בדיקת פרובוקצית אצטילכולין Intracoronary לאמידה כלילית הפרעות וזומוטוריים

Summary

Intracoronary acetylcholine testing has been established for the assessment of epicardial coronary spasm more than 30 years ago. Recently, the focus has shifted towards the microcirculation and it has been shown that microvascular spasm can be detected using ACH-testing. This article describes the ACH-test and its implementation in daily routine.

Abstract

Intracoronary acetylcholine provocation testing (ACH-test) is an established method for assessment of epicardial coronary artery spasm in the catheterization laboratory which was introduced more than 30 years ago. Due to the short half-life of acetylcholine it can only be applied directly into the coronary arteries. Several studies have demonstrated the safety and clinical usefulness of this test. However, acetylcholine testing is only rarely applied in the U.S. or Europe. Nevertheless, it has been shown that 62% of Caucasian patients with stable angina and unobstructed coronary arteries on coronary angiography suffer from coronary vasomotor disorders that can be diagnosed with acetylcholine testing. In recent years it has been appreciated that the ACH-test not only assesses the presence of epicardial spasm but that it can also be useful for the detection of coronary microvascular spam. In such cases no epicardial spasm is seen after injection of acetylcholine but ischemic ECG shifts are present together with a reproduction of the patient's symptoms during the test. This article describes the experience with the ACH-test and its implementation in daily clinical routine.

Introduction

תעוקת לב היא סימן ההיכר של מחלת לב כלילית ואת הרעיון של היצרות epicardial גרימת איסכמיה לבבית ואנגינה הנגרמת ממאמץ כבר נקבעה במשך שנים רבות. עם זאת, חולים רבים עם תעוקת לב אין השלישייה הטיפוסית של כאב retrosternal, התפרצות במהלך פעילות גופנית והקלה על ידי ניטרוגליצרין או מנוחה. לעתים קרובות מדווחים המטופלים אנגינה פקטוריס במנוחה או שילוב של אנגינה exertional ולנוח כמו גם קוצר נשימה על התלבטות להוות שווי אנגינה אפשרי. בשנת 1959 Prinzmetal היה הראשון להציג את הרעיון של התכווצות החולפת של העורקים הכליליים גורמים אנגינה במנוחה קשורה העלאה במקטע ST על רל (א.ק.ג.) אבל עם יכולת הגופנית השתמרות ^1. שערה זו אושרה מאוחר יותר באמצעות צנתור לב ונראה כי התכווצות כלילית יכולה להיות נוכחים בחולים עם היצרויות epicardial או עכ"ת ^2. ב 1980ies פרובוקציה אצטילכולין intracoronary ובדיקה (ACH-test) לצורך זיהוי של התכווצות העורקים הכליליים הוקמה ביפן ובהמשך מעוניין מחקר קליני עבור עווית כלילית עלה ^3.

עם זאת, לאחר כניסתה של התערבות כלילית מלעורית בשנת 1977 ואת השתלת סטנט לראשונה בשנת 1986 את האינטרס בהפרעות וזומוטוריים כליליים ירד באופן משמעותי לפחות באירופה וארצות הברית. זה עשוי להיות גם בשל אופי פולשני של מבחן ACH (בשל זמן מחצית החיים הקצר של ACH זה יכול להינתן רק לתוך העורקים הכליליים להערכת עווית כלילית). ובכל זאת, חולים רבים עם סימנים ותסמינים של איסכמיה לבבית אין לי שום היצרות epicardial רלוונטי על ^4,5,6 צנתור כלילי. בחולים אלו בדיקות פרובוקצית אצטילכולין intracoronary שימושיות כדי לזהות הפרעה וזומוטוריים כלילית רלוונטית קליני ולעבור לשיטת טיפול רפואי הולם ^7.

אצטילכולין הוא נוירוטרנסמיטר במערכת העצבים הפאראסימפתטית. היא פועלת באמצעות nicotinergic וכן muscarinergic קולטנים (mAChR). האחרונים הם חשובים עבור הומאוסטזיס וסקולרית ואצטילכולין נקשר על mAChR כמו אגוניסט הלא סלקטיבי. הפעלה של רצפטורים אלו ברמת האנדותל מובילה vasodilatation בתיווך תחמוצת חנקן בעוד שהפעלת mAChR על תאי שריר חלק בכלי הדם גורם vasoconstriction ^8. בהתאם שלמות האנדותל ואת תגובתיות של תאי שריר חלק ההשפעה נטו של הממשל אצטילכולין intracoronary הוא vasodilatation או vasoconstriction. התגובה הפיזיולוגית של העורקים הכליליים בתגובה אצטילכולין בבני אדם אינה מובנת במלואה, אך זה כבר דווח כי vasodilatation וכן vasoconstriction של עד 25% מקוטר כלי עשוי להיות פיזיולוגי כמוצג בחולים עם עורקים כליליים תקינים ואין PEC אנגינהtoris ^9.

