Endoscopica sinergica con Bridging Vein Harvesting per il miglioramento della grande qualità dell'innesto della vena Saphenous dalla gamba inferiore

Riepilogo

Presentato qui è un protocollo per la raccolta della vena endoscopica antegrada dalla parte inferiore della gamba, che può essere introdotta in modo sicuro nell'innesto di bypass coronarico di routine. Gli innesti di vena presentano un'eccellente qualità dell'innesto seguendo questo protocollo standardizzato con posizionamento delle gambe, accesso minimamente invasivo alla vena e raccolta della vena endoscopica antegrada.

Abstract

La raccolta endoscopica antegrada di autoinnesti per l'innesto di bypass può essere una strategia ottimale che affronta l'eccellente qualità dell'innesto e ridotto le complicazioni post-operatorie della ferita. Questo protocollo standardizzato per la raccolta delle vene endoscopiche antegrade (EVH) dalla parte inferiore della gamba ha il potenziale per essere introdotto all'innesto di bypass coronarico di routine (CABG). I pazienti sottoposti a intervento chirurgico CABG sono posizionati su un tavolo chirurgico con due rulli di schiuma aggiuntivi sotto le gambe estese, consentendo EVH antegrado dalla parte inferiore della gamba. Dopo l'accesso chirurgico minimamente invasivo attraverso una tecnica di raccolta delle vene di collegamento, un dissettore ottico endoscopico viene inserito antegrade nella ferita. Il recipiente principale e i rami laterali sono sezionati sotto il controllo ottico continuo dello stato di qualità della vena e del canale di lavoro. Dopo, un retrattore ottico endoscopico viene inserito con un dispositivo di elettrocoagulazione bipolare interno per un'interruzione precisa, sicura e protettiva dei rami laterali. Dopo il rilascio della vena, la nave viene tagliata alle estremità prossimali e distale sotto controllo ottico, recuperato dalla ferita, poi cannulato e lavato con salina eparanizzata. Infine, tutti i rami laterali dell'innesto di vena sono a doppio ritinio. L'istologia vascolare viene analizzata in una selezione casuale di campioni di vena. Dopo aver applicato questo protocollo EVH standardizzato, la curva di apprendimento è stata dimostrata ripida e la qualità dell'innesto era sufficiente per l'innesto di bypass coronarico in ogni caso. Non c'è stata alcuna conversione alla raccolta chirurgica e bassi rischi per danni ai tessuti e sanguinamento. Posizionamento delle gambe e sinergizzazione EVH con la raccolta delle vene di ponte ha migliorato il successo procedurale e la qualità dell'innesto venoso. Nelle nostre mani, l'EVH antegrado dalla parte inferiore della gamba era fattibile, dimostrando una dissezione di innesto semplice e un'adeguata qualità macroscopica e microscopica dell'innesto con integrità endoteliale preservata. In conclusione, la tecnica introdotta è sicura, mostra un'eccellente qualità dell'autotrapianto di vena e illustra la fattibilità per CABG elettivo e urgente isolato e scenari CABG combinati.

Introduzione

Nel corso degli anni sono state sviluppate tecniche atraumatiche a "low-touch" e "no-touch" per la raccolta di vene saphenous in chirurgia di bypass coronarico (CABG) o bypass periferico, producendo innesti con un'eccellente integrità endoteliale e lunga durata. Tuttavia, le complicazioni della ferita rimangono un problema importante quando si utilizza la tecnica aperta, soprattutto nei pazienti obesi, diabetici e cronica di insufficienza venosa^1,2,3^,4. La domanda sorge spontanea di come i medici possono raccogliere la vena saphenous con qualità ottimale dell'innesto e ridotto rischio di complicanze della ferita. Le tecniche di raccolta delle vene endoscopiche (EVH) si sono dimostrate efficaci in termini di costi e i parametri dei risultati clinici sono comparabili con la tecnica aperta. Tuttavia, le strategie che proteggono l'integrità endoteliale, la struttura istologica e la funzione fisiologica degli innesti venosi durante l'EVH sono molto apprezzate al fine di preservare la qualità ottimale dell'innesto². Recenti studi hanno presentato una maggiore patenza di innesto dopo la raccolta aperta rispetto alle tecniche endoscopiche⁵. È stato anche dimostrato che le tecniche di raccolta delle vene di ponte possono migliorare direttamente la qualità della vena⁶. Pertanto, si ipotizza che la raccolta dell'innesto venoso possa essere avanzata attraverso la sinergica EVH antegradi con la raccolta della vena di bridging minimamente invasiva, il posizionamento specifico delle gambe e l'isolamento delle vene in un canale di lavoro senza tensione.

