Yara Iyileşmesini hızlandıran bir biyolojik xenograft ile mekanik kapatma sistemini birleştiren yeni bir tekniği kullanan başarılı karın kapanışı Case serisi

Özet

Felaket açık abdominal yaraların kapatılması cerrah için bir zorluk sunar. Karmaşık açık karın yaralarını kapatmak için mekanik ve biyolojik xenograft kapatma sistemlerinin bir kombinasyonunu kullanan bir cerrahi teknik sunuyoruz. Bu teknik, kesin fasiyal kapatma ve hızlandırılmış yara iyileşmesi için cerraha başka bir seçenek sunar.

Özet

Akut ortamda, bir kez intra-abdominal yaralanmalar ele alınmıştır, bir sonraki büyük engel fonksiyonel ve bozulmamış karın bölmesi geri yükleme. Kronik açık abdominal bölme ile yaşamanın kısa ve uzun vadeli sonuçları pulmoner, kas-iskelet, gastrointestinal ve duygusal özürlülük içerir. Felaket açık ağların kapatılması cerrah için bir meydan okuma sunuyor. Biz kompleks açık ağsı kapanış biyolojik xenograft ile birlikte bir mekanik abdominal kapatma cihazı kullanarak bir teknik sunuyoruz. Bu teknik, bu zor hasta nüfusunda kesin fasiyal kapanış ve hızlandırılmış yara iyileşmesi için başka bir seçenek sunar. Dinamik doku sistemi (DTS), orijinal intraabdominal patolojinin kontrol edildikten sonra kurulur. Bir domuz idrar mesane matrisi (PUBM) daha sonra subkutan uzayda bir kez fasiyal kapanış elde edilir yerleştirilir. Genel olarak, birincil miyofasiyal kapanış 9,36 gün ortalama% 100 hastada elde edildi.

Giriş

Abdominal bölme sendromunun (ACS) artan prevalansı, çeşitli geçici abdominal kapanış (TAC) tekniklerinin ortaya çıkmasına yol açtı¹. TAC evisceration önlemek için gerçekleştirilir, istenmeyen intraperitoneal sıvı kaldırılması yardımcı, intra-abdominal komplikasyonları en aza indirmek, ve karın boşluğu kapatılması hızlandırmak². Açık bir karın kapatılması, hastanın normal fizyolojisinin restorasyonunu kolaylaştırır³. Açık karının uzun süreli süresi, fistül oluşumu ve karın⁴' ü kapatamama gibi komplikasyonlara neden olmaktadır. Açık bir karın son kapanışı elde etmek için çeşitli yöntemler vardır.

Geçici bir karın kapatmak için en basit yolu cilt⁵kapatmak için havlu klipleri kullanarak. En sık kullanılan ve çalışılan abdominal kapatma tekniklerinden biri negatif basınç yara tedavisi (NPWT)⁵. NPWT için, intraabdominal içerikleri korumak için yapışmamış bir bariyer, bir nem emici sünger benzeri malzeme, yerine giyinme emin olmak için en dıştaki yapışkan tabaka ve negatif basınç mekanizması⁶tarafından takip uygulanır. Bir Bogota çanta da açık bir karın geçici kapatılması için kullanılabilir. Bir Bogota çantası boş bir intravenöz sıvı torba yarıya kesilmiş ve cilt kenarları⁷için sümü. NPWT ve Bogota torba kapatılması karın boşluğu⁷gecikmeli birincil kapanmasını kolaylaştıran iki temporizing önlemleri vardır.

Karın kapatılması için hazır kabul edildikten sonra, farklı kapatma yöntemleri kullanılabilir. En basit yolu, sağlıklı granülasyon dokusu oluşturduktan sonra omentum üzerinde bölünmüş kalınlık greftine başvurmaktır. Yara kontamine değilse, emme olmayan sentetik sac, fasiyal kenarları⁸köprü için kullanılabilir. Eğer fasiyal boşluğu maksimum çapı 14-20 cm 'den az ise, rekus kılıfı bileşen ayrımı yapılabilir⁹.

Bazı abdominal kapatma teknikleri, fasiyal kenarları ve nihai birincil kapanış kademeli reyaklaşım için izin¹⁰. Bir Wittmann yama her fasiyal kenarına dikmeli iki karşıt Velcro levhalar oluşur¹¹. Karşıt levhalar daha sonra orta hat içinde birbirine bağlanır. Bu mekanizma karın bölmesine kolay yeniden giriş ve karın bölme basınçları için ayarlama sağlar. Ayrıca, bu fasiyal kenarları retraksiyon engelleyebilir ve aynı zamanda fasya birincil kapanmasını kolaylaştırmak fasiyal kenarları üzerinde orta hat çekiş sağlayabilir.

