Stereotactic Radiosurgery עבור גניקולוגיות סרטן

Summary

הגוף stereotactic הקרנות (SBRT) כולל תמונה מודרך, קרינה פולשני נמסר מטרות סרטן עקשן כימותרפיה או טיפול קרינתי קונבנציונלי. בעל הזרוע הרובוטית CyberKnife המערכת SBRT, באמצעות לוקליזציה היעד מתוחכם, מספק מנות קרינה hypofractionated המסוגלים לחיטוי מטרות סרטן. מאמר זה ידון תפקידים טיפוליים חדשים של SBRT עבור סרטן גניקולוגיות.

Abstract

הגוף stereotactic הקרנות (SBRT) מבדיל את עצמו על ידי יותר שחייב החולה נוקשה חוסר תנועה, והיוו תנועת הנשימה, תכנון הטיפול מורכב, ב-Board הדמיה, ומספר מופחת של מנות קרינה פולשני לסרטן מטרות בדרך כלל עקשן כימותרפיה והקרנות קונבנציונאלי. תחומי הטיפול "קרן עיפרון" מינון הקרינה חדה SBRT ירידה-off רישיונות צר לשמש לטיפול פולשני קרינה מרוכז 1 עד 3 טיפולים.

טיפול רופאים חייבים להעריך את זה SBRT בא על סכנה גדולה יותר לפגיעה ברקמות סיכוי רגיל של מיס הגידול הגיאוגרפי. שניהם יש לטפל על ידי חוסר תנועה של מטרות סרטן ידי משלוח דיוק גבוהה לטיפול. היעד immobilization סרטן הושגה באמצעות שימוש אישית יציקות באינדקס קלקר, שקיות שעועית המפונים, או גוף לתקן תבניות עם דחיסה המטופל עצמאית הבטן. תנועה Intrafraction ^1-3 של targe סרטןTS עקב נשימה כעת ניתן להפחית על ידי המטופל תגובה להחזיק טכניקות נשימה, ⁴ שופר החולה לנשום פעיל תיאום, ⁵ בנשימה, בקורלציה טומוגרפיה ממוחשבת, ⁶ או תמונה מונחה מעקב של fiducials מושתל בתוך וסביב הגידול נע. ^7-9 CyberKnife המערכת (Accuray [Sunnyvale, CA]) מנצל מאיץ ליניארי קרינה מותקן על זרוע רובוטית תעשייתי במדויק אחרי תנועת הנשימה מטופל על ידי המצלמה, מעקב אחר קבוצה של דיודות פולטות אור (LED) ספוג על אפוד מותאם למטופל. ¹⁰ הפחתה משמעותית שולי טיפולי הקרנות יכולים להיות מושגת על ידי מעקב אחר תנועה, ובסופו של דבר מתן יעד קטן יותר תכנון כרכים אשר מוקרן עם דיוק submillimeter. ^11-13

מטרות סרטן שטופלו על ידי SBRT הם מוקרן על ידי קרני, מתכנסים collimated בחוזקה. מנת הקרינה כתוצאה למיקוד היסטוגרמות סרטן נפח יש כינוי יותרקרינה CED "כתף" המעיד על אחוז גבוה היעד כיסוי קטן מינון גבוה של קרינה "זנב". לכן, היעד conformality מוגבר באה על חשבון האחידות המינון ירד היעד סרטן SBRT. זה עשויות להיות השלכות על השליטה גם לאחר הגידול ביעד SBRT וסובלנות הרקמות של איברים בסיכון. בשל falloff במינון חד SBRT, האפשרות של מחלה סמוי לברוח הקרינה פולשני מתרחשת כאשר יעדים סרטן אינם מוכרים באופן מלא מספיקים מנה שולי SBRT מוחלים. היעד הקליני נפח (CTV) הרחבה ב -0.5 ס"מ, וכתוצאה מכך נפח גדול תכנון היעד (PTV), קשורה עם שליטה היעד מוגבר ללא פגיעה מיותרת ברקמה נורמלית. ^7,8 ירידה נוספת בהסתברות של מיס גיאוגרפי יכול להיות מושגת על ידי שילוב של 2 - ^[18 F] Fluoro-2-deoxy-D-גלוקוז ⁽¹⁸ F-FDG) טומוגרפיה פליטת פוזיטרונים (PET) ⁸ שימוש PET ¹⁸ F-FDG / CT ב SBRT treatme.תכנון NT היא רק ההתחלה של ניסיונות לגלות יעד חדשים הדמיה מולקולרית של סרטן חתימות גניקולוגיות.

