Varicocélectomie microscopique sous anesthésie locale comme traitement de la varicocèle

Résumé

La varicocèle représente 35% à 40% des cas d’infertilité chez les hommes en âge de procréer. La méthode de traitement standard internationale est la varicocélectomie microscopique, généralement réalisée sous anesthésie générale. Cette étude propose et met en œuvre une varicocélectomie microscopique sous anesthésie locale, ce qui permet d’offrir des soins plus humains aux patients et de réduire le fardeau économique.

Résumé

La varicocèle, caractérisée par la dilatation des veines à l’intérieur du cordon spermatique, est une maladie prévalente chez les hommes, représentant 35% à 40% des cas d’infertilité chez les hommes en âge de procréer. Cette condition peut perturber la neurorégulation normale, l’approvisionnement en sang et la régulation de la température dans les testicules, affectant ainsi le nombre, la qualité (morphologie, taux de fragmentation) et la fonctionnalité (motilité) des spermatozoïdes. Il peut même induire des symptômes tels que la douleur et l’atrophie testiculaire. La méthode de traitement standard internationale est la varicocélectomie microscopique, généralement réalisée sous anesthésie générale. Cela oblige les patients à jeûner avant l’opération et nécessite une récupération et des soins à jeun après l’opération. La chute de la pression artérielle causée par l’anesthésie peut masquer la fluctuation de l’artère spermatique, ce qui rend plus difficiles l’isolement peropératoire précis et la protection de l’artère spermatique. Par conséquent, cette étude propose et met en œuvre une varicocélectomie microscopique sous anesthésie locale. Cette méthode facilite l’identification rapide et précise de l’artère spermatique fluctuante, réduisant ainsi le risque de lésions de l’artère spermatique. Il fournit également des soins plus humains aux patients, réduit le fardeau économique et offre une nouvelle perspective sur le traitement de la varicocèle.

Introduction

Avec l’avancement de la société moderne, l’infertilité masculine est progressivement devenue un problème de santé mondial, la varicocèle étant l’une des causes prédominantes. La prévalence de la varicocèle est estimée à 15 % dans la population générale en bonne santé, à 35 % chez les personnes atteintes d’infertilité primaire et peut atteindre 80 % dans le groupe d’infertilité secondaire¹. Non seulement la varicocèle entraîne une baisse du nombre et de la qualité des spermatozoïdes², mais elle a également un impact profond sur le bien-être psychologique et la qualité de vie des hommes touchés.

Les modalités de traitement contemporaines, telles que la varicocélectomie microscopique, ont été largement adoptées ^3,4. Cependant, leurs limites deviennent de plus en plus évidentes. La varicocélectomie microscopique traditionnelle nécessite que les patients subissent une anesthésie générale, ce qui nécessite non seulement un jeûne préopératoire et des inconvénients de récupération postopératoire, mais pose également un défi important. Les changements hémodynamiques induits par l’anesthésie peuvent obscurcir les pulsations de l’artère spermatique, augmentant par la suite la complexité de l’isolement et de la préservation du vaisseau pendant la procédure⁵.

À la lumière de ces défis, une méthode de réalisation de varicocélectomie microscopique sous anesthésie locale a été proposée et mise en œuvre. L’avantage principal de cette approche unique réside dans sa capacité à localiser rapidement et précisément l’artère spermatique pulsante, réduisant ainsi le risque de blessure au vaisseau. De plus, l’anesthésie locale offre une expérience chirurgicale plus centrée sur le patient, évitant les effets indésirables de l’anesthésie générale et réduisant potentiellement les coûts médicaux, présentant une option de traitement plus rentable et plus efficace. De plus, compte tenu des réalités pratiques et des expériences cliniques en Chine, cette méthode innovante offre une nouvelle perspective dans le traitement de la varicocèle et promet une application clinique plus large. Grâce à cette recherche, une alternative de traitement plus sûre et plus efficace serait fournie aux patients, dans le but d’améliorer leurs capacités de reproduction et leur qualité de vie globale.

