 꼬리로 팬닝합니다.
   6. 다음 단계 1.1.6에서 이미지를 획득합니다.

결과

위 안반을 정확하게 시각화하려면 대동맥을 식별할 수 있을 만큼 충분히 깊이 조사해야 합니다. 대신 IVC를 검출하면 스캔이 위 유문 수준에 위치하여 소견이 실제 위 내용물을 과소평가하게 됩니다. 위 유문 수치에 대한 진단 유용성은 여전히 남아 있지만, 위 안방 관점에 비해 해석하기가 쉽지 않습니다(그림 3). 따라서 중요한 작업은 큰 혈관을 스캔하고 위 안트럼과 유문?...

토론

앞서 언급했듯이 위 초음파의 주요 목적은 기도 관리 또는 절차적 진정 전에 위 내용물을 평가하고 위험을 평가하는 것입니다. 제공된 프로토콜은 위 안트럼과 신체의 이미지를 캡처하는 두 가지 주요 방법을 간략하게 설명하여 이러한 위험 평가를 지원합니다. 또한 대표 결과 섹션을 검토하면 위 초음파 검사자가 이미지 해석 기술을 개발하는 데 도움이 됩니다. 의학적 의사 결정에 대한 포괄적?...

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp)	SonoSite (FujiFilm)	P16038
Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp)	SonoSite (FujiFilm)	P19617
SonoSite X-porte Ultrasound	SonoSite (FujiFilm)	P19220
Ultrasound Gel	AquaSonic	PLI 01-08