Protocol

1. ייעוץ stereotactic CyberKnife Radiosurgery

1. תאר את הטיפול CyberKnife radiosurgery. CyberKnife radiosurgery כרוך השימוש מאיץ ליניארי מותקן על זרוע רובוטית תעשייתי דומה מכונות המשמשים לייצור מכוניות. זרוע רובוטית מעביר את מאיץ ליניארי במרחב תלת מימדי סביב המטופל תוך כדי התקדמות דרך "תחנות" טיפול מרובים עבור משלוח הקורה. חוצה המטוס רנטגן מתקבלים במהלך הטיפול כדי לוודא שהחולה נמצא במצב הטיפול הנכון. מאז הקורה משלוח הטיפול אינו מוגבל למישור 2 מימדי, מערכת זו משפר עוד יותר את היכולת לספק מנות קרינה מרוכזת למטרות סרטן תוך מזעור הקרינה על העור ביקורתית מבנים איברים בטן.
2. דיון סיכונים CyberKnife radiosurgery. CyberKnife radiosurgery עלול לגרום אפשרי שיזוף אדמומיות על גבי העור, בחילה, עייפות, נדירים או diarrhEA, איברים נדירה פגיעה הקרביים, עצב שריר, פגיעה בעצמות, הסיכון קטן מאוד של סרטן 2.

2. Stereotactic CyberKnife Radiosurgery מיקום Fiducial

1. תאר את מיקום fiducial. נשים מטופלים עבור מתמשך או חוזר ונשנה סרטן גניקולוגיות לעבור הניתוח או CT-מודרך המיקום של לפחות שלושה בודדים 1.6 x 3 מ"מ זהב fiducials רקמות רכות (בערך בגודל של גרגר אורז) בתוך או קרוב ליעד סרטן. קליפים כירורגי להציב בזמן הניתוח לפני אינם בעלי צפיפות מספקת כדי לשמש fiducials radiosurgical. קליפים כירורגי לא להפריע radiosurgical המיקוד בגלל הפער בצפיפות.
2. ציין מיקום fiducial ביחס היעד radiosurgical. Fiducials ממוקמים בעומקים שונים של רקמות סביב מטרה radiosurgical וחייב להיות מופרדים על ידי שני סנטימטרים או יותר. Fiducials ממוקמים בתוך 4 עד 6 סנטימטרים של target.