בדיקות פרובוקציה אצטילכולין Intracoronary כבר המומלץ על ידי האגודה האירופית הנחיות קרדיולוגיה ¹⁰ וכן הנחיות האגודה Circulation יפנית ¹¹ עבור מבדק epicardial ו / או התכווצות כלי הדם בחולים עם תעוקת לב ועורקים כליליים בלא הפרעה. בדיקות פרובוקצית אצטילכולין Intracoronary הוקמה בשגרת היומיום קלינית במעבדת הצנתור של המוסד שלנו בשנת 2003. מאז שינה 2006 פרוטוקול סטנדרטי כבר אחרי ^12. ACH-בדיקות מבוצעות בדרך כלל בכל החולים עם סימנים ותסמינים של איסכמיה לבבית עדיין לא היצרות epicardial רלוונטיות (<50%) על צנתור כלילי. ACH-בדיקות מבוצעות מייד לאחר צנתור כליל אבחון על פי הפרוטוקול המתואר להלן. Ergonovine הוא סוכן אחר המשמש לבדיקות פרובוקציה התכווצות עם מנגנון פעולה שונה. מְפוֹרָטמידע על בדיקות ergonovine ניתן למצוא במקום אחר ^12.

Protocol

הערה: בדיקות אצטילכולין Intracoronary אושרו על ידי ועדת האתיקה המקומית ואת הפרוטוקול אחרי הקווים המנחים של המוסד שלנו למחקר אנושי.

1. הכנת פתרונות אצטילכולין (ראה לוח חומרים)

1. מערבבים את האצטילכולין 20 מ"ג עם 2 מ"ל ממס הניתנים עם החבילה.
2. מוסיפים את פתרון ACH 2 מ"ל ל 98 מ"ל של 0.9% NaCl. זה מתאים במינון של 0.2 מ"ג / מ"ל ​​ו נקרא פתרון המניות 1. הוסף 9 מ"ל של תמיסת מניות 1 ל 91 מ"ל של NaCl 0.9%, זה מתאים במינון של 18 מיקרוגרם / מ"ל ​​ו נקרא פתרון המניות 2.
3. כן 3 מזרקי זלוף (כל אחד 50 מיליליטר) שכותרתו "גבוה", "בינוני" ו "נמוך". מלאו את המזרק זלוף 1 שכותרתו "גבוה" עם 40 מ"ל של פתרון המניות 2.
4. מלאו את זלוף מזרק 2 (שכותרתו "בינוני") עם 8 מ"ל של המזרק זלוף 1 (גבוה) ולהוסיף 32 מ"ל של 0.9% NaCl. זה מתאיםמינון של 3.6 מיקרוגרם / מ"ל.
5. מלאו את זלוף מזרק 3 (שכותרתו "נמוך") עם 4 מ"ל של 2 מזרק זלוף (בינוני) ולהוסיף 36 מ"ל של 0.9% NaCl. זה מתאים במינון של 0.36 מיקרוגרם / מ"ל.

2. הכנת המזרקים עבור הזרקת Intracoronary של אצטילכולין

1. הכן 5 מזרקים עבור הזרקת intracoronary (4 מזרקים של 5 מ"ל [# 1, # 2, # 3, # 4] ו 1 מזרק 10 מ"ל).
2. מלאו את המזרק 5 מ"ל # 1 עם 6 מ"ל מן המזרק זלוף שכותרתו "נמוך" (ראה שלב 1.5). זה מתאים במינון של כ 2 מיקרוגרם.
3. מלאו את המזרק 5 מ"ל # 2 עם 6 מ"ל מן המזרק זלוף שכותרתו "בינוני". זה מתאים במינון של כ 20 מיקרוגרם.
4. מלאו את המזרק 5 מ"ל # 3 עם 5.5 מ"ל מן המזרק זלוף שכותרתו "גבוהה". זה מתאים במינון של כ 100 מיקרוגרם.
5. מלאו את המזרק 10 מ"ל עם 11 מ"ל מן המזרק זלוף שכותרתו4;. גבוה "זו תואמת מנה של כ 200 מיקרוגרם.
6. מלאו את המזרק 5 מ"ל # 4 עם 4.5 מ"ל מן המזרק זלוף שכותרתו "גבוהה". זה מתאים במינון של כ 80 מיקרוגרם. שים מזרק זה הצידה רק להשתמש בו עבור הערכה של העורק הכלילי הימני.

