Chirurgia endoscopica transcanalare dell'orecchio robot-assistita per colesteatoma congenito

Riepilogo

Questo protocollo descrive la rimozione del colesteatoma congenito utilizzando la chirurgia endoscopica dell'orecchio transcanalare minimamente invasiva con un approccio a due mani e un supporto per endoscopio robotico.

Abstract

Il colesteatoma congenito rappresenta il 25% dei casi di colesteatoma nei bambini. La chirurgia endoscopica transcanalare dell'orecchio (TEES) è ideale per questi pazienti perché offre un'ampia visione endoscopica dell'orecchio medio e un approccio minimamente invasivo. Le due limitazioni principali sono la perdita di una mano operata e uno stretto canale uditivo esterno nei bambini più piccoli. Qui presentiamo il caso di un paziente di 3 anni con un colesteatoma congenito in stadio Potsic III aderente all'incudine e ai rami delle staffe. È stata eseguita una procedura TEES assistita da robot, durante la quale un braccio robotico con 6 gradi di libertà ha tenuto un endoscopio largo 0° e 2,9 mm, consentendo al chirurgo di lavorare in un ambiente ristretto con entrambe le mani. La durata della procedura è stata di 2 ore e 9 minuti, di cui 16 minuti per l'installazione e il drappeggio del braccio robotico. Dopo un approccio transcanalare, il colesteatoma è stato sezionato dagli ossicini utilizzando sia un ago (o un coltello a falce) che un'aspirazione per stabilizzare gli ossicini e limitare il rischio di traumi uditivi. Il colesteatoma è stato debulkato per ridurne le dimensioni, permettendogli di essere spinto anteriormente sotto il malleo e poi separato da altre aderenze prima della rimozione. Un innesto di cartilagine tragale è stato utilizzato per rinforzare la membrana timpanica.

Introduzione

Il colesteatoma congenito (CC) rappresenta il 25% dei casi di colesteatoma nei bambini e la sua percentuale all'interno dei casi di colesteatoma è aumentata negli ultimi anni grazie al miglioramento delle misure di salute pubblica e alla diagnosi precoce in tutto il mondo ^1,2. Le dimensioni e il coinvolgimento ossiculare della CC hanno un impatto significativo sulla prognosi e sulla strategia chirurgica. Di conseguenza, CC può essere classificato secondo la classificazione Potsic³. Se diagnosticate precocemente, queste lesioni sono tipicamente confinate alla cavità timpanica o possono estendersi all'epitpano con una matrice intatta, coinvolgendo gli ossicini (stadio Potsic III) o meno (stadio Potsic I o II). Nei casi più avanzati, distinguere i colesteatomi CC da quelli acquisiti può essere difficile, con lesioni diffluenti nell'epitpano o nelle regioni mastoidee e membrane timpaniche alterate (stadio Potsic IV).

I pazienti con CC senza coinvolgimento mastoideo (stadio Potsic da I a III) sono ottimi candidati per la chirurgia endoscopica totale dell'orecchio (TEES), che comporta un'incisione transcanalare minima e offre un'eccellente visione dell'intera cavità timpanica e della regione epitimpanica. Numerosi studi hanno dimostrato che il TEES produce tassi residui simili rispetto all'approccio microscopico tradizionale 4,5,6,7,8,9. TEES è stato adottato da molti centri di otologia pediatrica in tutto il mondo, fornendo una tecnica sicura ed efficiente che migliora anche l'ergonomia per i chirurghi, consentendo loro di sedersi in posizione eretta di fronte allo schermo 5,7,8,10. Tuttavia, durante la TEES, la dissezione sicura degli ossicini può essere difficile nelle lesioni in stadio III a causa della mancanza di controstabilizzazione quando si utilizza uno strumento di seconda mano, aumentando il rischio di sublussazione ossiculare e trauma dell'orecchio interno dovuto a un'eccessiva mobilizzazione degli ossicini. Inoltre, la mancanza di aspirazione durante la dissezione può portare a una scarsa visibilità a causa di sanguinamento o appannamento dell'endoscopio. Un braccio robotico progettato per la chirurgia dell'orecchio medio e l'impianto cocleare è stato impiegato come supporto per endoscopio dinamico robotico, fornendo sei gradi di libertà, inclusi tre assi traslazionali e tre di rotazione durante la procedura. La sua sicurezza durante i TEES assistiti da robot è già stata segnalata nella popolazione adulta¹¹.

Questo articolo riporta la configurazione robotica e la procedura chirurgica per un colesteatoma congenito in stadio III in un bambino di 3 anni, utilizzando TEES assistiti da robot. Questo approccio consente la dissezione del colesteatoma con due mani, beneficiando di una visione endoscopica e di un approccio transcanalare.

