Evacuazione endoscopica endoscopica minimamente invasiva dell'emorragia intracerebrale

Riepilogo

Questo documento descrive in dettaglio il protocollo chirurgico per l'evacuazione endoscopica endoscopica dell'emorragia intracerebrale minimamente invasiva utilizzando la tecnica SCUBA.

Abstract

L'emorragia intracerebrale (ICH) è un sottotipo di ictus con alta mortalità e scarsi risultati funzionali, in gran parte perché non ci sono opzioni di trattamento basate sull'evidenza per questo devastante processo patologico. Negli ultimi dieci anni, sono emersi una serie di interventi chirurgici minimamente invasivi per affrontare questo problema, uno dei quali è l'evacuazione endoscopica. L'aspirazione stereotassica ICH Underwater Blood Aspiration (SCUBA) è una nuova tecnica di evacuazione endoscopica eseguita in una cavità piena di liquido utilizzando un sistema di aspirazione per fornire un ulteriore grado di libertà durante la procedura. La procedura SCUBA utilizza un dispositivo di aspirazione, endoscopio e guaine ed è divisa in due fasi. La prima fase prevede l'aspirazione massima e l'irrigazione minima per ridurre il carico di coaguli. La seconda fase prevede l'aumento dell'irrigazione per la visibilità, la diminuzione della forza di aspirazione per l'aspirazione mirata senza disturbare la parete della cavità e la cauterizzazione di eventuali vasi sanguinanti. Utilizzando l'endoscopio e la bacchetta di aspirazione, questa tecnica mira a massimizzare l'evacuazione dell'ematoma riducendo al minimo i danni collaterali al cervello circostante. I vantaggi della tecnica SCUBA includono l'uso di una guaine endoscopica a basso profilo che riduce al minimo l'interruzione del cervello e una migliore visualizzazione con una cavità piena di liquido piuttosto che una piena d'aria.

Introduzione

L'emorragia intracerebrale è un sanguinamento che si verifica nel parenchima cerebrale ed è il sottotipo più devastante di ictus in termini di mortalità e disabilità. L'incidenza mondiale di ICH è di circa 24,6 per 100.000 individui, con 40.000 a 67.000 casi che si verificano ogni anno negli Stati Uniti^1,2. L'emorragia intracerebrale è un'emergenza medica che richiede una diagnosi e una gestione rapide. Storicamente, i risultati sono stati desolanti, con tassi di mortalità del 40% a 1 mese, del 51-54% a 1 anno e del 71% a 5 anni^3,4,5,6. Una ragione chiave per una prognosi così sfavorevole è che non ci sono trattamenti basati sull'evidenza per questo processo patologico. Precedenti studi clinici (STICH I e II) non hanno dimostrato risultati migliori per la chirurgia rispetto alla gestione medica conservativa^7,8. Un'ipotesi proposta per il fallimento delle craniotomie è che qualsiasi beneficio ottenuto dall'evacuazione del coagulo è superato dall'esteso trauma cerebrale inflitto dalla natura invasiva della procedura. Di conseguenza, nell'ultimo decennio, sono state sviluppate una serie di tecniche minimamente invasive per tentare di risolvere questo problema, ognuna con vantaggi e svantaggi. Le tecniche possono essere raggruppate in due categorie: aspirazione stereotassica con trombolisi ed evacuazione attiva. Il primo comporta l'aspirazione del coagulo attraverso un foro di bava, la somministrazione di un agente trombolitico e il drenaggio del coagulo residuo attraverso un catetere per un periodo di diversi giorni. Questa tecnica è attualmente in fase di sperimentazione nello studio clinico MISTIE ed è utilizzata dai medici in Cina con l'ago craniopuntura YL-1^9,10. L'evacuazione attiva, d'altra parte, comporta l'aspirazione dell'intero coagulo in un'unica procedura senza la necessità di un catetere drenante.

