Valutazione della differenza di colore nella placenta con sequenza di policitemia dell'anemia gemellare

Riepilogo

Nei gemelli monocoriali con sequenza di policitemia dell'anemia gemellare (TAPS), il gemello donatore e la sua corrispondente quota di placenta sono pallidi, mentre il gemello ricevente e la sua quota placentare hanno un aspetto pletorico. Qui viene presentato un protocollo per quantificare la differenza di colore nel lato materno della placenta TAPS dopo la nascita.

Abstract

La sequenza di policitemia dell'anemia gemellare (TAPS) si verifica nel 5% dei gemelli monocoriali ed è caratterizzata da grandi differenze di emoglobina tra i gemelli. I criteri diagnostici postnatali per la TAPS si basano su parametri ematologici e caratteristiche placentari. L'esame placentare dopo la nascita mostra che il colore del lato materno tra i territori placentari dei gemelli anemici e policitemici è notevolmente diverso. La differenza di colore nelle placente TAPS è maggiore rispetto alle placente monocoriali con trasfusione feto-feto-fetale acuta peripartum; pertanto, questo viene utilizzato come criterio diagnostico aggiuntivo per TAPS. Software come ImageJ consentono la misurazione computerizzata dell'intensità del colore nelle placente TAPS. Tuttavia, non è stato ancora descritto un metodo dettagliato per il calcolo delle differenze di colore tra i componenti anemici e policitemici delle placente TAPS. Il protocollo qui presentato fornisce un metodo passo-passo per analizzare le differenze di colore nel lato materno delle placente TAPS utilizzando il software ImageJ.

Introduzione

La TAPS è una forma cronica di sindrome trasfusionale feto-fetale ed è caratterizzata da un'ampia differenza di emoglobina intergemella (Hb) senza segni di sequenze oligo-polidramnios¹. La principale patogenesi della TAPS è correlata all'angioarchitettura placentare unica, con solo poche minuscole anastomosi che consentono trasfusioni croniche e a bassa velocità dal donatore (gemello anemico) al ricevente (gemello policiteo)^2,3,4. La diagnosi postnatale di TAPS si basa su test ematologici che mostrano una grande differenza di Hb e una grande differenza nella conta dei reticolociti e/o un'iniezione placentare con colorante che mostra solo minuscole anastomosi⁵. Tuttavia, la conta dei reticolociti non viene sempre misurata alla nascita e l'iniezione placentare non viene eseguita di routine nella maggior parte dei centri di medicina fetale. Un ulteriore criterio diagnostico può essere utile per aiutare a diagnosticare i casi senza misurazioni della conta dei reticolociti e senza iniezione di colorante placentare. Una notevole differenza di colore tra la pelle pallida di un gemello donatore e la pelle pletorica del gemello ricevente è costantemente presente nei gemelli TAPS alla nascita. Una simile differenza di colore del lato materno tra i territori placentari dei gemelli anemici e policitemici viene rilevata anche all'esame macroscopico.

Recentemente è stato ipotizzato che questa differenza di colore placentare possa essere utilizzata come metodo semplice e accurato per confermare una diagnosi di TAPS dopo la nascita⁶. La quantificazione della differenza di colore nelle placente TAPS consente di risparmiare tempo rispetto all'iniezione placentare. Inoltre, la quantificazione della differenza di colore nelle placente TAPS è più conveniente rispetto alla conta dei reticolociti. I materiali utilizzati in questo metodo sono facilmente reperibili in ambito clinico Pertanto, questo metodo fornisce criteri semplici e accurati per la diagnosi di TAPS. Il protocollo descrive un metodo dettagliato per la quantificazione delle differenze di colore dal lato materno delle placente monocoriali con TAPS.

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Protocollo

Questo protocollo è stato approvato dal comitato etico del Leiden University Medical Center e l'esame postnatale delle placente gemellari monocoriali umane fa parte delle cure standard presso il Leiden University Medical Center. L'acquisizione del consenso per l'esame postnatale della placenta gemellare monocorionica umana è rinunciata presso il Leiden University Medical Center.

1. Raccolta della placenta TAPS ed esame macroscopico

1. Utilizzare tutte le placente gemellari monocoriali umane con TAPS erogato a qualsiasi età gestazionale. Mantieni la placenta gemella monocorionica umana il più intatta possibile. Erogare la placenta monocorionica il più delicatamente possibile, se è necessaria la rimozione manuale.
   NOTA: Dopo la nascita, le ostetriche o i neonatologi devono trasferire le placente TAPS in una scatola di plastica e poi in laboratorio.
2. Quando il primo bambino viene partorito, usa una pinza per bloccare il cordone ombelicale per segnare l'ordine di nascita come primo. Quando l'altro bambino viene partorito, usa due morsetti per bloccare il cordone ombelicale per contrassegnare l'ordine di nascita come secondo.
3. Esaminare la placenta macroscopicamente, compresa l'integrità della placenta, i tipi di inserzioni del cordone ombelicale, il numero di vasi ombelicali e l'esame macroscopico della membrana divisoria per confermare la corionicità. Raccogliere la membrana intergemella per la diagnosi patologica di monocorionicità. Il diametro delle placente TAPS dipende dall'età gestazionale.
   NOTA: L'esame deve essere eseguito entro 1 settimana dal parto per evitare la formazione di coaguli di sangue adesivi sul lato materno.
4. Conservare la placenta in frigorifero (1-4 °C) in una scatola di plastica asciutta fino all'esame, se necessario.

