Intracoronaria de acetilcolina pruebas de provocación para la evaluación de los trastornos vasomotores coronaria

Resumen

Intracoronary acetylcholine testing has been established for the assessment of epicardial coronary spasm more than 30 years ago. Recently, the focus has shifted towards the microcirculation and it has been shown that microvascular spasm can be detected using ACH-testing. This article describes the ACH-test and its implementation in daily routine.

Resumen

Intracoronary acetylcholine provocation testing (ACH-test) is an established method for assessment of epicardial coronary artery spasm in the catheterization laboratory which was introduced more than 30 years ago. Due to the short half-life of acetylcholine it can only be applied directly into the coronary arteries. Several studies have demonstrated the safety and clinical usefulness of this test. However, acetylcholine testing is only rarely applied in the U.S. or Europe. Nevertheless, it has been shown that 62% of Caucasian patients with stable angina and unobstructed coronary arteries on coronary angiography suffer from coronary vasomotor disorders that can be diagnosed with acetylcholine testing. In recent years it has been appreciated that the ACH-test not only assesses the presence of epicardial spasm but that it can also be useful for the detection of coronary microvascular spam. In such cases no epicardial spasm is seen after injection of acetylcholine but ischemic ECG shifts are present together with a reproduction of the patient's symptoms during the test. This article describes the experience with the ACH-test and its implementation in daily clinical routine.

Introducción

La angina de pecho es la característica de la enfermedad de la arteria coronaria y el concepto de una estenosis epicárdica causando isquemia de miocardio y la angina inducida por el ejercicio se ha establecido durante muchos años. Sin embargo, muchos pacientes con angina de pecho no tienen la tríada típica de dolor retroesternal, aparición durante el ejercicio y el alivio por la nitroglicerina o de descanso. Con frecuencia los pacientes informan de la angina de pecho en reposo o una combinación de angina de esfuerzo y descanso, así como falta de aliento cuando hace algún esfuerzo como un posible equivalente angina de pecho. En 1959 Prinzmetal fue el primero en introducir el concepto de espasmo transitoria de las arterias coronarias que causan la angina en reposo asociado con elevación del segmento ST en el electrocardiograma (ECG), pero con la capacidad de ejercicio conservado ^1. Esta hipótesis fue confirmada más tarde mediante la angiografía coronaria y parecía que el espasmo coronario puede estar presente en los pacientes con estenosis epicárdicas o arterias coronarias normales ^2. En el 1980ies una provocación acetilcolina intracoronaria pruebas (ACH-test) para la detección de espasmo de la arteria coronaria se estableció en Japón y, posteriormente, el interés en la investigación clínica para el espasmo coronario aumentó ^3.

Sin embargo, después de la introducción de la intervención coronaria percutánea en 1977 y la primera implantación del stent en 1986 el interés en los trastornos vasomotores coronarias se redujo considerablemente, al menos en Europa y Estados Unidos. Esto puede ser también debido a la naturaleza invasiva de la ACH-test (debido a la corta vida media de ACH que sólo se puede administrar en las arterias coronarias para la evaluación de espasmo coronario). Sin embargo, muchos pacientes con signos y síntomas de isquemia miocárdica no tienen ninguna estenosis epicárdica pertinente sobre ^4,5,6 angiografía coronaria. En estos pacientes las pruebas de provocación acetilcolina intracoronaria es útil para detectar un trastorno vasomotor coronaria clínicamente relevante y el tratamiento médico adecuado ^7.