Un certo numero di studi clinici sono in corso per questa tecnica, tra cui ENRICH, che utilizza il sistema NICO BrainPath per l'evacuazione trans-solcosale assistita da endoporto; lo studio INVEST¹¹, che è uno studio di fattibilità a braccio singolo che utilizza i sistemi Penumbra Apollo o Artemis per l'evacuazione endoscopica; e lo studio MIND, che è uno studio clinico randomizzato multicentrico che valuta l'evacuazione endoscopica utilizzando il dispositivo Artemis. L'evacuazione endoscopica è una tecnica promettente perché ha il canale di lavoro a profilo più basso per ridurre al minimo il trauma cerebrale¹². Questo documento delinea una specifica tecnica endoscopica descritta come Stereotactic ICH Underwater Blood Aspiration (SCUBA)¹³. La prima fase si concentra sul debulking dell'ematoma utilizzando l'aspirazione massima mentre si lavora entro la fine della guaiina. La seconda fase utilizza un alto tasso di irrigazione per aspirare i coaguli residui e cauterizzare eventuali vasi sanguinanti in modo altamente mirato.

Ci sono tre dispositivi utilizzati nella procedura SCUBA: una guaino (6,33 mm), endoscopio e sistema di aspirazione. Il sistema di aspirazione è costituito da una bacchetta chirurgica (2,6 mm) progettata per adattarsi all'interno del canale di lavoro di un endoscopio, che viene inserito nella guaila. La bacchetta è in grado di aspirare e, con la pressione di un pulsante sul manico, morcellazione. Il componente di morcellazione del dispositivo è un bidente rotante sulla punta del tubo di aspirazione che gira all'attivazione. L'aspirazione viene attivata coprendo il foro al pollice sulla maniglia e il bidente viene attivato premendo con fermezza sul pulsante. L'attivazione dell'aspirazione a questo proposito è simile ai comuni strumenti di aspirazione neurochirurgica.

Protocollo

Prima di eseguire questo protocollo, sono state ottenute l'approvazione istituzionale richiesta e il consenso del paziente. Tutte le procedure sono state approvate dal Mount Sinai Hospital.

1. Criteri di inclusione

1. Includere pazienti che soddisfano tutti i seguenti criteri: età > 18 anni, scala Rankin modificata al basale (mRS) < 4, presentazione della glasgow Coma Scale (GCS) > 4, presentazione della NIH Stroke Scale (NIHSS) ≥ 6, insorgenza dei sintomi < 24 ore prima della TAC iniziale (l'evacuazione minimamente invasiva dell'ICH può essere eseguita entro 72 ore dall'ictus), posizione sopratentoriale di ICH, volume ICH > 20 cm³, stabilità nel volume ICH misurato su due scansioni TC a 6 ore di distanza, pressione arteriosa sistolica controllata a < 160 mmHg per almeno 6 ore prima dell'intervento chirurgico.

2. Criteri di esclusione

1. Escludere i pazienti che soddisfano uno o più dei seguenti criteri: la TAC dimostra un'emorragia in espansione; segno spot sull'imaging CTA; sottostante, lesione non protetta(ad esempio, malformazione artero-venosa, aneurisma, tumore); conversione emorragica di un ictus ischemico acuto; posizione infratentoriale di ICH; grande emorragia intraventricolare che richiede un trattamento a causa dell'effetto di massa o del turno; estensione dell'emorragia nel mesencefalo; requisito assoluto per l'anticoagulazione a lungo termine; coagulopatia; conta piastrinica < 100.000 cellule/mm³; INR > 1,4; elevato tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT); presentare GCS < 4, alto rischio di ictus ischemico; necessità emergente di decompressione chirurgica; incapacità di dare il consenso per la procedura; è incinta, allatta al seno o mostra un test di gravidanza positivo; evidenza di infezione attiva; o qualsiasi malattia o condizione comorbidità che si prevede comprometta la sopravvivenza.

3. Posizionamento e pianificazione

1. Somministrare l'anestesia generale al paziente utilizzando tecniche standard.
2. Mantenere condizioni sterili durante l'intera procedura preparando sterilimente la pelle e drappeggiando l'area chirurgica.
3. Pianificare la traiettoria dell'evacuazione utilizzando l'imaging volumetrico preoperatorio per tracciare una linea lungo l'asse lungo dell'ematoma fino alla superficie esterna del cranio, in modo che la punta della guaina si sieda da 1 a 2 cm dall'estremità distale dell'ematoma.
   NOTA: le cose importanti da tenere a mente quando si pianifica la traiettoria sono ridurre al minimo l'interruzione del tessuto cerebrale (in particolare le strutture eloquenti) ed evitare qualsiasi vascolarizzazione visibile sull'imaging non invasivo. La pianificazione della traiettoria viene eseguita su software di navigazione stereotassica, che varia in base all'istituzione. Un confronto dei sistemi di navigazione comunemente usati nell'evacuazione ICH è disponibile nella letteratura medica¹⁴.
4. Posizionare il paziente nella posizione anatomica corretta a seconda della posizione dell'ematoma.
   NOTA: La maggior parte dei casi (80%) viene eseguita in posizione supina e una minoranza viene eseguita prona (15%) o supina con la testa girata (5%).