Protocole

Cette recherche est approuvée par l’hôpital affilié de l’Institut de Shanghai pour les technologies biomédicales et pharmaceutiques, et le numéro d’éthique est 2022001. Un consentement éclairé écrit a été obtenu des sujets humains pour participer à l’étude. Les critères d’inclusion étaient les suivants : (1) Diagnostic de la varicocèle par échographie clinique ; (2) Âge entre 20 et 40 ans ; (3) Anomalies détectées lors de l’examen du sperme, indiquant la nécessité d’une intervention chirurgicale et le consentement à subir l’intervention. Les critères d’exclusion étaient les suivants : (1) fièvre anormale supérieure à 38,5 °C au cours des 6 derniers mois ; (2) Présence de maladies majeures telles que des tumeurs, des dysfonctionnements cardiaques, pulmonaires, hépatiques et rénaux graves, et des maladies mentales. Les réactifs et l’équipement nécessaires à cette procédure sont répertoriés dans la table des matériaux.

1. Instrumentation

1. Assurer la disponibilité des instruments stérilisés et de tout autre équipement nécessaire à la chirurgie, y compris les articles importants spécifiques suivants : microscope chirurgical, pinces en titane et instruments microscopiques.

2. Préparation du patient

1. Effectuer une préparation cutanée préopératoire.
   1. Appliquez une crème composée à la lidocaïne pour couvrir une zone de la colonne iliaque antérieure supérieure latéralement, en dessous du niveau du tubercule pubien et en haut jusqu’à 3 cm sous la ligne ombilicale 1 h avant l’opération (voir Figure 1).
2. Placez le patient en position couchée sur la table d’opération. Insérez une aiguille retenue dans la veine métacarpien dorsale et utilisez un moniteur ECG pour surveiller le rythme cardiaque et la pression artérielle du patient.
3. Désinfectez la zone chirurgicale à l’aide d’une solution d’iodophor et couvrez-la de champs stériles.

3. Varicocélectomie microscopique

1. Identifiez l’anneau inguinal externe au-dessus du tubercule pubien en utilisant les doigts pour palper le cordon spermatique à la base du scrotum, en le suivant vers le haut jusqu’à ce que l’anneau inguinal externe soit ressenti à 1,5 cm au-dessus du point médian du ligament inguinal.
2. Utilisez une pince hémostatique pour saisir la peau afin d’évaluer l’efficacité de l’anesthésie (Figure 2A) et marquez le site d’incision avec du bleu de méthylène (Figure 2B).
3. Mélangez la lidocaïne (5 ml, 0,1 g) et la ropivacaïne (10 ml, 0,1 g) dans un rapport de 1:1 et infiltrez-les à l’aide d’une seringue de 20 ml en couches jusqu’à une profondeur d’environ 5 cm (voir la figure 3).
4. Faites une incision transversale de 3 cm au niveau de l’anneau inguinal externe à l’aide d’un scalpel. Séquentiellement, incisez la peau, le fascia du Camper et le fascia du Scarpa à l’aide d’un électrotome.
5. Identifiez le cordon spermatique (en vision directe, il apparaît sous la forme d’une bande avec des veines dilatées d’un bleu profond visibles, et le canal déférent peut être palpé en dessous) et extériorisez-le de l’incision avec un écarteur appendiculaire.
   REMARQUE : Faites attention à la fréquence cardiaque et à la pression artérielle du patient pendant cette étape. Si une diminution de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque est observée, arrêtez l’opération et attendez 3 à 5 minutes. Si nécessaire, administrer 1 mg d’injection d’atropine et 10 mg d’injection de dopamine par voie intraveineuse. Fixez le cordon spermatique en place (voir Figure 4).
   1. À l’aide d’un électrotome, disséquez le muscle crémaster et les fascias spermatiques externe et interne du cordon.
   2. Sous un grossissement de 8-10x, observez la pulsation des artères pour déterminer leur emplacement.
   3. Identifiez soigneusement l’artère spermatique (qui est entourée de petites veines, a une pulsation visible et une paroi tendue). Utilisez des micro-ciseaux et des pinces pour la dissection contondante et marquez-la avec une bande humidifiée pour l’identification. Si elle est disponible, l’échographie Doppler peropératoire peut être utilisée pour confirmer (Figure 5).
   4. Identifier et isoler les grosses veines spermatiques. Utilisez des clips en micro-titane pour serrer les deux extrémités avant de couper (Figure 6).
   5. Disséquer et identifier les petites veines adjacentes à l’artère spermatique. Utilisez des clips en micro-titane pour les serrer avant de les couper. Pour les vaisseaux difficiles à serrer avec du titane, utilisez de la soie tressée enduite 4-0 pour ligaturer avant de couper.
   6. Ligaturez toutes les varices, en vous assurant qu’au moins une veine normale est préservée pour le retour veineux (Figure 7).
6. Après la ligature, suturez le muscle crémaster et les fascias spermatiques interne et externe à l’aide d’une suture chirurgicale résorbable 6-0. Fermez et suturez l’incision (Figure 8).