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Protocollo

Questo studio è stato condotto in conformità con il GDPR europeo e registrato presso AP-HP, Hôpital Necker - Enfants Malades (numero 20200727144143). Lo studio ha aderito alle linee guida CARE¹² ed entrambi i genitori hanno fornito il consenso scritto per registrare il video chirurgico della procedura e per pubblicare un caso clinico^13,14. La strategia chirurgica rispecchiava quella tipicamente utilizzata nel nostro centro di riferimento terziario con un microscopio, che prevedeva l'uso di entrambe le mani. La differenza principale era l'approccio chirurgico, che era transcanalare, eliminando la necessità di atticotomia o canalplastica.

1. Procedure pre-operatorie

1. Diagnosticare il colesteatoma congenito durante l'otoscopia in clinica, dove una massa bianca è visibile dietro una normale membrana timpanica. Discutere la procedura e l'approccio alla timpanoplastica con i genitori (e il paziente, considerando la loro età), spiegando i benefici e i rischi.
2. Controllare il work-up uditivo pre-operatorio per valutare il coinvolgimento ossiculare nei casi di ipoacusia trasmissiva e per verificare l'assenza di ipoacusia neurosensoriale associata.
3. Prepararsi per la procedura di timpanoplastica con una TAC preoperatoria per valutare la fattibilità della chirurgia endoscopica totale dell'orecchio (TEES) e per verificare il coinvolgimento mastoideo.
   NOTA: Il coinvolgimento ossiculare può anche essere valutato per determinare lo stadio Potsic³. I pazienti in stadio I e II sono candidati ideali per la TEES, mentre i casi in stadio III possono essere più impegnativi a causa della difficoltà di sezionare in sicurezza la catena ossiculare con una sola mano. Le lesioni potsiche in stadio IV richiedono la mastoidectomia e di solito è preferibile un approccio endaurale o postauricolare tradizionale.
4. Valutare le dimensioni del condotto uditivo esterno utilizzando uno speculum (vedere la tabella dei materiali), che è particolarmente importante nei neonati.
   NOTA: Se è possibile inserire uno speculum di dimensione 4, è possibile eseguire facilmente i TEES. È più impegnativo ma comunque possibile eseguire TEE se è possibile inserire uno speculum di dimensione 3 (il canale è largo tra i 3 e i 4 mm nel punto più stretto).

2. Preparazione all'intervento chirurgico

1. Eseguire una lista di controllo per confermare il lato della lesione e assicurarsi che siano disponibili i risultati di una TAC e di un'audiometria prima di iniziare la procedura.
2. Installare il braccio robotico (supporto per endoscopio) (vedere la tabella dei materiali) sul robot e assicurarsi che sia in posizione neutra.
3. Dopo l'intubazione del paziente^13,14, inclinare la testa del paziente e fissarla con una rotazione di 30° lontano dal chirurgo. Inclinare il poggiatesta del paziente all'indietro e inclinare il letto chirurgico in posizione anti-Trendelenburg per posizionare la testa del paziente orizzontalmente.
4. Fissare la testa del paziente al lettino utilizzando un elastico adesivo posto sulla fronte.
5. Impostare il monitoraggio del nervo facciale (vedere Tabella dei materiali).
6. Drappeggiare il microscopio operatorio, almeno per le procedure iniziali, per facilitare il passaggio al microscopio durante la procedura in caso di difficoltà con il robot.
   NOTA: Questo è essenziale per garantire la massima qualità dell'assistenza al paziente pur avanzando lungo la curva di apprendimento.
7. Drappeggia il braccio robotico e il robot.
8. Installare e drappeggiare il mouse spaziale dopo averlo fissato al letto chirurgico accanto al chirurgo (vedere la Figura 1), che controlla il movimento multidirezionale del braccio robotico.
   NOTA: Il mouse spaziale può essere fissato su entrambi i lati del chirurgo, ma in questo studio è posizionato verso i piedi del paziente, consentendo al chirurgo di sedersi direttamente accanto all'infermiera (che è posizionata alla testa del paziente, come mostrato nella Figura 2).
9. Disinfettare il sito chirurgico e coprirlo con teli chirurgici, esponendo solo l'orecchio esterno.
10. Posizionare il robot di fronte al chirurgo (dall'altra parte del letto) in modo che il braccio robotico (supporto dell'endoscopio) possa estendersi sopra la testa del paziente verso il chirurgo, allineandosi con il condotto uditivo esterno (come illustrato nella Figura 1).
11. Posizionare la torre video di fronte al chirurgo, preferibilmente su entrambi i lati del robot (idealmente verso i piedi del paziente), garantendo una visione confortevole dello schermo. Per una timpanoplastica sinistra, posizionare la torre video a destra del robot (come mostrato nella Figura 1 e nella Figura 2).

