טכניקות כירורגיות כדי לייעל את מילואים השחלות במהלך כריתת שלפוחית השתחלות לפרוסקופית עבור אנדומטריומה השחלות. פרוטוקול זה מתאר מספר טכניקות חוסך פוריות שבוצעו במהלך כריתת שלפוחית השתן עבור אנדומטריומה השחלות. טכניקות אלה מדגמנות דרכים להגביל את הנזק הכירורגי לרקמת השחלה, לאפשר הערכה מלאה של האנטומיה של האגן, ולזהות ולטפל בפתולוגיה של דרכי המין.
להלן דוגמה מטופלת המתקבלת בהסכמה מדעת בכתב לשימוש ופרסום של נתונים רפואיים, וידאו ותמונות קשורות למטרות חינוכיות ומדעיות. פרוטוקול זה פועל על פי הנחיות ועדת האתיקה למחקר אנושי של המוסד שלנו. נדון במקרה של אישה בת 32 המבקשת פוריות עתידית.
יש לה אנדומטריוזיס מוכח ביופסיה מהליך אבחון קודם, שהשאיר את מחלתה ected חלקית והתוצאה היא כאב עקשן מבחינה רפואית. היא הייתה מועמדת לגישה זעיר פולשנית לכריתת אנדומטריוזיס. שלב ראשון, ההערכה הקדם-הניתוחית.
כל מטופל צריך להשלים התייעצות פנים אל פנים כדי לקבל היסטוריה יסודית ובדיקה גופנית. בנוסף, יש לסנן את המטופל כדי לקבוע איזה מחקר הדמיה לפני הניתוח עשוי להיות מועיל. אולטרה-סאונד טרנסווגינלי הוא שיטת הדמיה סטנדרטית, שכן היא בדרך כלל מספקת הדמיה ורזולוציה נאותה של הרחם, רחוב ללא מוצא אחורי, אדנקסה ימנית ואדנקסה שמאלית.
אשפוזים עם אנדומטריוזיס, לשקול קבלת MRI כדי להעריך את נוכחותם של פתולוגיה adnexal, אדנומיוזיס, hydronephrosis, וראיות של אנדומטריוזיס חדירה עמוקה, אשר עשוי לדרוש תכנון כירורגי נוסף. ממצאים אלה עשויים להיות מוערכים באופן אמין עם אולטרסאונד לבד ברוב החולים עם רדיולוג מנוסה וסיוע של הכנה למעיים. לקבוע אם המטופל הוא מועמד כירורגי מתאים.
אינדיקציות לכריתת שלפוחית השתן כוללות גודל גדול מארבעה סנטימטרים עם כאב או פוריות או גודל של פחות מארבעה סנטימטרים עם כאב עקשן רפואי או דאגה לספירת זקיק או נגישות במהלך רבייה בסיוע. למטופל לא חייבות להיות התוויות נגד כירורגיות אחרות. לחולה זה היו נגעים עד חמישה סנטימטרים בתוספת כאב עקשן מבחינה רפואית ולכן היה מועמד לכריתת שלפוחית השתן.
יש ליידע את המטופל על הסיכונים והיתרונות הפוטנציאליים של הניתוח המוצע. כריתה מלאה יותר מסכנת ירידה נוספת בשמורת השחלות. המטופל צריך להיות מעודכן של אפשרויות ניהול לגבי salpinges חריג.
במקרים של אנדומטריוזיס חדירה עמוקה, יש לטפל בתחלואה כירורגית משמעותית ובצורך ב כריתת מעיים. לאחר דיון הסכמה מדעת, מטופל זה בוחר לפרוסקופיה אבחנתית, כריתה של אנדומטריוזיס, כריתת שלפוחית השתן, כרומופרטובציה, ואולי כריתת סלפינג. עכשיו אנחנו מתחילים את ההדגמה שלנו של צעדים אופרטיביים שצוינו במהלך ניתוחים לנסיגה אנדומטריומה עם דיון על הבדיקה תחת הרדמה לפרוסקופיה אבחנתית.
לאחר בדיקה תחת הרדמה, ליצור pneumoperitoneum עם טכניקות סטנדרטיות, עם כניסה או periumbilically או בנקודת פאלמר, כפי שמציין על ידי לך ו P על הדמות. מניחים לפחות שני יציאות בטן תחתון נוספות, כפי שמוצג כאן באיור. ראשית, לבצע לפרוסקופיה אבחנתית כדי לא לכלול פגיעה כירורגית ולזהות אנטומיה, הידבקויות, שתלי אנדומטריוזיס אפשריים בחלל הצפק.