La acetilcolina es un neurotransmisor en el sistema nervioso parasimpático. Actúa a través de nicotinérgico, así como los receptores muscarinérgicos (mAChR). Estos últimos son importantes para la homeostasis vascular y la acetilcolina se une en mAChR como un agonista no selectivo. La activación de estos receptores a nivel endotelial conduce a la vasodilatación mediada por óxido nítrico mientras que la activación de mAChR sobre las células del músculo liso vascular conduce a la vasoconstricción ^8. Dependiendo de la integridad del endotelio y la reactividad de las células musculares lisas, el efecto neto de la administración de acetilcolina intracoronaria es la vasodilatación o vasoconstricción. La respuesta fisiológica de las arterias coronarias en respuesta a la acetilcolina en los seres humanos no se entiende completamente pero se ha informado de que la vasodilatación, así como la vasoconstricción de hasta 25% del diámetro de los vasos pueden ser fisiológica como se muestra en los pacientes con arterias coronarias normales y no pec la angina de pechoToris ^9.

Pruebas de provocación acetilcolina intracoronaria ha sido recomendado por la Sociedad Europea de Cardiología ^10, así como las guías de la Sociedad Japonesa de circulación ¹¹ para la evaluación del epicardio y / o espasmo microvascular en pacientes con angina de pecho y las arterias coronarias obstruidas. Pruebas de provocación acetilcolina intracoronaria se ha establecido en la rutina clínica diaria en el laboratorio de cateterización de nuestra institución en el año 2003. Desde el año 2006 un protocolo estandarizado se ha seguido ^12. ACH-prueba se realiza generalmente en todos los pacientes con signos y síntomas de isquemia miocárdica aún sin estenosis epicárdica relevante (<50%) en la angiografía coronaria. ACH-prueba se realiza inmediatamente después de la angiografía coronaria de diagnóstico de acuerdo con el protocolo descrito a continuación. Ergonovine es otro agente que se utiliza para la prueba de espasmo provocación con un mecanismo de acción diferente. Detalladoinformación sobre las pruebas ergonovina se puede encontrar en otro lugar ^12.

Protocolo

NOTA: La prueba de la acetilcolina intracoronaria ha sido aprobado por el comité de ética local y el protocolo sigue las directrices de nuestra institución para la investigación humana.

1. Preparación de las Soluciones de acetilcolina (ver Materiales Tabla)

1. Mezclar el 20 mg de acetilcolina con los 2 ml del disolvente se obtienen con el paquete.
2. Añadir la solución de ACH 2 ml a 98 ml de NaCl 0,9%. Esto corresponde a una dosis de 0,2 mg / ml y se llama solución de reserva 1. Añadir 9 ml de solución madre de 1 a 91 ml de NaCl 0,9%, esto corresponde a una dosis de 18 mg / ml y se llama de la solución 2.
3. Preparar 3 jeringas de perfusión (cada una de 50 ml) etiquetados como "alto", "medio" y "bajo". Llene la jeringa de perfusión 1 etiqueta "alta" con 40 ml de solución madre 2.
4. Llene la jeringa de perfusión 2 (con la etiqueta "medio") con 8 ml de la jeringa de perfusión 1 (alto) y añadir 32 ml de NaCl al 0,9%. Esto corresponde a unadosis de 3,6 mg / ml.
5. Llene la jeringa de perfusión 3 (con la etiqueta "bajo") con 4 ml de la jeringa de perfusión 2 (medio) y añadir 36 ml de NaCl al 0,9%. Esto corresponde a una dosis de 0,36 g / ml.

2. Preparación de las jeringas para la inyección intracoronaria de acetilcolina

1. Preparar 5 jeringas para la inyección intracoronaria (4 jeringas de 5 ml [# 1, # 2, # 3, # 4] y 1 jeringa de 10 ml).
2. Llene la jeringa de 5 ml # 1 con 6 ml de la jeringa de perfusión con la etiqueta "baja" (véase el paso 1.5). Esto corresponde a una dosis de aproximadamente 2 mg.
3. Llene la jeringa de 5 ml # 2 con 6 ml de la jeringa de perfusión con la etiqueta "medio". Esto corresponde a una dosis de aproximadamente 20 mg.
4. Llene la jeringa de 5 ml # 3 con 5,5 ml de la jeringa de perfusión con la etiqueta "alta". Esto corresponde a una dosis de aproximadamente 100 mg.
5. Llene la jeringa de 10 ml con 11 ml de la jeringa de perfusión marcado4;. Alta "Esto corresponde a una dosis de aproximadamente 200 mg.
6. Llene la jeringa de 5 ml # 4 con 4,5 ml de la jeringa de perfusión con la etiqueta "alta". Esto corresponde a una dosis de aproximadamente 80 mg. Ponga esta jeringa a un lado y sólo lo utilizan para la evaluación de la arteria coronaria derecha.