3. Stereotactic CyberKnife Radiosurgery תכנון הטיפול

1. דיון הטיפול תכנון radiosurgical. לפחות שבוע אחרי מיקום fiducial (כלומר, כך הריפוי שחל ותנועה fiducial ממוזער), חולים לעבור CT מונחה הדמיה SBRT הטיפול. בתוכנית שלנו, 2 פינים מקומי פונו ואקום שקית immobilization האגן משמש.
2. ציין מיקום המטופל על שולחן הטיפולים. נשים מטופלות במצב הטיפול פרקדן על השולחן radiosurgical CyberKnife שטוח.
3. דיון היעד immobilization המטופל. החולה עשוי לעבור פונו ואקום שקית immobilization להפחית תנועה intrafraction במהלך הלידה הקרינה. משותקת פעם, נשים עוברות ללא בניגוד רציף צירית CT ברזולוציה גבוהה הדמיה (1-1 המגרש, פרוסה בעובי 1.0 מ"מ, 120 מתח kVp, 450 MAS).
4. לדון שימוש מתקדםהדמיה עבור לוקליזציה היעד. לאחר CT הדמיה, נשים עוברות קונבנציונאלי רצוי ¹⁸ F-FDG PET / CT הדמיה עמדת SBRT אותו טיפול. לחלופין, נשים עשוי לעבור קונבנציונאלי בניגוד האגן תהודה מגנטית.
5. תאר תמונה משותפת אחת עבור תכנון הטיפול radiosurgical. תמונות ברזולוציה גבוהה של CT ו ¹⁸ F-FDG PET / CT מיובאים לתכנון הטיפול הפוך קרינה על מערכת 3.5.2 טיפול Multiplan תכנון (Accuray).
6. תאר את עבודת הצוות לתכנון הטיפול radiosurgical. על תכנון הטיפול, הן אונקולוג קרינה גניקולוגיות אונקולוג היעד מתאר סרטן קליניים היעד כרכים (CTVs). רקמות אחרות בסיכון למחלות קווי מתאר ונכלל CTVs. בקרבת המבנים הרקמות כגון המעי והחלחולת קטן, שלפוחית ​​השתן, הכבד, הכליות, הריאות, עצמות הירך הפרוקסימלי בין שתי המדינות, הנרתיק, ואת שורשי העצבים קודש הם קווי מתאר שלאונקולוג קרינה.
7. תאר מרשם במינון הקרינה. מרשם קרינה במינון של 3 × 800 = 2400 cGy cGy (בדרך כלל קו isodose 70%) נבחרה. בשנת 200 cGy הביולוגי חישוב מינון שווה ערך, כמעט 6170 cGy מועברות עם מרשם זה בהנחה "α / β" יחס של 10 על הגידול. הקרינה הנפלטת מאיץ ליניארי הוא SBRT collimated או באמצעות אחת 12 collimators טונגסטן קבועים עגולים (5 עד 60 מ"מ) או באמצעות טונגסטן, נחושת collimator מפולח סגסוגת משושה IRIS. ¹⁴ איברים רגיל יש סובלנות של קרינה ושימוש מנה בנפח פרמטרים היסטוגרמה עבור אילוץ הרקמות במהלך radiosurgery stereotactic פולשני מפורטים בטבלה 1.

4. Stereotactic CyberKnife Radiosurgery משלוח וטיפול

1. ביצוע חוצה המטוס אימות התמונה. במהלך CyberKnife SBRT, רקמות רכות fiducials(או במקרים מסוימים ציוני דרך אנטומיים נוקשים כמו גולגולת של נגעים תוך גולגולתי ועמוד השדרה של נגעים בעמוד השדרה) מתעד את ההדמיה בין מטוס רדיוגרפי ואישר להיות במיקום היעד הצפוי של מערכת היעד לאיתור (TLS) המשנה.
2. לאמת את מיקום היעד. Fiducials מעקב אחר בשלושה ועד 6 דרגות חופש (כלומר, x, y, z, גובה הצליל, רול, לסבסב). תמונות שנוצרו על ידי TLS את רשומים באופן אוטומטי לעומת צילומי משוחזרים דיגיטלית (DRRs) שנוצר מהטיפול הראשוני בתכנון CT.
3. אמת את מיקום היעד. אם התוצאות של אחת אוטומטית עולה כי fiducials השתנו מעבר טולרנסים מוגדרים מראש בכל אחד מששת דרגות חופש (x, y, z, גובה הצליל, רול, לסבסב), טיפול מושהה באופן אוטומטי. למיקום מחדש של המטופל ואז מתרחשת.
4. קחו תנועה היעד. מטרות המהלך בתנועה הנשימה הם TReated ניצול הנשימה בתיאום מעקב המשנה (בתיאום). עם השימוש של המצלמה מותקן בתוך חדר הטיפולים, המערכת כל הזמן עוקב אחר דפוס הנשימה של המטופל (כלומר, לקבל נתוני מיקום חיצוניים) עם שימוש של דיודות פולטות אור (LEDs) שהודבקו אפוד סביב בית החזה של המטופל. ¹⁰ ביחד עם מידע על המיקום fiducial (נתוני מיקום פנימיים) המתקבל המטוס הנגדית קרני ה-X, מערכת סינכרון בונה מודל קורלציה עם נתונים חיצוניים והנתונים הפנימיים. מודל זה מאפשר התאמה הזרוע הרובוטית כדי לעקוב אחר כל תנועה בדרכי הנשימה הנגרמת על היעד תוך במהלך הלידה של כל טיפול וכל הקורות.
5. טיפול זה עלולים להיות כרוכים 100-150 עמדות טיפול תוצר של הזרוע הרובוטית. הטיפול יכול להימשך 30 עד 90 דקות.

