סאונד ממוקד מונחה MRI Thalamotomy בחולים עם רעד חיוני מבחינה רפואית חסיני אש

Summary

אולטרסאונד ממוקד מונחה MRI בעוצמה גבוהה הוא המתעוררים הטכניקה לא פולשנית כדי בדיוק ablate רקמת המוח. זה הוכח להיות יעיל בטיפול רעד חיוני מבחינה רפואית חסיני אש ובטוחה. מאמר זה מתאר את פרוטוקול thalamotomy מבחירת המטופל להתקנת ציוד מעקב שלאחר הטיפול.

Abstract

רעד חיוני (ET) הוא הסוג הנפוץ ביותר של רעד אצל מבוגרים. בעוד ET לא תגרום לירידה תוחלת החיים, מגבלות הקשורות ואח יכול לקבל השפעה משמעותית על איכות החיים, רוח, פעילויות פונקציונלי חיברות. חולים הסובלים ET לא מספיק מטופלים עם תרופות הקו הראשון עשוי להיות זכאי עבור אסטרטגיות אלטרנטיביות כגון גירוי מוחי עמוק, אבלציה גלי רדיו ו- MRI מודרך ממוקד אולטרסאונד (MRgFUS). MRgFUS בעוצמה גבוהה היא מודאליות המתעוררים לטיפול ואח, המשיכה עבור חולים מכיון שאין זה לא פולשנית ולא קשורה זמן החלמה קצרה, כמו גם חולים הביתה ביום שלאחר הטיפול. בעוד MRgFUS מרכזי הם עדיין מוגבל, שהוא יהפוך חשוב עבור קלינאים לשקול MRgFUS כתחליף לטיפול, במיוחד כאשר מדובר במטופל עבור מי לניתוח פתוח היא התווית. מאמר זה מתאר את השלבים של בחירת מטופלים, התקנת ציוד, sonication ומעקב אחר שלאחר הטיפול, וכן שלבים קריטיים כדי להיות מודע בעת ביצוע הליך MRgFUS.

Introduction

רעד חיוני (ET) היא הפרעת תנועה הנפוץ ביותר, עם שכיחות של עד 4% בקרב אנשים 40 שנה של גיל או מבוגר¹. הוא מאופיין על ידי רעד וחוסר הכוונה בתדר של-4-7 הרץ. זה בדרך כלל משפיע על הגפיים העליונות, כמו גם את הראש ואת קול אך ניתן לראות גם הרגליים. ואח יכול להיות קשות מתישה, המשפיעים על היכולת לנהל פעולות יומיומיות פשוטות. 15 - 25% מהמטופלים נאלצים לפרוש בטרם עת כתוצאה ואח, 60% מהחולים אינם חלים למשימות או מבצעים עקב בלתי נשלט חזק². למרות היעילות של הראשון טיפולים רפואיים שורה, כגון פרופראנולול או primidone³, חלק ניכר מהחולים לא יכול לסבול או עמידים לטיפולים רפואיים. חולים מי יישאר סימפטומטי ולא זמין באופן משמעותי לאחר שניסה לפחות שתי תרופות, או מי לפתח תופעות לוואי בלתי נסבלת, נחשבות תרופות-חסיני אש.

מבחינה רפואית חסיני אש מקרים של ET זכאים התערבויות כירורגיות. מיקוד של גרעין נטויה (Vim) ventralis התלמוס, מבנה מפתח ממסר cerebello-מנוע, עם אלקטרודות⁴ (DBS) גירוי מוחי עמוק או אבלציה גלי רדיו יכול לעזור להקל על רעידות^5,6. עם זאת, שניהם הם הליכים נוירוכירורגיים פתוח, סיבוכים פוטנציאליים, לרבות זיהום, דימום. DBS נוספת כרוכה השרשה כרונית של אלקטרודה תוך-גולגולתי ושל הסוללה מעל pectoralis הגדולות. יתר על כן, חולים לדרוש הרדמה, ונשאר במקרה של DBS הרדמה מלאה, וכן בית החולים החל אחד ועד מספר ימים.

