Yumurtalık endometriom için laparoskopik sistektomi sırasında yumurtalık rezervlerini optimize etmek için cerrahi teknikler. Bu protokolde yumurtalık endometriom için sistektomi sırasında yapılan çeşitli doğurganlık-sağlama teknikleri açıklanmaktadır. Bu teknikler, yumurtalık dokusundaki cerrahi hasarı sınırlamanın, pelvik anatominin tam olarak değerlendirilmesine izin vermenin ve genital sistem patolojisini tanımlamanın ve tedavi etmenin yollarını göstermektedir.
Tıbbi verilerin, videoların ve ilgili görüntülerin eğitimsel ve bilimsel amaçlarla kullanılması ve yayınlanması için yazılı bilgilendirilmiş onay ile elde edilen bir hasta örneği ile aşağıdakiler gösterilmiştir. Bu protokol, kurumumuzun İnsan Araştırmaları Etik Kurulu'nun yönergelerine uyar. 32 yaşında bir kadının gelecekteki doğurganlığı hak ettiği vakayı tartışacağız.
Daha önceki bir tanı prosedüründen biyopsi kanıtlanmış endometriozis hastasıdır, bu da hastalığını eksik reseksiyona tabi tutmuş ve tıbbi olarak refrakter ağrı ile sonuçlanmıştır. Endometriozis resect minimal invaziv yaklaşım için bir adaydı. Birinci adım, ameliyat öncesi değerlendirme.
Her hasta kapsamlı bir öykü ve fiziksel muayene elde etmek için şahsen konsültasyon tamamlamalıdır. Ayrıca, hangi ameliyat öncesi görüntüleme çalışmasının yararlı olabileceğini belirlemek için hasta taranmalıdır. Transvajinal ultrasonografi standart bir görüntüleme yöntemidir, çünkü genellikle uterusun, arka cul-de-sac'ın, sağ adnexa'nın ve sol adnexa'nın yeterli görselleştirilmesini ve çözülmesini sağlar.
Endometriozisli yatarak tedavi görenler, daha fazla cerrahi planlama gerektirebilecek adneksal patoloji, adenomiyozis, hidronefroz ve derin sızan endometriozis kanıtı için değerlendirmek için bir MRG almayı düşünün. Bu bulgular deneyimli bir radyolog ve bağırsak hazırlığı yardımı olan hastaların çoğunda sadece ultrason ile güvenilir bir şekilde değerlendirilebilir. Hastanın uygun bir cerrahi aday olup olmadığını belirleyin.
Sistektomi endikasyonları arasında ağrı veya kısırlık ile dört santimetreden büyük boyut veya tıbbi olarak refrakter ağrı veya yardımcı üreme sırasında folikül sayısı veya erişilebilirlik endişesi ile dört santimetreden küçük boyut bulunur. Hastanın başka cerrahi kontrendikasyonları olmamalıdır. Bu hastanın beş santimetreye kadar lezyonları ve tıbbi olarak refrakter ağrısı vardı ve böylece sistektomi için adaydı.
Önerilen ameliyatın potansiyel riskleri ve yararları hakkında hasta bilgilendirilmelidir. Daha eksiksiz bir rezeksiyon yumurtalık rezervinde daha fazla azalma riski vardır. Hasta anormal salpingler ile ilgili yönetim seçenekleri hakkında bilgilendirilmelidir.
Derin sızan endometriozis vakalarında, önemli cerrahi morbidite ve bağırsak rezeksiyonu ihtiyacı ele alınmalıdır. Bilinçli bir rıza tartışmasının ardından, bu hasta tanısal laparoskopi, endometriozis eksizyonu, sistektomi, kromopertubasyon ve muhtemelen salpingektomi için seçim yapıyor. Şimdi endometrioma rezeksiyonu için ameliyatlar sırasında belirtilen operatif adımların gösterimine anestezi ve tanısal laparoskopi altında muayenenin tartışılmasıyla başlıyoruz.
Anestezi altında yapılan bir muayeneden sonra, standart tekniklerle bir pnömoperitoneum oluşturun, periyumbilitik olarak veya Palmer'ın noktasına giriş, sizin ve P'nin şekline belirttiği gibi. Burada şekil olarak gösterildiği gibi en az iki ek alt karın portları yerleştirin. İlk olarak, cerrahi yaralanmayı dışlamak ve periton boşluğundaki anatomi, yapışıklıklar ve olası endometriozis implantlarını tanımlamak için tanısal laparoskopi yapın.