Alternatif olarak, bir DTS kullanılabilir ve bu yazıda açıklanan tekniğin bir parçasıdır. Açıklanan DTS, karın duvarına yapışmaları ve viçağın yapışmalarını önlemek için karın içeriğine uygulanan bir silikon videvat koruyucusuna oluşur. Ayarlanabilir elastomerler daha sonra her tarafta tam karın duvar kalınlığını nüfuz ve düz kaslar (Obliques ve transversus abdominus) rahatlama sağlayan, dinamik gerginlik medializing sağlar. Bu rekus miyofascial birimlerin medializasyonu sağlar (Şekil 1). Bir kez primer miyofascial kapanış elde edilir (Şekil 2) bir ürün domuz idrar mesane ekstrellüler matris oluşan subkutan uzayda yerleştirilebilir. Subkutan uzayda porcine xenograft yerleştirme artırmaktadır ve anjiyojenez, innervasyon, enflamatuar yanıt modülasyonu ve enfeksiyona karşı direnç yoluyla yara iyileşmesi hızlandırır¹².

Bu çalışmada, dinamik bir kapanış sistemi ve biyolojik bir xenograft kullanan abdominal bölme sendromunun ardından primer karın kapanışı yeni bir tekniği açıklanmaktadır. 1. seviye travma ve akut bakım merkezimizde abdominal bölme sendromu ortak bir tanıdır. Bu roman yönteminin kullanımından önce, en felaket açık ağılın primer kapanmasına izin verilmez ve vidönem veya köprüleme kafes üzerine bir deri grefti konuldu. 2016 Mayıs ayında bu yöntemin benimsenmesinden bu yana, yüksek riskli bir nüfus (ortalama BMı 40,45, SD 9,83) (Tablo 1) abdominal bölme sendromu nedeniyle açık ağın% 100 kapalı.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protokol

1. dinamik doku sisteminin montajı

1. Hemodinamik istikrarsızlık, daha fazla abdominal washouts ihtiyacı veya intraabdominal sepsis için bir endişe varsa hariç.
   1. Bir Ostomi varsa, mümkün olduğunca dar ve karın derisi üzerinde anahat yapmak için Ostomi gofret kırpın. Yapışkan şeffaf film pansuman ile 4x4 ve güvenli bir yere Ostomi kapak.
   2. Antimikrobiyal Betadine uyguladığınız yapışkan örtü, karın derisini yaygın olarak çalışma alanını kapsayan şekilde uygulayın.
   3. En az 2 L 40,5 ° C normal tuz ile karnı yıkayın.
   4. Operatif notta ilerleme dokümantasyonu için miyofasiyal Gap (Mfg), visseral ekstrüzyon (ve) ve kesi uzunluğunu santimetre cinsinden ölçün ve kaydedin.
   5. Orta çizgi yarasının etrafında bir elips oluşturmak için ön karın duvarının derisini medial fasiyal kenarından 5 cm lateral olarak işaretleyin.
   6. Adım 1.1.5 ' de oluşturulan elips üzerinde elastomer düğmelerini yan yana yerleştirin. Orta çizgi yarasının çevresindeki 5 cm elips çizgisinin "U" ile elastomer. Bu tavsiye olarak 3 cm Aralık sağlayacaktır.
   7. 11 bıçak ile yüzeysel kalınlık dermotomies oluşturun.
   8. Kanülatör kullanılarak karın duvarından elastomer çekin.
   9. Aynı adımları ters tarafta tekrarlayın. Bu kez miyofasiyal boşluğu boyunca elastomer çekin ve bir hemostat ile her iki uçları güvenli.
   10. Elastomer bantları elastomer düğmelerine gevşek bir şekilde takın. Elastomer bantları sıkmayın.
   11. Düğme kuyrukları üzerinde elastomer yapışma çıkartmalar takın.
   12. Kurulum boyunca osteopatik manevralar gerçekleştirin. Bu, hastanın her iki tarafında ayakta duran 2 kişi ile gerçekleştirilir. Yan alanda bimanual güçleri uygulayın, yavaşça orta hattan doğru masaj yapın ve diğer operatör ile ilk baş doğru senkronize ve sonra ayaklara doğru dairesel hareketler oluşturarak dairesel hareketler oluşturun.

2. silikon visseral koruyucu eklenmiş

1. Herhangi bir ostomiler korumak için bakım alarak, abdominal visdönem üzerinde silikon viseral koruyucu orta çizgi yerleştirin (Şekil 3).
2. Her parakolik oluk aşağı silikon visseral koruyucusu ile abdominal visera zarfları.
3. Ostomilerin korunması için makas ile viseral koruyucuya gerekli kesme çıkışları oluşturun.
4. Viseral koruyucunun üst kısmındaki orta hat içinde elastomer tutucu ve eşit alan elastomer bantları, tutucu içine yerleştirin (boyuta kadar kırp).
5. Elastomer bantları osteopatik manevralar arasında yavaşça ayarlayın.
6. MFG genelinde gerginlik hashmarks 1,5 – 2x streç olduğunda elastomer ayarlamaları durdurun.
7. MFG ve ve, başlangıç, yükleme ve tamamlanma santimetrelik bir cetvel ile kaydedin (Şekil 4).