3. אבחון כלילית אנגיוגרפיה

1. להזריק הרדמה מקומית או בסמיכות אל העורק הרדיאלי תקין (בדרך כלל 2 מ"ל של mepivacain) או בסמיכות עורק הירך הימני (בדרך כלל 15 מ"ל של mepivacain).
2. אשר את ההצלחה של הרדמה מקומית היא על ידי לדקור את העור בהרדמה עם המחט ולשאול את החולה אם הכאב עדיין קיים.
3. לנקב את העורק על פי טכניקת Seldinger ¹³ עם צינורית, ולאחר מכן הכנס את החוט דרך הצינורית ולהסיר אותו. הכנס את הנדן (בדרך כלל 5F) על החוט. בצע צנתור כלילי בתנאים סטריליים.
4. לקדם את ה חוטנדן הגלם האאורטה עולה ולמקם את הקטטר אבחון מעל שסתום אבי העורקים. לאחר מכן להסיר את החוט ולחבר את הקטטר עם מזרק הניגוד.
   הערה: חומר ניגוד המכיל Iomeprol, מדכא מערכת החיסון, חומצה הידרוכלורית ומים.
5. מניחים את הקטטר איבחוני עורקים כליליים שמאל בגזע השמאלי הראשי ידי משיכת מעט ולהפוך את הקטטר. אשר מיקום נכון של הקטטר על ידי הזרקת 2 מיליליטר של חומר ניגוד.
6. בצע צנתור כלילי פי טכניקת Judkins ¹⁴ עם זריקות ידניות של כ 10 מיליליטר של ניגוד לדמיין את העורקים הכליליים בתצוגות שונות.
   הערה: בדרך כלל LAO 40 ° וראו שו 35 ° משמשים העורק תקין כלילית LAO 45 ° / 25 ° קראן, RAO 30 ° / 30 ° קראן וראו שו 20 ° / 30 ° CAUD משמשים העורק הכלילי השמאלי.
7. התחל לבדוק אצטילכולין לאחר ההרחקה של כל היצרות epicardial רלוונטיות (≥50%) על ידי הערכה חזותית.