Bir rahim manipülatörü yerleştirin ve pelvik yapıların görselleştirilmesini optimize etmek için dik Trendelenburg konumunu kullanın. Tüm pelvik yapıları ve boşlukları sistematik olarak değerlendirin. Tanı amaçlı, biyopsi tüm olası endometriotik implantlar.
Endometriozis, hastanın durumunu güvenilir bir şekilde tanımlamak için Revize Edilmiş Amerikan Üreme Tıbbı Sistemi Derneği veya doğurganlık sonuçlarını tahmin etmek için en uygun olan Endometriozis Doğurganlık Endeksi kullanılarak puanlanabilir. Genellikle, yeterli maruziyet için yapışkanlık gereklidir. Yapışıklıkların lizisi yeterli doku kullanımına izin verir.
Bağlantı noktası yerleşimi en uygun olduğunda, adnexa'yı ortaya çıkarmak için yapışıklıkları incelemeye hazır olun. Öpüşme yumurtalıklarını ve lyse tubal yapışıklıklarını bölün. Yoğun yapışıklıklara ve anormal anatomiye doğru çalışarak sağlıklı dokudan proksimal olarak künt diseksiyon ile başlayın.
Etkili diseksiyona izin vermek için uygulanan kuvvetleri üçgene dirilt. Atrüsmatik kavrayıcılar hassas dokulara çekiş uygulayabilirken, emme irrigator itebilir, süpürebilir, hidrodissect yapabilir ve gelişmiş görselleştirme için aspirasyon yapabilir. Artık kolayca künt bir şekilde geliştirilene kadar bir diseksiyon düzlemi boyunca devam edin.
Yoğun yapışıklıkları kesmek için ultrasonik makas gibi makas veya enerji cihazları kullanın. Tam tubal uzunluğun fimbriae de dahil olmak üzere yapışıklıklardan arındırılmasından emin olun. Ana yapılara yakın çalışırken, cerrah yapışık yapıları bölmeden önce anatominin güvenli bir şekilde tanımlanması için retroperitoneal diseksiyon ve üreteroliz yapmaya hazır olmalıdır.
Bir sonraki adım genital sistem açıklığını değerlendirmektir. Bunu kromopertubasyonla gösteriyoruz. Rahim manipülatörü aracılığıyla seyreltilmiş metilen mavisi enjekte edin.
Fallop tüpünün distansiyonu ve fimbriae'den boya dökülmesi için laparoskopik olarak değerlendirin. Tubal açıklık gösterilmediğinde, tatmin edici fimbriolizden emin olun. Daha sonra, patent tüpünü proksimal olarak tıkamak için atrömatik kavrayıcılar kullanın.
Bu, kontralatör tarafından boya akışını sağlayacaktır. Son olarak, cerrah distansiyon reattempt için histerosalpingogram sırasında yaygın olarak kullanılan özel bir kateter için uterus manipülatörünü değiştirebilir. Tubal patoloji belirlendikten ve değerlendirildikten sonra, cerrahi planla tutarlıysa hastalıklı kısımların çıkarılmasını düşünün.
Burada, bir yıldızla etiketlenmiş infundibulopelvic ligamentin tanımlanmasından sonra kısmi sağ salpingektomi yapıyoruz. Tüpü kavrayıcılarla açığa çıkarmak, tubal lümenin fimbrile ucundaki mezosalpinksten diseksiyonunu başlatın. Yumurtalık dokusu sağlayan anastomoz vasküler bağlantıları korumak için mezosalpinx tüketim miktarını sınırlandırın.
Isthmus'a ulaşmak, bu adımı tamamlamak için tam tubal lümeni transect. Hastaya tubal durumunun yanı sıra ameliyattan sonra kalan tubal dokunun varlığı hakkında bilgi verilmelidir. Bir sonraki adım yumurtalık endometriom için sistektomidir.
Yumurtalığı serbest etmek için kalan yapışıklıkları bölün. Endometrioma kist duvarının herhangi bir bozulması çikolata renkli sıvı verecektir. Lezyonun maruz kalmasını kolaylaştırmak için yumurtalığı kavrayıcılarla yükseltin.