Ad oggi, le tecniche EVH convenzionali per la raccolta di grandi vene saphenous hanno utilizzato approcci antegradi per la parte superiore della gamba e gli approcci retrogrado per la parte inferiore della gamba. Tuttavia, abbiamo sperimentato limitazioni di queste tecniche e tenere preoccupazioni circa la qualità dell'innesto. La grande vena saphenous del ginocchio e della parte superiore della gamba ha spesso rivelato numerosi rami laterali e occasionalmente mostrato diametro del vaso dilatato, portando a compromissione della qualità del vaso e disallineamento di condotti e vasi bersaglio che possono influenzare negativamente l'innesto a lungo termine pa dopo la potenza e il tasso di ri-rivascolandne^7,8,9,10,11. Nella nostra esperienza, l'approccio Retrogrado EVH per la parte inferiore della gamba ha ripetutamente provocato stasi del sangue prolungata all'interno del vaso (con pressione sanguigna endovevenosa aumentata a causa di valvole venose chiuse), aumento dello stress meccanico sulla parte, sanguinamento, formazione di trombabo, danni all'innesto e compromissione della qualità dell'innesto. Di conseguenza, questo protocollo standardizzato è stato sviluppato per un EVH antegrade sicuro dalla parte inferiore della gamba, combinando la tecnica di raccolta delle vene di collegamento per il sito di accesso minimamente invasivo con EVH antegrade in un canale di lavoro intensionato per un'adeguata qualità dell'innesto venoso.

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Protocollo

Lo studio è conforme alla Dichiarazione di Helsinki. Il protocollo segue le linee guida di un comitato etico istituzionale indipendente e i biomateriali umani sono stati ottenuti dopo il consenso scritto informato (approvazione del comitato etico: A 2018-0037).

1. Posizionamento delle gambe

NOTA: I criteri di inclusione del paziente includevano una storia di malattia coronarica con indicazione elettiva/urgente per la chirurgia CABG e la necessità di raccogliere almeno un innesto di bypass venoso per una completa rivascolarizzazione. Sono stati esclusi i pazienti con malattie croniche debilitanti, operazioni di emergenza, trombosi venosa post-profonda e cancro a base di bagnato attiva. Le procedure pre e post-operatorie erano comparabili con gli studi clinici descritti in precedenza^12,13. Dopo il consenso scritto, sono stati inclusi 28 pazienti sottoposti a CABG per la raccolta di recipienti endoscopici antegradi di 30 grandi vene saphenous dalla parte inferiore della gamba. Un cardiochirurgo certificato e sperimentato con la tecnica (>200 casi) per la parte superiore della gamba ha eseguito l'EVH antegrado delle grandi vene saphenodalla gamba inferiore.

1. Organizzazione del teatro chirurgico
   1. Prima dell'intervento chirurgico, assicurarsi la posizione supina del paziente anestesizzato sulla tabella chirurgica seguendo le procedure standard istituzionali per la chirurgia CABG.
   2. Posizionare la mietitrice di vene sul lato destro del paziente. Posizionare l'equipe chirurgica e l'allestione strumentale per la chirurgia cardiaca sul lato sinistro del paziente. Posizionare l'impostazione strumentale per EVH alla fine della tabella (Figura 1, Figura 2; vedere Tabella dei materiali).
2. Posizionamento specifico delle gambe
   1. Mettere due rulli di schiuma (lunghezza: 60 cm, diametro: 12 cm) sotto le gambe estese. Posizionare un rullo di schiuma semi-cilindrico appena sopra il ginocchio per evitare ginocchia sovraccariche e lesioni nervose peroneali comuni. Quindi, posizionare un altro rullo di schiuma cilindrica completa sotto il tendine di Achille per sollevare e verso l'esterno la posizione del piede ruotato (Figura 1A-D).