4. Apertura

1. Fai un'incisione lineare orizzontale di 2 cm lungo la pelle all'interno di una piega naturale della pelle.
2. Aprire il cranio con una craniectomia da 1 a 1,2 cm di diametro utilizzando un trapano ad alta velocità con una bava da taglio da 5 mm. Tentare di allineare la craniectomia con l'asse lungo dell'ematoma, ma evitare le strutture della linea mediana e i territori cerebrali eloquenti.
   NOTA: un perforatore è più grande del necessario, soprattutto se il difetto è sulla fronte.
3. Se la traiettoria non è perfettamente perpendicolare al cranio, perforare un cilindro nell'osso lungo la traiettoria pianificata per garantire una mobilità ottimale della guaina e dell'endoscopio all'interno della craniectomia, ma essere consapevoli del fatto che l'intersezione con la dura non sarà perpendicolare.
4. Utilizzare cera ossea, schiuma gel nella trombina e cauterizzazione bipolare per ottenere l'emostasi.
5. Visualizza l'ematoma sottostante usando gli ultrasuoni per confermarne le dimensioni e la posizione.
   NOTA: la qualità degli ultrasuoni è massima utilizzando il trasduttore del foro della bava in un campo bagnato prima della durotomia.
6. Aprire la dura in modo crociato e cauterizzare le foglie durali a un millimetro dal bordo osseo.
   NOTA: Evitare grandi vene o arterie.
7. Incidere la pia madre 1 cm con una lama #11 prima di cauterizzare. Se si ottiene una biopsia cerebrale, questo è il momento ideale. Utilizzare una pinna tumorale o l'estremità della tazza di uno strumento Penfield 1. Evitare la cauterizzazione fino a quando non si ottiene la biopsia.
8. Cauterizzare l'incisione piale e la corteccia sottostante con cauterizzazione bipolare.