מניחים מניפולטור הרחם ונצלו את תנוחת Trendelenburg התלולה כדי לייעל את ההדמיה של מבני האגן. להעריך באופן שיטתי את כל מבני האגן והמרחבים. למטרות אבחון, ביופסיה כל השתלים אנדומטריוטיקה אפשריים.
אנדומטריוזיס ניתן ציון כדי לתאר באופן אמין את מצבו של המטופל באמצעות החברה האמריקאית המתוקנת עבור מערכת רפואת פוריות או מדד פוריות אנדומטריוזיס, אשר מתאים ביותר לחיזוי תוצאות פוריות. לעתים קרובות, דבק נדרש לחשיפה נאותה. תמותה של הידבקויות מאפשרת טיפול נאות ברקמות.
לאחר מיקום היציאה הוא אופטימלי, מוכן לנתח הידבקויות כדי לחשוף את adnexa. מחלקים את השחלות המנשקות והדבקות חצוצרות ליזה. התחל עם ניתוח בוטה מן הרקמה הבריאה בקרבת מקום, עובד לקראת הידבקויות צפופות אנטומיה חריגה.
Triangulate מיושם כוחות כדי לאפשר ניתוח יעיל. תופסים אטרומטיים יכולים להחיל אחיזה על רקמות רגישות, בעוד השקיית היניקה יכולה לדחוף, לטאטא, הידרודיסקט, ולשאוף להדמיה משופרת. המשך לאורך מישור ביתוח עד שכבר לא ניתן יהיה לפתח אותו בקלות בבוטות.
השתמש מספריים או התקני אנרגיה כמו מספריים קוליים לנתח הידבקויות צפופות. ודאו שאורך חצוצרות מלא ישוחרר מהידבקויות, כולל פימבריה. בעת עבודה בסמיכות למבנים מרכזיים, המנתח חייב להיות מוכן לבצע ניתוח רטרופריטוניאלי ושופכה לזיהוי בטוח של האנטומיה לפני חלוקת מבנים דבקים.
השלב הבא הוא להעריך עבור טפיחה בדרכי המין. אנחנו מדגימים את זה עם כרומופרטובציה. דרך מניפולטור הרחם, להזריק דליל מתילן כחול.
להעריך לפרוסקופית עבור distension של החצוצרות ושפיכה של צבע מן fimbriae. כאשר טפיחה חצוצרות אינו מפגין, להבטיח פימבריוליזיס משביע רצון. לאחר מכן, השתמש תופסים atraumatic כדי לאכום את צינור הפטנט בקרבת מקום.
זה יעדיף זרימת צבע דרך הצד הנגדי. לבסוף, המנתח יכול להחליף את מניפולטור הרחם עבור קטטר ייעודי נפוץ במהלך היסטרוסאלפינגוגרמה כדי לחבר מחדש את ההתנעה. לאחר פתולוגיה חצוצרת מזוהה ומוערך, לשקול הסרת חלקים חולים אם עולה בקנה אחד עם התוכנית הכירורגית.
כאן, אנו מבצעים כריתת סלפינג ימין חלקית לאחר זיהוי הרצועה המבולנדית, המסומנת בכוכב. חשיפת הצינור עם תופסים, להתחיל את הניתוח של לומן חצוצרות מן mesosalpinx בקצה fimbriated שלה. להגביל את כמות excise mesosalpinx כדי לשמר קשרים כלי דם אנסטומוטיים המספקים רקמת השחלות.
להגיע לאיסטמוס, חצו את הלומן החצוצרות המלא כדי להשלים את השלב הזה. יש ליידע את המטופל על מצבה החצוצרות, כמו גם על נוכחותה של כל רקמת החצוצרת שנותרה לאחר הניתוח. השלב הבא הוא כריתת שלפוחית השתן לאנדומטריומה בשחלות.
מחלקים את הידבקויות הנותרות כדי לשחרר את השחלה. כל הפרעה של דופן הציסטה אנדומטריומה תניב נוזל בצבע שוקולד. לרומם את השחלה עם תופסים כדי להקל על החשיפה של הנגע.