2. Accesso chirurgico minimamente invasivo all'innesto delle vene

1. Accedi al sito
   1. Utilizzare procedure di disinfezione standard istituzionali con Octenididindihydrochlorid seguito da copertura sterile standard per condizioni chirurgiche asettiche.
   2. Fare un'incisione longitudinale della pelle (lunghezza: 1,5-2 cm) con un bisturi curvo (dimensione 10) sulla parte inferiore della gamba. Iniziare l'incisione con la distanza di circa un dito indice sopra l'articolazione della caviglia immaginata e procedere verso l'alto parallelamente al margine mediale dell'osso della tibia (Figura 2C).
2. La tecnica di raccolta della vena
   1. Ottenere l'accesso minimamente invasivo alla grande vena saphenous con pinze chirurgiche, sezionare forbici chirurgiche, e una matita elettrochirurgica, se necessario. A partire dall'incisione cutanea, isolare il vaso di 4 cm in ogni direzione utilizzando un anello del vaso, assiziando le forbici, il piccolo retrattore dei tessuti molli e l'uncino Langenbeck, applicando la tecnica standard di raccolta delle vene di bridging (Figura 2C).
   2. Controllare continuamente lo stato di qualità della vena e il tessuto sottocutaneo circostante nel canale di lavoro. Visualizzare per evitare lesioni al nervo saphenous. Evitare la raccolta di vene varicose progressive.
3. Suggerimenti pratici
   1. Assicurarsi che un dito piccolo possa accedere facilmente al canale di lavoro (antegrado). Evitare il ritaglio chirurgico di rami laterali in questo momento.

3. EVH antegrado con il dissettore ottico

1. Inserimento del dissettore ottico
   1. Assemblare il distratto ottico collegando un endoscopio di lunghezza estesa (diametro: 7 mm, lunghezza: 48 cm) a una telecamera ottica e alla punta di dissezione del sistema di raccolta endoscopica del recipiente, secondo le istruzioni del produttore. Idratare il dissettore ottico con eparina salina contenente (cioè NaCl - Hep: 5.000 per 200 mL).
   2. Mettere il palloncino gonfiabile (fornito anche dal sistema di raccolta del recipiente endoscopico e idratato con NaCl - Hep) sopra il dissettore ottico. Inserire delicatamente il dissettore ottico (antegrado) e, dopo, il palloncino bloccante gonfiabile nella ferita sotto il controllo ottico permanente dellavena( Figura 2D-F).
2. Dissezione della vena
   1. Bloccare la mongolfiera gonfiabile con aria ambiente (10 mL). Inondare il canale di lavoro con CO₂ (flusso: 5 L/min, pressione: 15 cm H₂O) e indicare al personale medico anestetico. Assicurarsi che il canale di lavoro sia esteso dalla pressione del gas.
   2. Spostarsi antegrade fino a raggiungere l'estremità mediale prossimale immaginata della diafisi tibiale utilizzando il dissettore ottico, seguendo le istruzioni del produttore. Sezionare delicatamente il recipiente principale dalla maggior parte del tessuto sottocutaneo fino a ottenere una chiara identificazione dei rami laterali.
   3. Per ottenere risultati ottimali, sezionare il recipiente principale attraverso il movimento antegrado del dissettore ottico 1) sopra, quindi 2) sotto, il vaso principale. Quindi, sezionare selettivamente i rami laterali, con un lato della vena preservando il tessuto perivascolare per quanto possibile, seguito dall'altro lato (Figura 2G-I).
   4. Controllare continuamente lo stato di qualità della vena e le sollecitazioni meccaniche nel canale di lavoro. Visualizzare per evitare lesioni al nervo saphenous. Evitare la raccolta di vene varicose progressive.