5. Evacuazione di fase 1

1. Inserite la guaina introduttore lungo la traiettoria pianificata con uno stylet di navigazione posizionato all'interno della guaina. Lo stylet fornisce un feedback in tempo reale sulla posizione della punta.
   NOTA: Date le piccole dimensioni della craniectomia da 1 cm, un approccio "trans-solcale" spesso non è possibile; pertanto, la pia viene incisa ed inserita in uno spazio non vascolare immediatamente sotto la craniectomia.
2. Se il coagulo è particolarmente fibroso e si incontra resistenza, effettuare un leggero aggiustamento della guaina per raggiungere il punto target.
3. Rimuovere l'introduttore e la sonda di navigazione una volta raggiunto il punto bersaglio, a 1-2 cm dall'estremità distale dell'ematoma.
   NOTA: alcuni operatori preferiscono utilizzare la navigazione stereotassica registrata all'endoscopio piuttosto che l'introduttore della guaina per la navigazione continua.
4. Nota la posizione della guaiina marcandola a livello della pelle.
   NOTA: Se la pressione all'interno dell'ematoma è elevata, il liquido può fuoriere dalla guainatura durante questa fase.
5. Preparare l'endoscopio attivando le impostazioni preferite tra cui bilanciamento del bianco, luminosità, filtro e intensità della luce.
6. Collegare il tubo di irrigazione da una saline da 2 L all'altezza della spalla alla porta di lavoro sinistra e impostare la portata a circa il 25% sull'endoscopio. Aprire la porta destra dell'endoscopio fino in fondo, consentendo l'uscita del fluido di irrigazione.
7. Inserire l'endoscopio nella guaino. Inserire la bacchetta all'interno del canale di lavoro dell'endoscopio e tenere la bacchetta con la mano dominante.
   NOTA: Per questa fase della procedura, mantenere l'endoscopio e la bacchetta entro l'estremità della guaino, a circa 0,5-2 cm dall'estremità della guaita.
8. Utilizzare il dito puntatore per tamponare la distanza tra l'endoscopio e l'impugnatura della bacchetta per mantenere costante la consapevolezza della posizione della punta del dispositivo all'interno della guaina.
9. Impostare la forza di aspirazione del sistema di aspirazione al 100% e impostare la portata di irrigazione su bassa (~ 25%).
10. Aspirare qualsiasi ematoma liquido che si presenta alla fine della guainata mantenendo la bacchetta all'interno del distale 1 cm della guainata.
    NOTA: Quando l'ematoma viene aspirato, la cavità collasserà verso l'interno a causa della riduzione dell'effetto di massa. L'irrigazione costante mantiene la struttura della cavità durante la fase 2 dell'evacuazione.
11. Se si incontra un coagulo solido che non aspira con la sola aspirazione, attivare il bidente all'interno della bacchetta per digerire il coagulo.
12. Se un pezzo di coagulo è troppo grande o fibroso per l'aspirazione e aderisce alla punta della bacchetta, ritirare l'intero endoscopio e la bacchetta insieme al coagulo, facendo attenzione a non rimuovere il coagulo dalla bacchetta.
    NOTA: Questa è chiamata la tecnica ADAPT (A Direct Aspiration First Pass Technique), che si riferisce alla pratica di rimuovere il trombo intravascolare durante la trombectomia per l'ictus ischemico^{acuto 15}.
13. Se il pezzo di coagulo è particolarmente grande con una capsula fibrosa e le due tecniche precedenti non funzionano, utilizzare il canale di lavoro dell'endoscopio come aspirazione aggiuntiva.
    1. Per fare ciò, collegare un'aspirazione chirurgica convenzionale alla seconda porta dell'endoscopio (di solito la via di deflusso dell'irrigazione) con la valvola chiusa ma pronta per l'attivazione. Disegna il grande pezzo di coagulo all'estremità della guaino usando la bacchetta. Chiudere la porta di afflusso dell'irrigazione e aprire la porta di deflusso per attivare l'aspirazione chirurgica massima. Il coagulo è ora bloccato sulla punta della bacchetta, dell'endoscopio e della guaina. Rimuovere la bacchetta, l'endoscopio, la guaino e il coagulo insieme.
       NOTA: Questa è chiamata la tecnica del doppio ADAPT.
14. Se il coagulo ha una capsula fibrosa ed è difficile da separare dal tessuto cerebrale, utilizzare la punta della guaina come dissettore smussato.
    NOTA: Questa è chiamata la tecnica di dissezione della guainica.
15. Dopo l'aspirazione, esplorare la cavità alla stessa profondità ruotando delicatamente la guaino lateralmente fino a quando nessun coagulo residuo rimane a quella profondità.
16. Prelevare la guainata di 1 cm e ripetere le fasi di aspirazione della Fase 1 fino a quando la guainata raggiunge la parete prossimale della cavità.

6. Fase 2 Evacuazione

1. Diminuire l'aspirazione della bacchetta al 25% e aumentare l'irrigazione al 100% per migliorare la visibilità nella cavità. Esplora l'ematoma residuo e identifica le arterie sanguinanti.
   NOTA: Durante questa fase, è fondamentale ridurre al minimo le forze di aspirazione sul tessuto cerebrale pericavità.
2. Aspirare qualsiasi ematoma residuo in modo mirato con bassa potenza di aspirazione, facendo attenzione a non danneggiare la materia cerebrale circostante che può incorrere in ulteriori emorragie o causare traumi alla parete della cavità.
   NOTA: i prodotti sanguigni possono inizialmente interferire con la visualizzazione ottimale, ma la cavità si schiarirà con l'irrigazione continua del paziente. Se la cavità non si schiarisce, identificare e cauterizzare i vasi sanguinanti.
3. Monitorare eventuali vasi sanguinanti e indirizzarli di conseguenza con i seguenti passaggi:
   1. Se i piccoli vasi sanguinanti sono difficili da visualizzare, dirigere un flusso costante di irrigazione verso la nave librandosi immediatamente sopra il sito di sanguinamento con la guaina e tirando indietro il mirino dalla punta. Una volta che la nave è meglio visualizzata, cauterizzare la nave.
      NOTA: questa è chiamata la tecnica del passaggio del mouse della guaino.
   2. Irrigare la cavità fino al raggiungimento dell'emostasi
   3. Applicare pressione utilizzando l'estremità della guaino se l'irrigazione pura non funziona.
   4. Utilizzare la cauterizzazione bipolare se i due metodi precedenti non funzionano.
   5. Aspirare qualsiasi ematoma residuo lungo i lati o nelle fessure della cavità.
      NOTA: Questo passaggio diventa più facile una volta affrontati i vasi sanguinanti, consentendo una visualizzazione chiara.
4. Assicurarsi che la cavità sia ripulita da tutti gli ematomi visibili e dai vasi sanguinanti.
   NOTA: Se c'è un sottile strato di coagulo fresco da sanguinamento intraoperatorio, fare attenzione a causare più sanguinamento nel tentativo di aspirazione di questo sottile rivestimento di sangue fresco. Aspirare delicatamente o lasciare il sangue fresco in posizione. Differenziare i coaguli dalla parete della cavità è una grande sfida nella procedura.

