סדרת מקרה של סגירת הבטן מוצלחת ניצול טכניקה רומן שילוב מערכת סגירה מכנית עם Xenograft Biologic כי מאיצה הפצע ריפוי

Summary

סגירת פצעים בבטן הפתוחה קטסטרופלי מציג אתגר למנתח. אנו מציגים טכניקה כירורגית ניצול שילוב של מערכות סגר מכני ביולוגי מבע בסגירת פצעי בטן פתוחים מורכבים. טכניקה זו מציעה אפשרות נוספת למנתח לסגר מוחלט וריפוי פצעים מואצת.

Abstract

בהגדרה חריפה, לאחר פציעות פנים הבטן טופלו, המשוכה הגדולה הבאה היא שחזור תא הבטן פונקציונלי ושלמים. ההשלכות קצרות לטווח ארוך של חיים עם תא כרוני פתוח בבטן כוללים הריאות, שריר השלד, מערכת העיכול, ונכות רגשית. הסגר של בטנם פתוח קטסטרופלי מציג אתגר למנתח. אנו מציגים טכניקה באמצעות מכשיר הסגר מכני הבטן בשילוב עם השתלת ביולוגי מבע סגירת בטנם מורכבות פתוח. טכניקה זו מציעה אפשרות נוספת לסגירה מוחלטת וריפוי פצעים מואצת באוכלוסיה המטופלת הקשה. מערכת הרקמה הדינמית (DTS) מותקנת לאחר השליטה בפתולוגיה המקורית של הבטן. מטריצת שלפוחית השתן של חזירי ("פומ") ממוקמת לאחר מכן בחלל התת עורי לאחר השגת הסגר החברתי. בסך הכל, הסגר הראשי העיקרי הושגה ב 100% מהחולים בממוצע של 9.36 ימים.

Introduction

השכיחות הגוברת של תסמונת תא הבטן (ACS) הובילה הופעתה של סגירת הבטן הזמנית שונים (TAC) טכניקות¹. TAC מבוצעת כדי למנוע הוצאת המעיים, לסייע בהסרת נוזל הצפק בלתי רצויים, למזער סיבוכים פנים הבטן, ולזרז את הסגר של חלל הבטן². סגירת הבטן הפתוחה מאפשרת שחזור של הפיזיולוגיה הנורמלית של המטופל³. משך זמן ממושך של בטן פתוחה תוצאות סיבוכים כגון היווצרות פיסטולה וחוסר יכולת לסגור את הבטן⁴. ישנן מספר שיטות להשגת הסגר הסופי של בטן פתוחה.

הדרך הפשוטה ביותר לסגור זמנית את הבטן היא באמצעות אטבי מגבות כדי לסגור את העור⁵. אחד הנפוצים ביותר ולמד שיטות סגירה הבטן היא טיפול בלחץ שלילי הפצע (NPWT)⁵. עבור NPWT, מכשול שאינו חסיד כדי להגן על התכנים הפנים מוחל ואחריו הלחות סופג לחות חומר כמו ספוג, שכבת דבק החיצוני כדי לוודא את הרוטב במקום, ומנגנון לחץ שלילי⁶. שקית בבוגוטה יכולה לשמש גם לסגירה זמנית של בטן פתוחה. תיק בוגוטה הוא שקית ריקה לעירוי נוזלים לחצי ולקצות העור⁷. NPWT וסגירת תיק בוגוטה הן שתי פעולות זמניות המקלות על סגירת הסגר הראשוני של חלל הבטן⁷.

לאחר הבטן הוא נחשב מוכן לסגירה, שיטות סגירה שונות ניתן לעשות שימוש. הדרך הפשוטה ביותר היא להחיל השתלת עובי מפוצל על המנטום ברגע שהיא יצרה רקמות גרטולציות בריאות. אם הפציעה אינה מזוהמת, ניתן להשתמש בסדין סינתטי שאינו נספג כדי לגשר על הקצוות האלה⁸. אם הפער החברתי נמוך מ-14-20 ס מ בקוטר מקסימאלי, ניתן לבצע את הפרדת הרכיב במעטפת הrectus⁹.

כמה טכניקות סגירת הבטן לאפשר קירוב הדרגתי של הקצוות החברתי ובסופו של דבר סגירה ראשונית¹⁰. טלאי Wittmann מורכב משני סדינים המנוגדים ולקרו כי הם מסושמים לכל קצה אחד¹¹. הסדינים המנוגדים מתחברים לאחר מכן באמצע הדרך. מנגנון זה מאפשר הזנה מחדש קלה לתוך הבטן וכוונון לחצים תא הבטן. בנוסף, זה יכול לספק את המתיחה באמצע קו על הקצוות האלה שיכולים למנוע נסיגה של הקצוות האלה גם להקל על הסגר העיקרי של fascia.