4. EVH antegrado con il retrattore ottico

1. Inserimento del retrattore ottico
   1. Rimuovere il dissector ottico dalla ferita e scollegare la punta di dissezione.
   2. Adattare il palloncino di bloccaggio per il retrattore ottico e bloccare il canale di lavoro con una siringa da 5 mL. Assemblare il retrattore ottico collegando l'endoscopio di lunghezza estesa alla telecamera ottica e al dispositivo retrattore dal sistema di raccolta del recipiente endoscopico, che è dotato di un dispositivo di elettrocoagulazione bipolare interno (uscita di potenza: livello 3-4).
   3. Utilizzare il fluido anti-nebbia per la punta dell'endoscopio (Figura 3A-C). Anche in questo caso, idratare il retrattore ottico con NaCl - Hep prima dell'inserimento antegrado attraverso il palloncino bloccato.
2. Isolamento della vena
   1. Far avanzare il retrattore ottico antedegradato alla fine del canale di lavoro. Rilasciare la vena dal tessuto sottocutaneo circostante con il dispositivo retrattore e interrompere selettivamente i rami laterali con il dispositivo di elettrocoagulazione bipolare in modo retrogrado (Figura 3D-F). Qui, il dispositivo di elettrocoagulazione bipolare deve essere posizionato con la convessa che termina lontano dal vaso principale.
   2. Controllare continuamente lo stato di qualità della vena e le sollecitazioni meccaniche nel canale di lavoro. Visualizzare per evitare lesioni al nervo saphenous.

5. Recupero dell'innesto di vene

1. Finitura di EVH
   1. Eseguire un'incisione pugnalata nella pelle con un bisturi affilato (taglia 11) all'estremità distale della vena sezionata (per quanto riguarda la direzione di flusso venoso). Inserire un morsetto liscio (anatomico) attraverso l'incisione a pugnalata e bloccare la vena sotto controllo ottico con il retrattore ottico.
   2. Recuperare delicatamente la vena bloccata attraverso l'incisione pugnalata e tagliarla proximally (per quanto riguarda la direzione del flusso venoso). Successivamente, rimuovere delicatamente il retrattore ottico attraverso il palloncino bloccato delicatamente alleviando la parte distale dellavena( Figura 3G). Sgonfiare il palloncino bloccante e rimuoverlo dalla ferita.
   3. Spegnere CO₂ e indicarlo al personale medico anestetico. In questo momento, utilizzare clip chirurgiche e interrompere i rami laterali rimanenti prima di recuperare l'innesto della vena, se necessario.
2. Finitura della raccolta delle vene ponte
   1. Eseguire un'incisione pugnalata nella pelle con un bisturi affilato (taglia 11) all'estremità prossimale della vena isolata di circa 3 cm sopra immaginato giunto alla caviglia. Inserire un morsetto anatomico attraverso l'incisione pugnalata e recuperare la vena attraverso l'incisione della pelle sotto controllo digitale e ottico. Visualizzare ed evitare lesioni al nervo sapheno.
   2. Quindi, bloccare la vena sotto visione diretta e tagliare distay (per quanto riguarda la direzione di flusso venoso). Successivamente, alleviare delicatamente l'intero innesto di vena attraverso il sito di accesso chirurgico iniziale minimamente invasivo e cannulare l'estremità prossimale con una cannula vaso flessibile 3.0 mm (Figura 3H).

6. Preparazione finale dell'innesto venoso

1. Sciacquare delicatamente l'innesto venoso rilasciato con NaCl - Hep (in una siringa da 10 mL) alternandola con doppio ritaglio di tutti i rami laterali (Figura 3H). Controllare continuamente lo stato di qualità della vena e riparare le lesioni, se necessario, con suture in polipropilene (7-0 o 8-0). Infine, la vela mietitrice e il chirurgo primario devono valutare la qualità dell'innesto della vena endoscopica, applicando gli stessi criteri di esecuzione per le vene raccolte con la tecnica aperta.
2. Se necessario, conservare l'innesto venoso in un impacco NaCl - Hep-moisturizzato a temperatura ambiente (RT) per lo stoccaggio a breve termine. Tuttavia, evitare periodi di archiviazione più lunghi. Trasferire l'innesto venoso nel sangue eparinizzato non appena la cannolazione arteriosa per bypass cardiopolmonare è compiuta.