7. Valutazione e chiusura

1. Prelevare l'endoscopio e la guaina lentamente, con l'endoscopio sulla punta della guaina per esaminare le pareti del tratto all'uscita per monitorare ulteriori sanguinamenti.
   NOTA: Alcuni operatori hanno sostenuto l'infusione di trombina nella cavità a questo punto, aggiungendo trombina direttamente al fluido di irrigazione o iniettando gelatina mescolata con trombina attraverso l'endoscopio. Questa è un'opzione ragionevole, ma l'iniezione di gelatina mescolata con trombina renderà impossibile l'imaging ad ultrasuoni.
2. Utilizzare l'ecografia del foro della bava per valutare l'ematoma residuo o il sanguinamento attivo.
   NOTA: L'ecografia è utile per risolvere i dubbi su eventuali regioni discutibili e per rilevare eventuali aree di ematoma residuo che potrebbero essere state perse sotto la visualizzazione diretta.
3. Eseguire una scansione Dyna-CT intraoperatoria se disponibile per valutare il grado di evacuazione.
   NOTA: L'obiettivo della procedura è quello di ottenere almeno l'80% di evacuazione. Se rimane più del 20% dell'ematoma, riavviare la fase 2 dell'evacuazione prima di procedere ai passaggi seguenti.
4. Applicare la schiuma gel emostatiche nel foro della bava sulla superficie del cervello.
5. Coprire la craniectomia con una piastra in titanio e fissarla con viti in titanio.
6. Chiudere la galea e gli strati sottocutanei usando 3-0 suture di poliglattina 910.
7. Chiudere la pelle con 4-0 poliglicaprone 25 punti sottocuticolari, seguiti da strisce di nastro chirurgico di chiusura cutanea.

Risultati

La tecnica di evacuazione SCUBA è stata descritta in 47 pazienti sottoposti a evacuazione endoscopica ICH tra dicembre 2015 e settembre 2017. Il volume medio di ICH pre-operatorio è stato riportato come 42,6 cm³ (deviazione standard = 29,7 cm^3;volume medio di ICH post-operatorio = 4,2 cm³, SD 6,6 cm³), con un tasso medio di evacuazione dell'88,2% (SD 20,8%) (Tabella 1). Un esempio di TAC pre-operatoria e post-operatoria è mostrato nella Figura 1. In 23 (48,9%) casi sono stati rilevati vasi sanguinanti attivi e in 12 (52,2%) di questi casi, il sanguinamento è emanato da più di un vaso (Tabella 2). Il sanguinamento è stato affrontato utilizzando la sola irrigazione in 5 casi (10,6%) e l'elettrocauteria in 18 casi (38,3%) (Tabella 2). Il sanguinamento post-operatorio è stato isolato in un solo caso (2,1%) in cui la TC della testa di routine eseguita il giorno 1 post-operatorio ha dimostrato che la cavità di evacuazione si era riempita di emorragia che sembrava provenire da un sanguinamento del vaso galeale superficiale nel tratto di accesso e nella cavità (Tabella 2). L'esame di questo paziente non è peggiorato e non ha richiesto un ulteriore intervento chirurgico.

Figura 1: Scansioni TC. ( A )L'immaginedella testa TC pre-operatoria mostra una grande emorragia dei gangli della base destra. (B)L'immagine TC della testa eseguita il giorno 1 post-operatorio mostra un'evacuazione quasi completa dell'ematoma. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Variabile	Significare	Deviazione standard
Volume preoperatorio	42.6	29.7
Volume postoperatorio	4.2	6.6
Percentuale di evacuazione	88.2%	20.8%

Tabella 1: Dettagli dell'evacuazione. Volumi ICH e tassi di evacuazione per la procedura SCUBA.