3. Diagnóstico angiografía coronaria

1. Inyectar anestesia local o bien en la proximidad de la arteria radial derecha (generalmente de 2 ml de mepivacaína) o en la proximidad de la arteria femoral derecha (normalmente 15 ml de mepivacaína).
2. Para confirmar el éxito de la anestesia local es mediante un pinchazo en la piel anestesiada con la aguja y preguntando al paciente si el dolor aún está presente.
3. La punción de la arteria, según la técnica de Seldinger ¹³ con una cánula, a continuación, insertar el cable a través de la cánula y retirarla. Inserte la vaina (generalmente 5F) sobre el alambre. Realizar la angiografía coronaria en condiciones estériles.
4. Avanzar en el th del alambreáspera la vaina a la aorta ascendente y colocar el catéter de diagnóstico por encima de la válvula aórtica. A continuación, retire el cable y conectar el catéter con la jeringa contraste.
   NOTA: El agente de contraste contiene Iomeprol, trometamol, ácido clorhídrico y agua.
5. Coloque el catéter de diagnóstico para la arteria coronaria izquierda en el tronco principal izquierdo estirando un poco y girando el catéter. Confirmar la colocación correcta del catéter mediante la inyección de 2 ml de agente de contraste.
6. Realizar la angiografía coronaria de acuerdo con la técnica de Judkins ¹⁴ con inyecciones manuales de aproximadamente 10 ml de contraste para visualizar las arterias coronarias en los diferentes puntos de vista.
   NOTA: Por lo general LAO 40 ° y 35 ° RAO se utilizan para la arteria coronaria derecha y LAO 45 ° / 25 ° CRAN, RAO 30 ° / 30 ° CRAN y RAO 20 ° / 30 ° CAUD se utilizan para la arteria coronaria izquierda.
7. Comenzar las pruebas de acetilcolina después de la exclusión de cualquier estenosis epicárdica relevante (≥50%) Por evaluación visual.