4. הזרקת Intracoronary של אצטילכולין

1. להזריק 6 מ"ל של המזרק 2 מיקרוגרם # 1 לתוך העורק הכלילי השמאלי. להזריק זה בתוך 20 שניות עם ניטור רציף של א.ק.ג. ואת הסימפטומים של המטופל (כאבים בחזה למשל, קוצר נשימה, סחרחורת). בצע צנתור כלילי של העורק הכלילי השמאלי (בדרך כלל השלכה RAO 20 ° / 30 ° CAUD הוא הקרנה מיטבית) לאחר ההזרקה של 6 מ"ל.
2. בצע צנתור כלילי על ידי הזרקת 10 מ"ל של ניגוד ידני באמצעות מזרק בניגוד לקטטר. 12-עופרת א.ק.ג. צריך להיות מוקלט להדפסה לאחר כל מנה של אצטילכולין. שתיקה של 1 דק 'תנוע בין כל מנה.
3. להזריק 6 מ"ל של מזרק 20 מיקרוגרם # 2 לתוך העורק הכלילי השמאלי. להזריק זה בתוך 20 שניות עם ניטור רציף של א.ק.ג. ואת הסימפטומים של המטופל. בצע צנתור כלילי של העורק הכלילי השמאלי לאחר ההזרקהשל 6 מ"ל כאמור לעיל.
4. להזריק 5.5 מ"ל של המזרק 100 מיקרוגרם # 3 לתוך העורק הכלילי השמאלי. להזריק זה בתוך 20 שניות עם ניטור רציף של א.ק.ג. ואת הסימפטומים של המטופל. בצע צנתור כלילי של העורק הכלילי השמאלי לאחר ההזרקה של 5.5 מ"ל כאמור לעיל.
   הערה: רוב החולים מדווחים כמה סימפטומים, להראות א.ק.ג. שינויים או vasoconstriction epicardial במינון זה. לפעמים את מהירות זריקת המדריך צריכה להיות האטה. כאמור להלן פרוטוקולים שונים עבור ACH-בדיקות נמצאים בשימוש עם מהירות של הזרקה שונה. זריקה איטית על פני תקופה של 3 דקות לעומת ההזרקה תוך 20 שניות עלולה גם להיות ריאלית.
5. אם לא עווית (כלומר> 90% vasoconstriction בהשוואה למצב רגוע של כלי השיט לאחר 200 מיקרוגרם הזרקת nitroglyercine) מתרחשת במינון 100 מיקרוגרם להמשיך עם מינון ACH 200 מיקרוגרם (10 מ"ל מזרק). להזריק את 11 מ"ל בתוך 20 שניות עם למדידה רצופהing של א.ק.ג. ואת הסימפטומים של המטופל.
6. בצע צנתור כלילי של העורק הכלילי השמאלי לאחר ההזרקה של 11 מ"ל כאמור לעיל (סעיף 3).
   הערה: למרות במינון 200 מיקרוגרם יושם חולים רבים יש לציין כי מינונים מתאימים של אצטילכולין intracoronary להישאר להיות מוגדר באופן מלא. מחברים יש הטוענים כי 100 מיקרוגרם צריכים להיות המינון המקסימאלי עבור עורק הכלילי השמאלי.
   הערה: לעתים קרובות ברדיקרדיה מתרחשת ואת המהירות של הזריקה צריכה להיות האטה.
7. להזריק 80 מיקרוגרם ACH (4.5 מ"ל, מזרק # 4) לתוך העורק הכלילי הימני אם לא ממצאים חריגים נראים במהלך הבדיקה של העורק הכלילי השמאלי. להזריק זה בתוך 20 שניות עם ניטור רציף של א.ק.ג. ואת הסימפטומים של המטופל. לעתים קרובות ברדיקרדיה מתרחשת ואת המהירות של הזריקה צריכה להיות האטה למנוע ברדיקרדיה ממושכת ו / או asystole.
8. בצע צנתור כלילי של העורק הכלילי הימנילאחר ההזרקה של 4.5 מיליליטר (בדרך כלל השלכת LAO 40 ° / 0 ° היא טובה ביותר) כאמור לעיל (סעיף 3).
9. להזריק ניטרוגליצרין intracoronary עם מינון של 200 מיקרוגרם לתוך כל עורק נבדק לאחר הבדיקה או כאשר תסמינים חמורים (כאבים בחזה חמור כלומר או מקוצר נשימה קשה), משמרות א.ק.ג. איסכמי או עווית epicardial מתרחשת.
10. תמונה הספינה כאמור בשלב 4.2 לאחר דקה אחת לתעד נטילה של התכווצות.

תוצאות

פרשנות של מבחן אצטילכולין מבוססת על שלושה קריטריונים. ראשית, המטופל מתבקש לאורך כל הבדיקה אם לא הופעת התסמינים. לעתים קרובות, מטופלים מדווחים על רפרודוקציה של הסימפטומים שלהם הרגילים כגון כאבים בחזה, קוצר נשימה או תסמינים אחרים. זה מייצג נקודה חשוב?...

Discussion

זה אפשרי ליישם את מבחן אצטילכולין בשגרה קלינית יומית במעבדת catheterisation. מלבד הכנת פתרונות ACH יש כמה בעיות טכניות כי צריך להיפתר לפני תחילת הבדיקה כולל א.ק.ג. radiolucent מובילה לרישום 12-עופרת א.ק.ג. רציפה. זה חיוני כדי להיות מסוגל לזהות שינויים א.ק.ג. איסכמי חולף במהלך הבדיקה. ית...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Vial of 20 mg acetylcholine chloride powder and 1 Ampoule of 2 ml diluent	Bausch & Lomb	NDC 24 208-539-20
3x 100 ml NaCl 0.9 %	BBraun	3200950
3x syringe 50 ml each	BBraun	4187903
1x 2 ml syringe	BBraun	4606027V
1x 10 ml syringe	BBraun	4606108V
2x cannula 20 G 70 mm	BBraun	4665791
5x 5 ml syringe	BBraun	4606051V
Contrast agent Imeron 350 with a 10 ml syringe for contrast injection	Bracco Imaging	30699.03.00
Coronary angiography suite (AXIOM Artis MP eco )	Siemens	n/a