2. Preparazione del lato materno placentare

1. Taglia la membrana amniotica lungo il bordo placentare usando le forbici. Prestare attenzione ai vasi sulla membrana e se è presente l'inserzione del cordone velamentoso per evitare che il sangue fuoriesca dalla massa placentare.
   NOTA: Nell'inserimento del cordone velamentoso, i vasi del cordone ombelicale si spostano sulla superficie della membrana amniotica per una certa distanza prima di attaccarsi alla massa placentare. Se i vasi "nudi" vengono tagliati, il sangue dalla massa placentare può fuoriuscire e creare un pasticcio.
2. Rimuovere accuratamente i coaguli di sangue per evitare danni ai lobi placentari.
3. Organizzare i lobi placentari sul lato materno per eliminare lo spazio tra i lobi. Le placente di solito hanno circa 15 lobi e possono essere identificate sul lato materno.

3. Preparazione della documentazione

1. Posizionare la placenta su un pannello di plastica con il lato materno rivolto verso l'alto.
2. Esporre il lato materno della placenta alla luce (distribuzione uniforme utilizzando due lampade identiche sul lato sinistro e destro). Utilizzare lampade che hanno una funzione per regolare l'intensità della luce.
3. Per ridurre i riflessi, scattare foto digitali con una fotocamera (Tabella dei materiali) in condizioni di luce blanda ed evitare l'esposizione diretta alla fonte di luce.
4. Scatta foto perpendicolari al lato materno della placenta.

4. Misurazione computerizzata con ImageJ

1. Aprire ImageJ sul computer facendo clic sull'icona del software.
2. Fare clic su "File", quindi su "Apri" per aprire l'immagine della placenta. Una volta aperta l'immagine desiderata, fare clic su "Immagine" | "Colore", quindi "Strumento canali" per scegliere il "Colore" dall'elenco a discesa.
   NOTA: Il software è in grado di identificare automaticamente il colore dell'oggetto misurato. La placenta è rossa. Nel software, dopo aver fatto clic su "Colore", l'immagine placentare verrà automaticamente convertita in un canale dello spettro rosso.
3. Fare clic su "Selezioni a mano libera" per delineare rispettivamente la parte placentare pletorica e pallida dei gemelli policitemi e anemici tramite ispezione visiva di diversa intensità di colore del lato materno della placenta.
4. Clicca su "Analizza" | "Istogramma". Ottieni l'istogramma dell'intensità del colore dopo aver selezionato rispettivamente l'area pletorica o l'area pallida. La modalità visualizzata nell'istogramma dell'intensità rappresenta il colore più presente nell'area placentare selezionata.
5. Calcola il rapporto di differenza di colore dividendo la modalità di intensità del colore del gemello anemico per la modalità di intensità del colore del gemello policitema.

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Risultati

L'esame placentare fornisce informazioni preziose per la diagnosi di TAPS. Le placente TAPS sono caratterizzate dalla presenza di poche piccole anastomosi vascolari¹ (Figura 1, Figura 2). Questa caratteristica delle placente TAPS è correlata alla patogenesi della TAPS ed è un criterio diagnostico postnatale. Simile al colore dei neonati alla nascita, la quota di placenta del gemello ricevente nella TAPS...

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Discussione

I punti chiave per ottenere un esame ottimale basato sulla nostra esperienza includono: 1) la somministrazione della placenta il più delicatamente possibile per evitare danni, soprattutto quando è indicata la rimozione manuale; 2) esame delle placente MC subito dopo la nascita per evitare la formazione di coaguli di adesivo (preferibilmente entro pochi giorni); 3) rimozione delicata di tutti i coaguli di sangue, evitando danni ai lobi placentari; 4) esposizione del lato materno delle p...

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Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
20 ml syringes	BD Plastipak	300613
Color dye	Royal Talens Schoolverf	36716010 (blue); 36715010 (green); 36712350 (yellow); 36713570 (pink)
Digital camera	Canon Inc.	ixus 125 hs
ImageJ	National Institute of Health	For Windows ImageJ bundled with 64-bit Java 1.8.0_112
Umbilical catheters	Vygon	1270.08 (8 F) 1270.08 (5 F) 1270.04 (4 F) 1270.03 (3.5 F) 1270.02 (2.5 F)