4. La inyección intracoronaria de acetilcolina

1. Inyectar 6 ml de la 2 g jeringa # 1 en la arteria coronaria izquierda. Inyectar esto dentro de 20 segundos, con monitorización continua del ECG y los síntomas del paciente (por ejemplo, dolor en el pecho, dificultad para respirar, mareos). Realizar la angiografía coronaria de la arteria coronaria izquierda (por lo general una proyección RAO 20 ° / 30 ° CAUD es mejor proyección) después de la inyección de los 6 ml.
2. Realizar la angiografía coronaria mediante la inyección de 10 ml de contraste manualmente a través de la jeringa de contraste en el catéter. El 12 derivaciones ECG debe ser registrada y se imprime después de cada dosis de acetilcolina. Una pausa de 1 minuto debe estar entre cada dosis.
3. Inyectar 6 ml de la 20 g jeringa # 2 en la arteria coronaria izquierda. Inyectar esto dentro de 20 segundos con un seguimiento continuo del ECG y los síntomas del paciente. Realizar la angiografía coronaria de la arteria coronaria izquierda después de la inyecciónde los 6 ml como se mencionó anteriormente.
4. Inyectar 5,5 ml de la 100 g jeringa # 3 en la arteria coronaria izquierda. Inyectar esto dentro de 20 segundos con un seguimiento continuo del ECG y los síntomas del paciente. Realizar la angiografía coronaria de la arteria coronaria izquierda después de la inyección de los 5,5 ml como se mencionó anteriormente.
   NOTA: La mayoría de los pacientes reportan algunos síntomas, muestran cambios en el ECG o vasoconstricción epicárdica a esta dosis. A veces la velocidad de la inyección manual debe ser ralentizado. Como se menciona más adelante diferentes protocolos para la ACH-prueba están en uso con una velocidad diferente de la inyección. Una inyección más lenta durante un período de 3 min en comparación con la inyección dentro de 20 seg también puede ser factible.
5. Si no espasmo (es decir,> 90% vasoconstricción en comparación con el estado de relajación del vaso después de la inyección 200 mg nitroglyercine) se produce en la dosis de 100 mg continuar con la dosis ACH 200 g (10 ml jeringa). Inyectar los 11 ml en 20 segundos con monitor continuoING del ECG y los síntomas del paciente.
6. Realizar la angiografía coronaria de la arteria coronaria izquierda después de la inyección de los 11 ml como se mencionó anteriormente (sección 3).
   NOTA: Si bien la dosis de 200 mg se ha aplicado en muchos pacientes se debe mencionar que las dosis apropiadas de acetilcolina intracoronaria aún no se han definido completamente. Algunos autores sugieren que 100 mg debe ser la dosis máxima de la arteria coronaria izquierda.
   NOTA: A menudo se produce bradicardia y la velocidad de la inyección debe ser ralentizado.
7. Inyectar 80 g de ACH (4,5 ml, jeringa # 4) en la arteria coronaria derecha, si no se observan hallazgos anormales durante las pruebas de la arteria coronaria izquierda. Inyectar esto dentro de 20 segundos con un seguimiento continuo del ECG y los síntomas del paciente. A menudo se produce bradicardia y la velocidad de la inyección debe ser desacelerado para evitar la bradicardia y / o asistolia prolongada.
8. Realizar la angiografía coronaria de la arteria coronaria derechadespués de la inyección de los 4,5 ml (por lo general una proyección OAI 40 ° / 0 ° es el mejor) como se ha mencionado anteriormente (sección 3).
9. Inyectar la nitroglicerina intracoronaria con una dosis de 200 mg en cada arteria prueba después de la prueba o cuando los síntomas graves (es decir, dolor severo en el pecho o dificultad respiratoria grave), los cambios isquémicos en el ECG o espasmo del epicardio se produce.
10. La imagen del vaso como se menciona en el paso 4.2 después de un minuto para documentar la reversión del espasmo.

Resultados

Interpretación de la prueba acetilcolina se basa en tres criterios. En primer lugar, se le pide al paciente durante todo el ensayo se encuentren o no de síntomas. Con frecuencia, los pacientes refieren una reproducción de sus síntomas habituales, tales como dolor en el pecho, dificultad para respirar u otros síntomas. Esto representa un punto importante para la interpretación global de la prueba. En segundo lugar, un registro de 12 derivaciones ECG se realiza de forma continua dura...

Discusión

Es factible aplicar la prueba de la acetilcolina en la rutina clínica diaria en el laboratorio de cateterismo. Además de la preparación de las soluciones de ACH hay varias cuestiones técnicas que tienen que ser resueltos antes de comenzar la prueba incluyendo ECG conduce radiotransparente para el registro continuo del ECG de 12 derivaciones. Esto es esencial para ser capaz de detectar cambios en el ECG isquémicos transitorios durante la prueba. Además, es importante saber que las soluciones de ACH sólo se pueden ...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Vial of 20 mg acetylcholine chloride powder and 1 Ampoule of 2 ml diluent	Bausch & Lomb	NDC 24 208-539-20
3x 100 ml NaCl 0.9 %	BBraun	3200950
3x syringe 50 ml each	BBraun	4187903
1x 2 ml syringe	BBraun	4606027V
1x 10 ml syringe	BBraun	4606108V
2x cannula 20 G 70 mm	BBraun	4665791
5x 5 ml syringe	BBraun	4606051V
Contrast agent Imeron 350 with a 10 ml syringe for contrast injection	Bracco Imaging	30699.03.00
Coronary angiography suite (AXIOM Artis MP eco )	Siemens	n/a