4. Soins postopératoires

1. Appliquer un sac de sable de 1 kg pour la compression et l’hémostase 1 h en postopératoire.
2. Administrer des antibiotiques oraux en postopératoire (fosfomycine, poudre de trométamol, 3 g) pour la prévention des infections. Administrer des suppositoires antalgiques anti-inflammatoires par voie rectale si une douleur postopératoire est observée.
3. Changez le pansement en 3 jours et retirez les points de suture en 7 jours.
4. Effectuez un examen de sperme après 1 mois.

Résultats

De juillet 2022 à mai 2023, un total de 158 patients ont été diagnostiqués dans notre hôpital avec une varicocèle accompagnée d’une baisse de la qualité du sperme et ont subi une intervention chirurgicale. L’âge moyen des 158 hommes était de 32,15 ans ± 4,8 ans (fourchette : 21-51 ans). Tous les hommes ont signé des formulaires de consentement éclairé pour subir une varicocélectomie sous anesthésie locale, avec une durée moyenne de chirurgie de 100,11 min ± 9,48 min...

Discussion

La varicocèle présente une prévalence relativement élevée chez les hommes infertiles en âge de procréer, atteignant 35 % à 44 %⁶. L’impact de cette maladie sur la fertilité masculine ne peut être négligé, car elle peut entraîner des déséquilibres de la fonction testiculaire, une instabilité de l’approvisionnement en sang et des troubles de la thermorégulation, affectant par la suite à la fois la qualité et la quantité de spermatozoïdes. Le...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.9% sodium chloride solution	Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD	21M1204	Preparation for injection of medication during surgery
20 MHz Microvascular Doppler System	Vascular Technology, Inc.	102802	Doppler ultrasound was used to identify the spermatic artery
4-0 coated, Braided Silk	Jiasheng Medical Products Co., Ltd	1600-31	Ligation of spermatic vein
5-0 absorbable surgical suture	HORCON	MY313G4	Skin and fascial suture
6-0 absorbable surgical suture	HORCON	JE1264	Deep tissue suturing
Compound lidocaine cream	Tongfang Pharmaceutical Group	H20063466	25mg of propacaine and 25mg of lidocaine per gram for epidermal infiltration anesthesia
Dianerkang Iodophor Skin Disinfectant	Shanghai Likang Disinfectant HI-Tech Co,Lid	31005102	For skin disinfection and the effective iodine content is from 4.5g/L-5.5g/L
electrotome	Shanghai Hutong Electronics Co., Ltd	GD350-B	Used to cut open the fascia layer
Fosfomycin Trometamol Powder	Shanxi C&Y Pharmaceutical Group Co., Ltd.	H19994124	Oral antibiotics for infection prevention
haemostatic forceps	SHINVA	ZH240RN	Used in surgical procedures
Lidocaine Hydrochloride Injection	Shanghai Harvest Pharmaceutical Co., Ltd	H20023777	Mixed with Ropivocoine Hydrochloride injection for deep infiltration anesthesia
methylene blue	JUMPCAN	H32025285	Skin marker
micro scissors	SHINVA	ZF123RN	Used in surgical procedures
micro tweezers	SHINVA	ZD274RN	Used in surgical procedures
needle holder	SHINVA	ZM234R/RN/RB	Used in surgical procedures
NeutroPhase	NovaBay Pharmaceuticals,Inc	CA 94608 USA	Wound Cleanser
ophthalmic scissors	SHINVA	ZC120R/RN/RB	Used in surgical procedures
Ropivocoine Hydrochloride injection	Jiangsu Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd	H20060137	Mixed with Lidocaine Hydrochloride Injection for deep infiltration anesthesia
Surgical Microscope	Carl Zeiss Meditec AG	20162224730	for microscopic operations
Titanium Clips	WECK HORIZON	002200	used to clamp vena cava
Titanium Clips	WECK HORIZON	005200	used to clamp venule