מר מונחה Focused אולטרסאונד (MRgFUS) הוא המתעוררים הטכניקה לא פולשנית לטיפול בהפרעות רגשיות ונוירולוגיות, פסיכיאטריות שונות. המכשיר מורכב קסדה ומתמקד קורות אולטרסאונד מעל 1000 מ מתמרים עצמאית דרך הגולגולת ללא פגע. MRgFUS בעוצמה גבוהה ניתן להפיק חום על המטרה שמוביל coagulative נמק. ממורכזת ורב שבשליטת המזויפים ניסוי אקראי של thalamotomy עבור רעד חיוני הפגינו 47% שיפור הציון רעד זה היה עמיד ב 12 חודשים⁷. תוצאה זו הובילה אישור רגולטורי MRgFUS כמו מודאליות טיפול ותוספת עוקבות של MRgFUS כדי armamentarium של המטפל לניהול רעד. פרוטוקול זה מפרט את השלבים של בחירת מטופלים, הכנה, sonication, כמו גם אלמנטים חשובים של מעקב אחר מטופלים.

Protocol

כל ניסויים אנושיים אושרו על ידי מועצת המנהלים אתיקה מוסדית מחקר במרכז למדעי הבריאות Sunnybrook.

1. החולה זיהוי

1. לנהל מדעת עם המטופל או להחליף את ההחלטות. להסביר תופעות לוואי פוטנציאליים הקשורים ההליך, כגון גירעונות דימום. והעצבים, למטופל.
2. להעריך את החולה מועמד עבור MRgFUS thalamotomy. רופא עם מומחיות הפרעת תנועה, יש לבצע את ההערכה.
   הערה: חשוב לשלול אבחנות דיפרנציאלית כגון רעד dystonic, מחלת פרקינסון, רעד פסיכוגני. יתרה מזאת, הנוירולוג צריך להעריך אם ניסויים נאותה של טיפולים רפואיים נוסו, החולה ייחשב טיפול-חסיני אש.
3. לבדוק התוויות כגון חוסר היכולת לסבול אר.
4. להעריך את כושר רפואי של המטופל עם כמו כן.
   הערה: מחלת לב פעילה, תפקוד כליות לקוי, נטייה לדימום הם כל התוויות נגד MRgFUS.
5. להשיג את הדם כגון ספירת תאי הדם מלאה, אלקטרוליטים, קריאטינין קרישה לוח כחלק של תהליך המיון.
6. לבצע בדיקה נוירולוגית מלאה (טבלה 1), להשתמש בסולם הדירוג הקליני רעד (CRST) מסמך רעד ונכות. הוא שימושי גם לניהול בקנה מידה תקן איכות החיים כדי ללכוד מידע זה בנקודת ההתחלה ו לציית לה לאורך זמן.

2. הדמיה ההתקנה

1. להשיג את בדיקת ct לפני היום של טיפול כדי להעריך כל calcifications תוך-גולגולתי, עובי הגולגולת.
   הערה: בסריקת צריך לפחות 512 מאת ברזולוציה 512, עובי 1 מ"מ עם אפס מרווח, המכסים את הגולגולת כולה מההתחלה לבסיס הגולגולת.
2. לקבל בסריקה מר לפני היום של טיפול כדי לשלול את התוויות כגון דימום תוך-גולגולתי הקודם או גידול במוח.
3. השתמש מתמר הקסדה זמינים מסחרית עם 1,024 רכיבים עצמאיים, כל אחד עם התדר המרכזי 650 kHz משולבת עם סורק מר טסלה 3⁸. MRI מטאורולוגיה זמין לספק משוב בזמן אמת של הטמפרטורה היעד.

