De acuerdo, como puede ver, este es un nuevo enfoque quirúrgico que permite al cirujano acceder a la columna vertebral tanto desde la posición posterior como desde la posición lateral. Y esto les da a los cirujanos el acceso completo y la capacidad de aprovechar la espalda, lo que permite la colocación del tornillo pedicular, la descompresión directa y la osteotomía si es necesario para la corrección de la escoliosis. Y también desde el costado permite al cirujano colocar una jaula muy robusta para un soporte fuerte, y también para la corrección de la escoliosis, si es necesario.
Realice el procedimiento utilizando una mesa Jackson abierta y garantice la disponibilidad tanto de la navegación estereotáctica sin marco como de la neuromonitorización intraoperatoria con electromiografía de extremidades inferiores. Comience colocando al paciente en la posición prona con las piernas extendidas. Cambie a la cadera o las almohadillas de los muslos trimestralmente antes de que comience el procedimiento si se amontonan en el punto de entrada lateral anticipado debajo de las costillas más bajas del paciente.
Exponga los elementos posteriores a través de una incisión en la línea media sobre los niveles objetivo. Abra la fascia de la manera estándar y diseccione la musculatura paraespinal de los elementos óseos, incluidos los eventuales puntos de entrada del tornillo pedicular. Luego coloque una abrazadera espinosa y traiga el brazo en O para obtener una tomografía computarizada intraoperatoria para permitir la navegación estereotáctica.
Coloque los tornillos pediculares en los niveles apropiados de manera estándar con asistencia de navegación. Para iniciar el enfoque lateral, use la navegación para marcar una incisión en la piel en el flanco colocándola para llevar al cirujano perpendicularmente a través del punto medio del espacio del disco objetivo. Gire la cama del paciente para una posición de trabajo más cómoda para el cirujano.
Use una herramienta sentada para dejar caer el ángulo de trabajo del cirujano para permitir un enfoque más cómodo. Paralelo a la costilla del paciente, haga una incisión de dos a tres pulgadas de largo en el flanco del paciente. Use electrocauterización para diseccionar a través de la grasa subcutánea y la fascia oblicua externa.
Usando un par de tijeras Metzenbaum, diseccione y extienda los músculos oblicuos externos, oblicuos internos y transversos del abdomen para obtener acceso al espacio retroperitoneal. Use los dedos para la disección contundente del espacio para sentir la cavidad peritoneal alejándose a través de la fuerza de la gravedad. Y luego localice rápidamente la mayor parte del músculo psoas que recubre la columna vertebral.
Siente el proceso transversal como un hito posterior. Continúe la disección contundente para separar la cavidad retroperitoneal más a fondo de la superficie lateral de la columna vertebral, especialmente en la dirección del mimo craneal para minimizar la posibilidad de ingresar inadvertidamente a la cavidad peritoneal en los pasos posteriores. Utilice una sonda fenestrada guiada por navegación para seleccionar un punto de entrada óptimo y un ángulo de aproximación en el espacio del disco objetivo para entrar en el psoas.
Luego coloque un cable K a través de la sonda fenestrada en el espacio del disco para asegurar el acceso. Hasta que el sistema retractor montado en la mesa se traiga y se asegure, coloque dilatadores secuenciales sobre la sonda superficial al músculo psoas. Coloque un sistema retractor de acceso lateral iluminado montado en la mesa justo superficial al músculo psoas.
Conecte la fuente de luz a las aspas retractoras. Abra las cuchillas retractoras en las direcciones craneales caudal e interior posterior para visualizar el área quirúrgica directamente. Diseccionar el músculo psoas bajo visión directa utilizando largos disectores Penfield cuatro y largos De Kittner, exponiendo suficiente espacio en disco para acomodar la jaula, que tiene alrededor de 18 milímetros de ancho.
Una vez que el espacio del disco esté completamente expuesto, coloque dos pares de alfileres en los cuerpos vertebrales craneales y caudales para mantener abierto el corredor quirúrgico a través del músculo psoas. Asegúrese de que el espacio discal esté adecuadamente expuesto tanto en la dimensión caudal craneal como en la posterior interior. Realizar una anulotomía con una cuchilla número 15 y realizar una discectomía inicial utilizando rongeurs y curetas hipofisarias.
Durante este paso, inserte el elevador de adoquines navegado en el espacio del disco. Bajo la guía de navegación, avance la punta del elevador de adoquines más allá del borde del disco contralateral y páselo a través del anillo contralateral para la liberación del anillo. Esto liberará el espacio y facilitará una colocación de jaulas intercorporales más grande y la corrección de la escoliosis cuando sea necesario.
Use afeitadoras navegadas secuencialmente más grandes y pruebas de jaula navegadas para preparar aún más el espacio del disco, teniendo cuidado de evitar violar las placas finales óseas. Llene la jaula con astillas de hueso de aloinjerto o cualquier material de injerto de la elección del cirujano. Una vez que se determine un ensayo de jaula del tamaño adecuado, inserte la jaula intercorporal con guía de navegación.
Retire los alfileres que retienen el músculo psoas y logre la hemostasia. Si se pretende colocar varias jaulas intercorporales, cambie el sistema retractor iluminado a otro nivel objetivo. De lo contrario, retire el sistema y cierre el músculo, la fascia y la piel en capas.
En este punto, realice una descompresión posterior adicional si es necesario. Coloque las varillas para conectar los tornillos pediculares, decortique la columna vertebral y coloque un injerto óseo morselizado de manera estándar. Coloque rutinariamente polvo de vancomicina en la cavidad y coloque los drenajes de la herida.
Use bupivacaína liposomal en la musculatura de la espalda. Cierre el músculo, la fascia, los tejidos subcutáneos y la piel de la manera estándar en capas. El tiempo quirúrgico total medio para la fusión intercorporal lumbar lateral prona o el procedimiento pro-LLIF fue de 4,5 horas, con una mediana de 4,1 horas y un rango de entre 3,2 y 6,9 horas.
El tiempo total bajo anestesia para el procedimiento pro-LLIF promedió 6.5 horas, con una mediana de 5.9 horas y el rango de entre 4.2 y 9.7 horas. La pérdida de sangre promedio durante el procedimiento pro-LLIF se estimó en 240 mililitros, con un rango de entre 50 y 650 mililitros. Se realizó una comparación de los datos entre los pacientes con fusión intercorporal lateral oblicua o procedimiento OLIF y procedimiento pro-LLIF.
No hubo diferencias significativas en el tiempo quirúrgico total, el tiempo total de anestesia, la duración de la estancia y la pérdida de sangre estimada. Por lo tanto, la parte más importante del procedimiento es que desea asegurarse de que la navegación sea precisa en todo el caso. Y dos, es que desea asegurarse de que diseccionamos y visualizamos el músculo psoas bajo visión directa para que pueda diseccionar el músculo psoas bajo la visión directa para evitar lesiones en el nervio femoral o el nervio sensorial dentro del músculo psoas.
Y también debe asegurarse de que la trayectoria desde la posición lateral sea paralela a la columna vertebral del paciente, especialmente esto es importante porque estamos en la posición sentada. Por lo tanto, debe asegurarse de que la trayectoria sea paralela a la del paciente. Por lo tanto, este nuevo enfoque de acceso a la columna vertebral tanto desde la parte posterior como desde el costado, que brinda a los cirujanos acceso completo a toda la columna vertebral, le permite al cirujano crear nuevas oportunidades para crear formas de tratar problemas espinales muy complejos, como la deformidad compleja tanto desde el lado como desde los ángulos posteriores para brindar al paciente el mejor beneficio de ambos enfoques.