3. negatif basınç yara terapi cihazı montajı

1. NPWT cihaz süngerine mümkün olduğunca bir şey yapın ve orta hattan elastomer tutucu üzerindeki yere yerleştirin (Şekil 5).
2. Vakum süpürgesi bandı ile kapak ve sürekli emme ile negatif basınç cihazı uygulamak-100 mmHg.
3. Birkaç kez osteopatik manevrası gerçekleştirin.

4. elastomer ayarı

1. Hastayı ameliyathanesine geri getirin, ya da tesisinizin periyodik olarak yoğun bakım alanında performans yeteneği varsa. İlk elastomer ayarı, kurulumdan sonra 2 – 5 gün olabilir.
2. Orta hat yarasının makas ile üzerine bağlı NPWT cihazını çıkarın, yapışkan iyot kurutması cildi bozulmamış şekilde bırakın.
3. Dört% KLORHEKSİDİN GLUKONAT ile yerine elastomerleri de dahil olmak üzere karın hazırlayın.
4. Prosedür boyunca zaman zaman osteopatik manevralar gerçekleştirin. Bkz. Adım 1.1.12. Detaylar için.
5. MFG ve miyofasiyal appozisyon (Şekil 6) kaydedin.
6. En az 2 L 40,5 ° C normal tuz ile orta çizgi yara ırrigate, DTS veya antimikrobiyal iyot emorti yapışkan Drape su dökülmesine dikkat alarak.
7. Elastomerleri çapdan serbest bırakarak ve her bir elastomer orta hatdan uzak bir şekilde çekerek elastomer ayarlayın.
8. Siyah sünger NPWT cihazını yeniden uygulayın.

5. fasiyal kapatma

1. Hastayı ameliyat odasına geri getirin. Yaygın olarak hazırlanın.
2. Elastomer tutucu çıkarın.
3. Visseral koruyucusu çıkarın ve karın boşluğunu en az 2 L normal tuz ile sulamak.
4. Bir Smead-Jones tekniği ve bir TP1 iğne üzerinde #2 vicryl sütür kullanarak iki yönlü bir moda yakın fasya.
5. İrrigate ve orta hat yarasını kurutun.
6. PUBM mikromatris tozu orta hat yarasına uygulayın ve yeni oluşturulan Linea Alba 'nın PUBM mikromatrisinde kaplı olması için tozu eşit şekilde dağıtın.
7. 2 tek yapraklık iki katmanlı, 10x15 cm, PUBM yara levha ve delaminate hidrat. Tüm orta çizgi yara yüzeyini kapsayacak şekilde tozun üstüne levhalar uygulayın (Şekil 7).
8. Cilt kenar VAC asmak teyp şeritler ile appose (Şekil 8).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Sonuçlar

Toplam 11 hastayı, şu ana kadar felaket açık ağlarla analiz ettik. Primer miyofasiyal kapanış 9,36 gün ortalama olarak elde edildi. % 0 cerrahi site enfeksiyonlarımız (SSI) vardı ve% 100 primer miyofasciyal kapanışı elde ettik. Hiçbir enteroatmosferik fistül bu teknikle sonuçlandı, bu DTS ve xenograft yaklaşımdan önce mevcut olmadıkça. 2016 Mayıs ayından bu yana, sıfır açık ağcı açık bırakılmıştı veya deri greftiyle kaplanmıştır (

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Tartışmalar

Karmaşık bir karın yarasını kapatmak için en kritik adım, elastomer yerleştirme işleminden önce, elastomer yerleştirildikten sonra ve elastomerdeki ayarlamalar öncesinde ve sonrasında osteopatik manevralar gerçekleştirmekte. Buna ek olarak, en az beş gün boyunca günde üç kez ameliyattan sonra bu hastalarda osteopatik manevralar gerçekleştiriyoruz. Yaklaşımımız, elastomer ayarlamaları öncesinde ve sonrasında osteopatik manevranın kullanımını açıklar. Anekdot gözlem, düz karın kasları...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
ABRA Abdominal Wall Closure Set	Southmedic	CWK08 Abdominal
3M Ioban 2 Antimicrobial Incise Drape	3M	6651EZ
MicroMatrix Micronized Particles 200 mg	ACell	MM0200
Cytal Wound Matrix 2-Layer 10 x 15 cm	ACell	WSM1015
Negative Pressure Therapy System	KCI	09-03-193.ABT.IE