3. הכנת החולה

1. ליידע את המטופל לא לקחת את התרופה שלהם עבור רעד חיוני ביום של טיפול, שלא יהיה שום דבר על ידי הפה מתחיל בחצות הלילה שלפני הניתוח.
2. בדוק את החולה לבית החולים, בדרך כלל באמצעות ניתוח באותו יום.
3. להבטיח הצוות כולו קיים: נוירוכירורג, נוירולוג הפרעת תנועה, פיזיקאי, טכנאי דימות, כמו כן.
   הערה: כמו כן צריך להיות זמין לתמוך המטופל לאורך ההליך במקרה של אי נוחות, חרדה, סחרחורות/הקאות, תוך שמירה על שהמטופל בהכרה בכל עת.
4. במקום ציוד שאיבה בקרבת מקום דרכי הנשימה חירום תחזוקה וקווים תוך ורידי ההיקפיים למקרה תרופות צריך להינתן בדחיפות.
5. צרף צגים לא פולשנית של קצב הלב, רל, לחץ דם, חמצן.
6. נחדיר קטטר פולי, במידת הצורך, לחולה לרוקן את השלפוחית שלו/שלה.
7. לשים גרביים אלסטיים הדרגתי על המטופל כדי לסייע במניעת פקקת ורידים עמוקה של הגפיים התחתונות.
8. בזהירות לגלח את השיער לגמרי ואיתור נגעים הקרקפת.
9. להציב את המסגרת סטיאוטטי בעזרתו של נוירוכירורג ולהחיל הרדמה מקומית (למשל, לידוקאין או bupivicaine) באתרים 4 פינים.
10. במקום הסרעפת גומי על הראש של המטופל.
    הערה: בגלל הרווח בין מתמר הקרקפת מלא במים degassed, בדיאפרגמה גומי מקיף ראש המטופל כדי למנוע את המים של דולף. מים קרים מופץ, נושאת משם כל החום העודף של הקרקפת.
11. ודא שהחולה לא קיים כל הרכיבים ברזלי לפני הכניסה חדר הפרוצדורה.
12. יש את השקר החולה שטוח, קפיצת ראש לתוך הקסדה אולטרסאונד.
13. לכסות את המטופל עם שמיכה התחממות כדור הארץ כדי למנוע היפותרמיה.
    הערה: הטמפרטורה בחדר הטיפול היא כ 15 ° C.

4. בחירת היעד של גרעין Vim התלמוס

1. בצע סריקה מר ראשוני מאתר תלת-ממד, רצף משוקלל T2 לפחות צירית, הווריד מטוסים מיד לפני sonication לרשום למטופל טיפול קדם CT/MRI סריקות.
2. שתתיך את הסריקות חדש עם MRI קדם טיפול, טי
3. Contour כל נגעים על הקרקפת, calcifications המוח, הסינוסים ו כרכים אוויר כ"אזורי מעברים לא לכן מתמרים להימנע אלה בתחומים ספציפיים.
4. בחר את היעד ב- T2 צירית התמונה משוקלל חיתוך באמצעות anterior commissure (AC) ו- commissure האחורי (PC).
   הערה: קיימות גישות שונות כדי זיהוי ומיקוד גרעין Vim התלמוס. בהתחשב בכך Vim אינה גלויה אפילו בתמונות 3T, מיקומו הסיק ביחס ידוע ציוני אנטומיים (קרי, עקיף מיקוד).
   1. ברמה של הקו AC-PC, מתחילים ב- 25% המרחק intercommissural, והשתרשה עמוק בלבה PC. . זה בדרך כלל כ- 6 מ מ...
      הערה: המרחק AC-PC ממוצע אצל בני אדם הוא 24-28 מ מ, נע בין 20-30 מ"מ. חלוקת המרחק לרבעים, אדם מתחיל על-ידי הגדרת הנקודה המצויה ¼ המרחק של המרחק הקדמי-אחוריים, והשתרשה עמוק בלבה PC.
   2. רוחבית, בחר את הנקודה האמצעית בין הכביש הצדדי 14 מ"מ נקודת אל קו האמצע לרוחב 11.5 מ מ נקודה על קצה לרוחב של החדר ברמה של המטוס AC-PC.
   3. לעשות שינויים קטנים על פי בפועל האורך והרוחב של החדר השלישי של המטופל הספציפי, אנטומיה אזוריים.
      הערה: שליש רוחב חדרית יכולה להשתנות, במיוחד בחולים קשישים. חשוב להיות מודעת של סיבי קפסולה פנימי כשתקבע את laterality של המטרה המוצעת. גישה אינדיבידואלית, אם לוקחים בחשבון אנטומיה הספציפי של המטופל, היא קריטית.