יש לעורר את החלק הדק ביותר של קליפת המוח השחלתית כדי לחשוף את דופן הציסטה. בדוגמה זו, אנדומטריומה מנוקזת לאחר מכן כדי לזהות את מישור המחשוף. באמצעות המתיחה והמתיחה הנגדית, להפריד את דופן הציסטה מן parenchyma השחלות הרגיל.
שלב זה קשה, כמו דופן ציסטה דבק מוסר לעתים קרובות עם רקמת השחלות נורמלית. ניתוח יעיל דורש מיקום קרוב של תופסים עם כוח מיושם בניצב למישור הניתוח. זה ימנע קריעה.
בדוגמה זו, טכניקה אופטימלית הייתה משתמשת גם תופסים שהונחו בצד השחלות, הקרוב ביותר למישור הניתוח. לאחר כריתה מלאה, להעריך את המיטה האופרטיבית עבור hemostasis. השתמש השקיה בשפע ושאיפה כדי להסיר hemoperitoneum ולהעריך עבור דימום פעיל.
התחל על ידי התבוננות השחלה במשך 1 עד 3 דקות כמו מפל קרישה אנדוגני מופעל. אם הדימום נמשך, נסה סוכנים hemostatic אקטואלי. שקול לתפירה עבור נגעים כלי דם דימום פעיל.
בדוגמה של המטופל שלנו, יישמנו אנרגיה קולית ממוקדת כפי שהובטח לנו של שוליים בטוחים הרחק מבנים genitourinary ומערכת העיכול. מנתחים צריכים למזער את יישום האנרגיה לרקמות רגישות, כגון השחלה ואספקת הדם הקשורה שלה. שקול מקורות עם הפוטנציאל הנמוך ביותר להפצה תרמית לרוחב, כגון אידוי לייזר עם פחמן דו חמצני, אנרגיה קולית, ואחריו אלקטרוכירורגיה דו קוטבית ולבסוף מונופולרית, אשר יש את הפוטנציאל הגדול ביותר לנזק משני ופציעה בשוגג.
ברגע hemostasis מובטח, לאסוף את כל הדגימות לאחזור לתוך שקית כדי להפחית את הסיכון של אנדומטריוזיס אתר הנמל. הסרת דגימה צריכה להיות תחת ויזואליזציה ישירה. כתובת האתרים הנותרים של אנדומטריוזיס.
גישות וטכניקות ספציפיות עבור זה משתנות, בהתאם לאתר ההשתלה. שתלים צפקיים יכולים להיות ביופסיה והופשטו, בעוד הסרת מחלות עמוקות שלא ניתן לגלח עשוי לדרוש תיאום עם מומחים, כגון מנתחים אורולוגיים או המעי הגס. תאשר את ההמוסטזיס במיטת האופרטיבית.
פגמים פשיסטיים הגדולים מסנטימטר אחד נסגרים, ואחריהם סגירת העור. הזמן האופרטיבי הכולל היה 251 דקות. היה איבוד דם מוערך של 200 סמ"ק.
תקופת ההחלמה לא הייתה מסובכת ובדיקה היסטופתולוגית גילתה הידרוסלפינקס ימני עם ציסטה פראטובללית, אנדומטריומה דו-צדדית בגודל 3.7 ו -4.5 ס"מ, ורקמת השחלות. לסיכום, זהו פרוטוקול מפורט המתאר את הצעדים הנדרשים לביצוע כריתת שלפוחית השתזות לפרוסקופית עבור אנדומטריומה באמצעות גישה חוסכת פוריות. ניהול כירורגי עבור אנדומטריוזיס מועדף לאבחון, כריתת מחלות, אשר מפחית כאב עקשן רפואית, הישנות, ומשפר את שיעורי ההריון ספונטניים.
כריתת ציסטה עשויה להיות מועילה בחולים הרודפים אחר טכנולוגיות פוריות בסיוע. עם זאת, כריתה צריכה להתבצע רק אם המטופל צפוי להיות עתודה השחלות נאותה לאחר הניתוח. המנתח חייב לאזן הסרה משביעת רצון של פתולוגיה השחלות לטיפול בסימפטומים תוך הגבלת נזק iatrogenic פרנשימה השחלות נורמלי.
טפיחה של טובל מוערכת לעתים קרובות ויש להתאים את הניהול לתוכניות הרבייה של המטופל.