Variabile	Numero	Percento
Totale pazienti	47	-
Sanguinamento attivo identificato	23	48.9%
Navi singole	11	23.4%
Navi multiple	12	25.5%
Irrigazione	5	10.6%
Elettrocauterizzato	18	38.3%
Sanguinamento postoperatorio	1	2.1%

Tabella 2: Dettagli operativi. Dettagli operativi (in particolare vasi sanguinanti) incontrati durante la procedura SCUBA.

Discussione

Esistono diverse best practice operative da apprendere e implementare durante l'evacuazione endoscopica dell'ICH. Innanzitutto, è fondamentale ridurre al minimo l'interruzione del tessuto cerebrale quando possibile. Ciò inizia con l'ottimizzazione della traiettoria chirurgica in modo che la guaine attraversi il percorso più breve possibile evitando strutture eloquenti. Per l'ICH sopratentoriale, le strutture eloquenti includono l'area motoria supplementare, le cortecce motorie e sensoriali primarie, il giro temporale e angolare superiore sinistro e la corteccia visiva primaria. Inoltre, la traiettoria dovrebbe allinearsi con l'asse longitudinale dell'ematoma. I vantaggi di questa strategia includono massimizzare la visualizzazione della cavità, ridurre al minimo la forza di coppia sul cervello adiacente al tratto di accesso, aumentare la probabilità di essere in grado di visualizzare gli estremi della cavità e creare la traiettoria più breve possibile verso il coagulo, riducendo così al minimo il trauma cerebrale.

Oltre a ridurre al minimo l'interruzione del tessuto cerebrale, è anche importante ridurre al minimo la distorsione della cavità dell'ematoma. L'aspirazione in una cavità chiusa può distorcere la materia cerebrale elastica tanto quanto le forze di compressione con uguale danno. Per evitare ciò, la forza di aspirazione dovrebbe essere al livello minimo possibile necessario per un'efficace aspirazione del coagulo di sangue. Questo è particolarmente importante se la punta della bacchetta è avanzata oltre la punta della guaina. L'unica volta che la forza di aspirazione dovrebbe essere elevata è durante la fase 1, quando la punta è in contatto diretto con il coagulo. La forza di aspirazione dovrebbe diminuire con il progredire della procedura.

Esiti sfavorevoli sono stati riportati quando l'irrigazione durante un'evacuazione endoscopica dell'ematoma intraventricolare porta ad un aumento della pressione intracranica^16. La procedura SCUBA evita questo evacuando l'ematoma nella Fase 1, che diminuisce la pressione all'interno della cavità, e successivamente irrigando nella Fase 2. Nella Fase 2, l'endoscopio ha una seconda porta di accesso che consente il deflusso dell'irrigazione, evitando così un'eccessiva distensione della cavità dell'ematoma e un'elevata pressione intracavitaria. Inoltre, la guainata e il tratto non formano una tenuta stagna e il fluido di irrigazione viene perso intorno alla guainata.

Raggiungere e mantenere l'emostasi durante la Fase 2 è un requisito cruciale per un'evacuazione SCUBA di successo. È importante monitorare meticolosamente ogni parete della cavità per i vasi sanguinanti e affrontarli di conseguenza con irrigazione continua o cauterizzazione bipolare. Il raggiungimento di un'emostasi perfetta assicura che vi sia un rischio minimo di ri-sanguinamento postoperatorio.

Poiché la visualizzazione chiara e diretta dell'ematoma residuo all'interno della cavità potrebbe non essere sempre possibile durante la procedura, è una buona pratica controllare l'evacuazione con l'imaging intraoperatorio dopo la fase 2. Ci sono stati diversi casi in cui l'esame endoscopico diretto ha suggerito che la cavità era chiara, ma l'ematoma residuo è stato rilevato su ultrasuoni intraoperatori o DYNA CT, portando a un altro passaggio con la guaina nella cavità e un'ulteriore evacuazione dell'ematoma.