5.אולטרסאונד משלוח

1. לספק לחצן העצירה עבור המטופל, כך הם יכולים לבטל את אספקת האנרגיה בכל עת.
2. ביצוע של בדיקת sonication-אנרגיה נמוכה באמצעות העלאת הטמפרטורה באזור היעד בסביבות 45 מעלות צלזיוס.
3. בדוק את היישור של חימום אמצעי האחסון ליעד הנכון כל בשלושה ממדים
4. להעלות את הטמפרטורה יותר כ 50 מעלות צלזיוס.
5. לאחר כל sonication, לבצע בדיקה של ההקרנה של כוח המנוע ואת התחושה במגע קל יחד עם מבחן עבור הרעד של המטופל.
   הערה: בשלב זה, המטופל עלול להיתקל סחרחורת ארעי, עקצוץ או חוסר תחושה.
6. להתאים את המטרה (קרי, הזזת הקדמי אם המטופל מדווח parasthesias) לפי התגובות של החולה לפני הגברת האנרגיה כדי לגרום לפצע קבוע סביב 55-60 ^oC.
7. חזור על sonication עד הרעד מצטמצם לרמה משביעת רצון.
   הערה: sonications 12-29 כל עם משך של 10-25 s מנוהלים בדרך כלל בהפרשים של 0, 1 או 2 ° C בחולים ער.

6. שלאחר הטיפול

1. מיד לאחר הטיפול, לבצע MRI משוקלל T2 כדי להעריך את גודל הנגע, ממצאים רדיולוגים המשויכים כגון בצקת.
2. ברגע משביע רצון, לקחת את החולה מחוץ לסורק ולהסיר את המסגרת.
3. בדוק הצמדת אתרים דימום. כמה דקות של הלחץ יעצור בדרך כלל זה.
4. לבצע בחינה נוירולוגית נוספת (טבלה 1).
   הערה: המבחן הזה חשוב לשלול כל גירעונות נוירולוגיים כגון נימול, חולשה, דיבור או הגירעונות חזותי.
5. מודה החולה יחידת הניתוח להסתכלות.
6. לבצע MRI על היום הראשון שלאחר הטיפול כדי שיאשרו את הנוכחות של הנגע לשלול כל תופעות לוואי.
7. לבקש הערכה על-ידי נוירוכירורג אם אירוע לוואי (למשל, המונית, השפעה על דימום תוך-גולגולתי, הדמיה או ירד לרמת התודעה) מזוהה.
8. תשחררי את החולה בבוקר אם הם עושים טוב.

7. מעקב

1. לוח הזמנים החולה למעקב הראשון שלהם לבקר כ 1 בשבוע לאחר הטיפול.
2. סקור של המטופל רעד סימפטומים, תופעות לוואי, תרופות שינויים ולאחר בחינה נוירולוגית.
3. לבצע המדד CRST ואת איכות החיים לתעד ולעקוב אחרי רעד ונכות.
4. מסמך כל תופעות לוואי כולל זיהום pin-אתרים, גירעונות מוטורית, חושית הפרעות ובעיות דיבור.
5. לבקש הערכה של אירוע לוואי על ידי רופא, במידת הצורך. לבקש בדיקת ct אם לחולה יש ליקוי נוירולוגי חדש כדי לשלול אטיולוגיה תוך-גולגולתי כגון דימום.

תוצאות

צמצום לטווח ארוך רעד של הגפיים שטופלו הוא בממוצע 50% בגיל 3 חודשים ו- 40% 12 חודשים. הצלחת הטיפול ניתן להעריך באופן מיידי לאחר sonication דרך ממצאים רדיולוגים של פגיעה ב Vim (איור 1) וביצועים על אמצעים קליניים כגון הספירלה מצוירת ביד מבחן (איור 2). בנוסף,...

Discussion

MRgFUS בעוצמה גבוהה ניתן ליצור noninvasively הנגע תוך-גולגולתי. MRgFUS הנוכחי בעוצמה גבוהה עם מצב מתמשך wave-650 kHz מוטבה עבור אבלציה תרמי של מבנים מוחי עמוק, כגון Vim התלמוס. השימוש MRgFUS יש כמה יתרונות לעומת טכניקות קיימות כגון DBS, radiosurgery סכין גמא או אבלציה גלי רדיו עבור טיפול-חסיני אש ואח. DBS היא הליך כירורגי ?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
InSightec ExAblate Neuro system	InSightec		The ExAblate Neuro consists of a helmet transducer with 1,024 independent elements, each with central frequency 650 kHz and is integrated with a 3 Tesla MR scanner.
3 Tesla MRI scanner
MRI compatible Cosman-Roberts-Wells (CRW) stereotactic frame
20 mL of 1% lidocaine with 1:100,000 epinephrine
hair shaver/clipper
warming blanket
compression stockings