Kist duvarını ortaya çıkarmak için yumurtalık korteksinin en ince kısmını inzivaya çekmek. Bu örnekte, endometriom daha sonra bölünme düzlemini tanımlamak için boşaltılır. Çekiş ve karşı çekiş kullanarak, kist duvarını normal yumurtalık parenkiminden ayırın.
Yapışan kist duvarı genellikle normal yumurtalık dokusu ile çıkarıldığı için bu adım zordur. Verimli diseksiyon, diseksiyon düzlemine dik olarak uygulanan kuvvete sahip kavrayıcıların yakın yerleştirilmesini gerektirir. Bu yırtılmayı önleyecektir.
Bu örnekte, optimal teknik, diseksiyon düzlemine en yakın yumurtalık tarafına yerleştirilen kavrayıcıları da kullanırdı. Tam eksizyondan sonra, ameliyat yatağını hemostaz için değerlendirin. Hemoperitoneumu çıkarmak ve aktif kanama için değerlendirmek için bol sulama ve aspirasyon kullanın.
Endojen pıhtılaşma kaskatı aktive edilirken yumurtalığı bir ila üç dakika gözlemleyerek başlayın. Kanama devam ederse, topikal hemostatik ajanları deneyin. Aktif olarak kanayan vasküler lezyonlar için dikiş atmayı düşünün.
Hastamızın örneğinde, genitoüriner ve gastrointestinal yapılardan uzak güvenli bir marjdan emin olduğumuz için odaklanmış ultrasonik enerji uyguladık. Cerrahlar, yumurtalık ve ilgili kan kaynağı gibi hassas dokulara enerji uygulamasını en aza indirmelidir. Karbondioksit ile lazer buharlaşması, ultrasonik enerji, ardından ikincil hasar ve yanlışlıkla yaralanma için en büyük potansiyele sahip bipolar ve son olarak monopolar elektrocerrahi gibi yanal termal yayılma için en az potansiyele sahip kaynakları düşünün.
Hemostaz sağlandıktan sonra, liman sahası endometriozis riskini azaltmak için tüm örnekleri bir torbaya alın. Numune çıkarma doğrudan görselleştirme altında olmalıdır. Kalan endometriozis bölgelerine hitap edin.
Bunun için spesifik yaklaşımlar ve teknikler implantasyon bölgesine bağlı olarak değişir. Periton implantları biyopsi ve sıyrılabilirken, tıraş edilemeyen derin hastalıkların giderilmesi ürolojik veya kolorektal cerrahlar gibi uzmanlarla koordinasyon gerektirebilir. Ameliyat yatağında hemostaz olduğunu onaylayın.
Bir santimetreden büyük fasyal kusurlar kapatılır, ardından cilt kapanması. Toplam ameliyat süresi 251 dakikaydı. Toplam 200 cc kan kaybı vardı.
İyileşme süresi komplike değildi ve histopatolojik incelemede paratubal kist, 3.7 ve 4.5 santimetre ölçülerinde bilateral endometriom ve yumurtalık dokusu ile sağ hidrosalpinks saptırıldı. Sonuç olarak, bu, doğurganlığı koruyan bir yaklaşım kullanarak endometriom için laparoskopik bir yumurtalık sistektomisi yapmak için gereken adımları açıklayan ayrıntılı bir protokoldür. Endometriozis için cerrahi yönetim, tıbbi olarak refrakter ağrıyı, nüksleri azaltan ve spontan gebelik oranlarını iyileştiren tanı, hastalığın eksizyonu için tercih edilir.
Kistektomi, yardımcı üreme teknolojilerini takip eden hastalarda yardımcı olabilir. Ancak eksizyon ancak hastanın ameliyat sonrası yeterli yumurtalık rezervine sahip olması bekleniyorsa yapılmalıdır. Cerrah, normal yumurtalık parenkimine iyatrojenik hasarı sınırlarken semptomları tedavi etmek için yumurtalık patolojisinin tatmin edici bir şekilde çıkarılmasını dengelemelidir.
Tubal açıklık sıklıkla değerlendirilir ve yönetim hastanın üreme planlarına göre uyarlanmalıdır.