In questa fase iniziale dello sviluppo di questa procedura, ci sono prove abbastanza forti da suggerire quale dovrebbe essere il limite inferiore della percentuale di evacuazione del volume residuo del coagulo. Sebbene attualmente non ci siano studi che valutino i risultati per le percentuali di evacuazione della procedura endoscopica, i modelli animali e lo studio MISTIE suggeriscono che una maggiore evacuazione è preferibile⁹. Nei topi indotti da ICH, le molecole nel sangue come il ferro hanno avuto un effetto tossico sul tessuto cerebrale circostante, mentre i chelanti del ferro hanno ridotto il danno¹⁷. Lo studio MISTIE II ha rilevato che il volume dell'edema periematomale era più piccolo quando la percentuale di evacuazione superava il 65%, maggiore quando la percentuale di evacuazione variava dal 20-65% e più grande quando la percentuale di evacuazione era inferiore al 20%¹⁸. Questi dati suggeriscono anche che il risultato può migliorare con una percentuale di evacuazione più elevata, ma lo studio non è stato alimentato per valutare questa caratteristica. Gli studi mistie di fase III, ENRICH, INVEST e/o MIND possono far luce su questa domanda.

Un'area che rimane da risolvere è il calendario della procedura. Molti protocolli sostengono l'evacuazione entro 72 ore e dopo una scansione di stabilità di 6 ore per garantire che l'ematoma sia stabile. Molti medici scelgono questa linea d'azione, poiché un piccolo studio del 2004 ha riportato complicazioni, ri-sanguinamento e scarsi risultati in una piccola serie di pazienti sottoposti a craniotomia per chirurgia ultra-precoce¹⁹. Studi più recenti sull'evacuazione endoscopica minimamente invasiva hanno riportato buoni risultati con l'evacuazione ultra-precoce^20,21. I manoscritti che riportano l'evacuazione endoscopica suggeriscono che il sanguinamento è identificabile e controllabile nelle evacuazioni ultra-precoci. Il protocollo di studio ENRICH richiede l'evacuazione entro 24 ore dall'ictus e non richiede una scansione di stabilità. La chirurgia ultra-precoce può essere un'opzione in futuro, ma sono necessari ulteriori studi per valutare i rischi e i benefici dell'evacuazione ultra-precoce.

La procedura SCUBA è una tecnica di evacuazione dell'emorragia intracerebrale minimamente invasiva che prevede un endoscopio utilizzando un sistema di aspirazione. Prove preliminari suggeriscono che la tecnica SCUBA può essere eseguita in modo sicuro e affidabile si traduce in un'alta percentuale di evacuazione. Sono necessari ulteriori studi per valutare l'impatto di questa procedura sui risultati funzionali.

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Artemis Device 2.8mm	Penumbra Inc.	AP28	Cannula Outer Diameter: 2.8mm. Cannula Length: 27cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft; The Food and Drug Administration (FDA) approved the Apollo System in 2014 for use in intraventricular hemorrhage (IVH) evacuation but its indication now includes ICH and the Artemis System was approved for the same IVH and ICH evacuation in 2017.
Artemis Device 2.1mm	Penumbra Inc.	AP21	Cannula Outer Diameter: 2.1mm. Cannula Length: 26cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft
Artemis Device 1.5mm	Penumbra Inc.	AP15	Cannula Outer Diameter: 1.5mm. Cannula Length: 27cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft
MAX Canister	Penumbra Inc.	APCAN2
Pump MAX 110V	Penumbra Inc.	PMX110
19-French Sheath	Aesculap USA	FH604SU	Outer Diameter: 6.33mm
Storz Lotta 3-port Endoscope	Karl Stortz	28164 LA / 28164 LS	Outer Diameter: 6.1mm. Two ports for irrigation/suction (1.6mm). One working channel (2.9mm)
Medtronic AxiEM	Medtronic	UC201403939	An advantage of the Medtronic AxiEM system is it does not require pinning or line-of-site navigation.
High-speed drill with 5-mm cutting burr	Medtronic	9BA60
Bone Wax	Ethicon	W31
Hemostatic Gel Foam with Thrombin	J&J Healthcare	2994
Bipolar Cautery	State of the Art	401102
Aloka burr hole ultrasound transducer	Aloka	UST-52114P
11-blade	Bard Parker	372611
Penfield 1 instrument	Sklar Corp	47-2255
AxiEM stylet	Medtronic	9735428
Titanium plate	Depuy Synthes	04503023/04503024
Titanium screws	Depuy Synthes	0450310301/0450310401
DYNA CT on the Artis Q	Siemens Healthineers	A91AX-01343-33C1-7600
3-0 Vicryl sutures	Ethicon	J416
4-0 monocryl subcuticular stitches	Ethicon	Y426
Steri-Strips	3M	R1547