7. Chiusura delle ferite

1. Ligate il vaso principale a entrambe le estremità della vena bloccata, ciascuna con una sutura 4-0 di poliglactina 910. Rimuovere i morsetti.
2. Inserire uno scarico 10Fr Redon nella ferita (Figura 3I). Fissare lo scarico Redon con 2-0 sutura terephthalate di polietilene sulla pelle.
3. Eseguire chiusure di ferite sottocutanee e intracutanee nel sito di accesso minimamente invasivo con suture polyglactin 910, rispettivamente. Chiudere le due piccole incisioni pugnalata alle estremità prossimali e distali, con una U-suture ciascuna, cucita intracutanea (4-0 poliglactin 910). Drappo le ferite con cerotti sterili.
4. Avvolgere la gamba, tranne nei pazienti con malattia dell'arteria periferica.

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Risultati

Una curva di apprendimento ripida è stata dimostrata per un cardiochirurgo esperto che esegue EVH antegrado della grande vena saphenous dalla gamba inferiore (Figura 4). Non ci sono state conversioni alla raccolta chirurgica. Tuttavia, ci sono stati quattro casi di lesioni venose all'inizio della curva di apprendimento. In tre dei quattro casi, le lesioni gravi si sono verificate nella parte distale della vena a causa di un canale di lavoro inadeguatamente stretto quando il chirurgo ha isol...

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Discussione

Va detto che preferiamo la completa rivascolarizzazione coronarica arteriosa nel nostro reparto. Ci sono prove crescenti che CABG utilizzando innesti bilaterali di arteria mammaria interna (IMA) può migliorare significativamente la sopravvivenza a lungo termine di pazienti^14,15,16,17. Tuttavia, ci sono validi motivi per una strategia "single IMA plus vele innesti", soprattutto nei pazienti in ...

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Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
disposable scalpel (size 11, Präzisa Plus)	Dahlhausen, Germany		a
small curved smooth (anatomical) clamps	B. Braun Aesculap, Germany		b
toothed (surgical) forceps	B. Braun Aesculap, Germany		c
surgical scissors	B. Braun Aesculap, Germany		d
holder for scalpel blade (size 10)	B. Braun Aesculap, Germany		e
fine smoth (anatomical) forcep	B. Braun Aesculap, Germany		f
sponge-holding clamp	B. Braun Aesculap, Germany		g
clipping device	Fumedica, Switzerland		h
18 Gauge cannula (Sterican)	B. Braun, Germany		i
light handle	Simeon Medical, Germany		j
needle holder	B. Braun Aesculap, Germany		k
tissue retractor	B. Braun Aesculap, Germany		l
Redon needle	B. Braun Aesculap, Germany		m
adhesive hook and loop fastener	Mölnlycke, Germany		n
extended length endoscope	Karl Storz, Germany		o
optical cable	Karl Storz, Germany		p
transparent drap camera cover	ECOLAB Healthcare, Germany		q
connection cable for electrocauterisation	Maquet, Getinge Group, Germany		r
gas insufflation set	Dahlhausen, Germany		s
Fred Anti-Fog Solution	Medtronic, USA		t
bipolar electrocoagulation device	Maquet, Getinge Group, Germany		u
monitor (WideView)	Karl Storz, Germany		v
light source (xenon 300)	Karl Storz, Germany		w
gas insufflation controller (Endoflator)	Karl Storz, Germany		x
half-cylindrical foam roller	Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany		y
full-cylindrical foam roller	Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany		z
bulldog clamp	B. Braun Aesculap, Germany		aa
flexible vessel cannula	Medtronic, USA		ab
vessel loop (Mediloops)	Dispomedica, Germany		ac
Heparin-Natrium (5000 U) in 200ml saline	B. Braun, Germany		ad
Langenbeck hooks	B. Braun Aesculap, Germany		ae
sutures (polygalctin 910, Vicryl 2-0, 4-0; poly ethylene terephthalate, Ethibond 2-0)	Ethicon, Johnson & Johnson, USA		af
Endoscopic vessel harvesting system, Vasoview Hemopro II	Maquet, Getinge Group, Germany		ag
Octenidindihydrochloride, Octeniderm	Schuelke & Mayr GmbH, Germany