לחילופין, DTS זמין והוא חלק מהטכניקה המתוארת בנייר זה. DTS המתואר מורכב המגן סיליקון מעיים המוחלת על תכולת הבטן כדי למנוע הבקויות ודבקות של מעיים לקיר הבטן. אלסטומרים מתכווננים לאחר מכן לחדור את עובי קיר הבטן המלאה בכל צד ולספק מתח דינמי מדיה, המאפשר הרפיה של שרירי שטוח (אובלילרים ו טרנסמול בטן). הדבר מאפשר מדיה של היחידות הנוספות (איור 1). מוצר המורכב חזירי שלפוחית השתן לחילוץ מטריצה ניתן להציב בחלל תת עורי פעם הסגר myofascial הראשונית מושגת (איור 2). הצבת מיקום השתל בחלל התת עורית מרחיב ומזירוז הפצע ריפוי באמצעות אנגיוגנזה, אינבציה, אפנון של תגובה דלקתית, התנגדות לזיהום¹².

במחקר זה, אנו מתארים טכניקה הרומן של סגירת הבטן הראשונית בעקבות תסמונת תא הבטן ניצול מערכת סגר דינמי ביולוגי xenograft. ברמה 1 שלנו טראומה מרכז טיפול אקוטי, תסמונת תא הבטן היא אבחנה נפוצה. לפני הניצול של שיטת הרומן הזאת, הבטנם הפתוחים הקטסטרופליים ביותר לא היו בלתי מפותחים לסגירת הסגר הראשוני ושתל העור הונח על מעיים או גישור רשת שינוי. מאז אימוץ שיטה זו במאי של 2016, סגרנו 100% בטנם פתוח בשל תסמונת תא הבטן באוכלוסייה בסיכון גבוה (ממוצע BMI 40.45, SD 9.83) (טבלה 1).

Protocol

1. התקנה של מערכת רקמה דינמית

1. אל תכלול אם יש חוסר יציבות הומודינמיקה, צורך בעוד כביסה בבטן, או דאגה לאלח דם פנימי.
   1. אם קיים מעין המעי הגס, חתוך את המעי הגס כדי לצמצם ככל האפשר ולתאר על עור הבטן. כיסוי המעי הגס עם 4x4 ומאובטח במקום עם דבק סרט שקוף דביק.
   2. החל מיקרוביאלית בטאדין ספוג דבק לעטוף את העור של הבטן נרחב, כיסוי שדה הפעולה.
   3. לשטוף את הבטן החוצה עם לפחות 2 L של 40.5 ° C נורמלי תמיסת מלח.
   4. למדוד ולהקליט את הפער myofascial חברתי (MFG), שחול הקרביים (VE), ואת אורך החתך בסנטימטרים עבור תיעוד של התקדמות על הפתק הפעיל.
   5. לסמן את העור של קיר הבטן הקדמית 5 ס מ למעלה מן הקצה המדיאלי האמצעי ליצור אליפסה סביב הפצע באמצע הדרך.
   6. מקם את הלחצנים האלסטוכי זה לצד זה באליפסה שנוצרה בשלב 1.1.5. עם ה-"U" של האלסטומר ב-5 ס מ אליפסה סביב הפצע באמצע הדרך. פעולה זו תבטיח שריווח של 3 ס מ כמומלץ.
   7. ליצור כריתת צינור בעובי שטחי עם להב 11.
   8. משוך את האלסטומר דרך קיר הבטן בעזרת הצינורית.
   9. חזור על אותם צעדים בצד הנגדי. ולאבטח את שני הקצוות. עם דימום במים
   10. חברו בצורה רופפת את הלהקות האלסטוכי ללחצני אלסטומר. אין להדק להקות אלסטומר.
   11. הצמד אלסטומר מדבקות הדבקה על זנבות הכפתור.
   12. בצע תמרונים אוסטאופתי במהלך ההתקנה. הדבר מבוצע עם שני אנשים העומדים משני צדדיו של המטופל. החלת כוחות בידאנואל באזור האגף, לעסות בעדינות כלפי קו האמצע וליצור תנועות מעגליות מסונכרן עם המפעיל השני קודם לכיוון הראש ולאחר מכן יצירת תנועות מעגליות לכיוון הרגליים.