5. נציג תוצאות

הגוף stereotactic הקרנות (SBRT) עשויה להיות כרוכה רבות קורות קרינה בודדים ( הווקטורים הכחולים) כל מתכנסים על מטרות הקשורות באופן הדוק בודדות או מרובות קרינה קליניים, כפי שמוצג באיור 1 א. תכנון טוב נציג התוצאה radiosurgical נותן טיפול SBRT תוצר עם קרינה במינון גבוה כיסוי סרטן נפח היעד היעד conformality סרטן. איורים 1 ב-D להראות 131 קורות שימשו לטיפול על נסיגה של האגן היעד סרטן השחלות chemorefractory מעל 42 דקות. SBRT שנקבע לקו isodose 80% שניתנו 100% כיסוי קליני נפח היעד עם מדד של 1.94 conformality במינון כולל של 2400 cGy בשלושה יומיים 800 שברים cGy. מנה בנפח של היסטוגרמות עבור היעד הקליני (אדום) ועל מבנים קריטיים של פי הטבעת (חום), שלפוחית ​​השתן (צהוב), המעי הדק קודש (תכלת) העצבים (שיזוף) ואגן (כתום) מתוארים באיור 2.

באיור 1.TP :/ / www.jove.com/files/ftp_upload/3793/3793fig1large.jpg "target =" _blank "> לחץ כאן כדי להציג דמות גדולה.

איור 2. מנה בנפח היסטוגרמות עבור היעד הקליני (אדום) ועל מבנים קריטיים של פי הטבעת (חום), שלפוחית ​​השתן (צהוב), המעי הדק (אור כחול) קודש העצבים (שיזוף) ואגן (כתום).

Discussion

התוצאות מעודדות SBRT המוקדמות גרמו החקירה הקלינית של radiosurgery לטיפול בסוגי סרטן גניקולוגיות מתמשך או חוזר ונשנה. ^{7, 8, 15} נתונים לחקור תופעות radiobiological ומצב של מוות של תאים כתוצאה SBRT. מחקרים קליניים קטנים הראו כי מינון הקרינה פולשני שמספקת SBRT לייצר ממוקדות לבקרת מחלות שיעור העולה על 90%. שלא כמו עם קרינה קונבנציונאלי, זה כבר אתגר לשלב SBRT עם chemotherapies radiosensitizing ציטוטוקסיות ו / cytostatic. סרטן מיקוד טוב יותר באמצעות טיפול גדל הרחבות תכנון נפח והן באמצעות הכללת ¹⁸ F-FDG PET / CT התמונות השתפר התוצאות הקליניות. אמנם זה הכרחי כדי לבדוק את שיטות אחרות של מתן מינון קרינה ההסלמה עם דיוק גבוהה, הוא נשאר להחליט אם SBRT יכול לספק יעילות טיפולית השווה נמוך וגבוה במינון שיעור ברכיתרפיה. אכן, ברכיתרפיה הוא הנפוץ יותר ו ואלימיום טכניקה כדי להשיג מנה הסלמה קרינה מטרות גניקולוגיות סרטן. לפיכך, גם התלהבות זהירות מתאימים בקריאת הנתונים SBRT זמינים לטיפול של סרטן גניקולוגיות.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
שם ההתקן	חברה	מספר קטלוגי	תגובות
CyberKnife מערכת	Accuray (Sunnyvale, CA)