2. סיליקון מגן הקרביים מוכנס

1. הכנס סיליקון הקרביים מגן האמצע על פני מעיים בטן, מטפלת להגן על כל האוסטוies (איור 3).
2. לעטוף את מעיים הבטן עם סיליקון הקרביים מגן על כל מרזב paracolic.
3. ליצור לגזור הצורך לחתוך את מגן הקרביים עם מספריים כדי להגן על האוסטוטים.
4. מקום משרת אלסטומר באמצע הקו על גבי מגן הקרביים ולהקות אלסטונר בחלל באופן שווה לתוך הפלטה (לקצץ לגודל).
5. כוונן להקות אלסטומר באיטיות בין אוסטאופתי תמרונים.
6. להפסיק את ההתאמות האלסטומר כאשר המתח השמיני על פני MFG הוא 1.5 – 2x מתיחה.
7. הקלט את ה-MFG ו-VE עם סרגל בסנטימטרים על ההתחלה, ההתקנה וההשלמה (איור 4).

3. התקנה של טיפול בלחץ שלילי פצע התקן

1. הפוך את ספוג המכשיר NPWT כמו הדבר האפשרי ומקום בקו האמצע מעל הגשר אלסטומר (איור 5).
2. כיסוי עם קלטת ואקום ולהחיל את מכשיר הלחץ השלילי עם יניקה רציפה ב-100 mmHg.
3. בצע התמרון אוסטאופתי כמה פעמים נוספות.

4. התאמת אלסטומר

1. החזר את החולה לחדר הניתוח, או אם המתקן שלך יש את היכולת לבצע בטיפול נמרץ, מעת לעת. כוונון אלסטומר ראשון יכול להיות 2 – 5 ימים לאחר ההתקנה.
2. הסר את המכשיר NPWT על גבי הפצע באמצע עם מספריים, מטפלת להשאיר את הדבק יוד דביק על העור שלמים.
3. להכין את הבטן נרחב כולל את האלסטומרים במקום עם 4% כלורהקאינין gluconate.
4. לבצע תמרונים אוסטאופתי לסירוגין במהלך ההליך. ראה שלב 1.1.12. לפרטים.
5. הקלט את ה-MFG ואת apofasהחברתי (איור 6).
6. השקה את הפצע באמצע עם לפחות 2 L של 40.5 ° C רגיל מלוחים, לוקח לדאוג לא לשפוך מים על DTS או מיקרוביאלית הדבק יוד ספוג התלויים.
7. כוונן אלסטומרים על ידי שחרור האלסטומר מן העוגן ומשיכת כל אלסטופה למטה, הרחק מקו האמצע.
8. החלה מחדש של התקן הספוג השחור NPWT.

5. סגירת הפסא

1. . החזר את החולה לחדר הניתוח . תתכונן להרבה
2. הסר את משרת האלסטומר.
3. להסיר את מגן הקרביים להשקיית חלל הבטן עם לפחות 2 L של תמיסת מלח רגיל.
4. סגור את הfascia בצורה דו-כיוונית באמצעות שיטה של סמאד-ג'ונס ואת תפר2 ולתפור על מחט TP1.
5. להשקחות ולייבש את. הפצע באמצע הדרך
6. החלת אבקת MICROMATRIX מיקרומטר על הפצע באמצע ולהפיץ באופן שווה את האבקה כך החדש שנוצר לינאה אלבה מכוסה במיקרומטריקס.
7. מימה שכבה של שתי שכבות, 10x15 ס"מ, הפצע שולי והדלקניים, כך שיש 2 סדינים בודדים. למרוח את הסדינים על גבי האבקה כדי לכסות את הפצע כולו קו משטח (איור 7).
8. אפפוזה של העור עם רצועות של קלטת וולט (איור 8).

תוצאות

ניתחנו בסך הכל 11 חולים עד כה עם בטנם פתוח קטסטרופלי. סגר מסתורי ראשי הושג. בממוצע של 9.36 ימים היו לנו 0% זיהומים באתר כירורגי (SSI) והשיגו 100% הסגר הראשי מסתורי. לא פיסטולה אטמוספרי הביא בטכניקה זו, אלא אם כן נוכח לפני גישה זו DTS ו מבע. מאז 2016 במאי, אפס פתוח בטנם הושאר פתוח או מכוסה ...

Discussion

הצעד הקריטי ביותר של הפרוטוקול לסגירת פצע בטן מורכב מבצע תמרונים אוסטאופתי לפני מיקום אלסטורר, לאחר השמה אלסטורר, ולפני ואחרי התאמות אלסטומר. בנוסף, אנו מבצעים תמרונים אוסטאופתי על המטופלים האלה אחרי הניתוח שלוש פעמים ביום, לפחות חמישה ימים. הגישה שלנו מתארת את השימוש בתמרון אוסטאופתי לפ?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
ABRA Abdominal Wall Closure Set	Southmedic	CWK08 Abdominal
3M Ioban 2 Antimicrobial Incise Drape	3M	6651EZ
MicroMatrix Micronized Particles 200 mg	ACell	MM0200
Cytal Wound Matrix 2-Layer 10 x 15 cm	ACell	WSM1015
Negative Pressure Therapy System	KCI	09-03-193.ABT.IE