3. Inizio dell'intervento chirurgico

1. Posizionare il supporto dell'endoscopio sul meato del condotto uditivo e inserire l'endoscopio nel supporto dell'endoscopio. Utilizzare un telescopio lungo 25 cm con il braccio robotico per ridurre il rischio di conflitti con le mani del chirurgo durante la procedura.
   NOTA: Il telescopio ha una larghezza di 2,9 mm e in genere viene utilizzato un cannocchiale da 0°, anche se i cannocchiali da 30° o 45° possono essere utili per alcuni passaggi.
2. Pulire e disinfettare il condotto uditivo ed esaminare attentamente la membrana timpanica.
3. Somministrare l'anestesia locale (utilizzando una soluzione contenente 10 mg/mL di xilocaina e 0,005 mg/mL di adrenalina) nella porzione superiore del condotto uditivo osseo (striscia vascolare).
4. Raccogliere la cartilagine tragale (la cartilagine concale può essere utilizzata in alternativa). Posizionare una piccola garza nel condotto uditivo durante questa fase per evitare l'accumulo di sangue coagulato.

4. Procedura per il colesteatoma congenito (CC)

1. Eseguire un'incisione dalle ore 12 alle ore 8 per l'approccio transcanalare utilizzando un ago per cauterizzazione angolato a bassa potenza (4 Watt) (vedere Tabella dei materiali) per evitare la retrazione. Utilizzare l'aspirazione per eliminare il fumo o il sangue che potrebbero ostruire la visuale.
   1. Aprire la cavità timpanica inferiormente, posteriormente e superiormente lungo la corda timpanica fino a identificare il collo del malleo.
      NOTA: Estendere l'incisione cutanea se c'è tensione nel lembo per evitare strappi.
2. Identificare e rimuovere la lesione: assicurarsi che la porzione posteriore del colesteatoma congenito (CC) sia chiaramente visibile e che il suo coinvolgimento con l'incudine e la staffa possa essere valutato con precisione.
   1. Sollevare il timpano dal manubrio per spingere anteriormente il lembo timpano-meatale. Aprire la matrice CC nella porzione posteriore-inferiore controllabile e debulk utilizzando una grande aspirazione.
      NOTA: Un CC in stadio III è in genere troppo grande per essere rimosso senza indurre un trauma ossiculare o il rischio di lussazione.
3. Separare il CC dall'incudine e dalla staffa usando un uncino o un ago e spingerlo anteriormente sotto il malleo con un microdissettore di Fisch (vedi Tabella dei materiali).
   NOTA: Prestare molta attenzione per evitare traumi ossiculari e utilizzare l'aspirazione come forza contraria per stabilizzare gli ossicini durante la dissezione.
4. Sezionare il CC dal promontorio e dal processo cocleariforme e rimuovere il CC.
   NOTA: Prestare particolare attenzione quando si seziona il lato mediale-anteriore del malleo, utilizzando un uncino o un microdissettore di Fisch.
5. Ispezionare la cavità timpanica utilizzando un endoscopio angolato.
   NOTA: Con una catena ossiculare intatta, l'endoscopio deve essere maneggiato con molta cautela, soprattutto con una visione angolata. Il controllo robotico dell'endoscopio è molto utile per ruotarlo di 360° mantenendo l'asta nella stessa posizione e alla stessa identica profondità. Per ispezionare gli ossicini, utilizzare un batuffolo di cotone imbevuto di sapone per pulire il lato mediale del malleo e dell'incudine e tra le croste della staffa per rilevare eventuali cellule squamose residue¹⁵.
6. Rinforzare la membrana timpanica e inserire la cartilagine in una posizione di sottofondo per evitare successive tasche di retrazione. Sostituire il lembo timpano-meatale sul canale osseo e riempirlo con schiuma riassorbibile, partendo dalla parte anteriore del timpano per evitare eventuali successive lateralizzazioni.
7. Dimettere il paziente secondo un protocollo ambulatoriale. Somministrare gocce antibiotiche auricolari per tre settimane e programmare un controllo post-operatorio a un mese.
   NOTA: Non è necessaria alcuna medicazione esterna.

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Risultati

Il caso di studio riporta un intervento chirurgico endoscopico totale dell'orecchio (TEES) robot-assistito per un colesteatoma congenito sinistro in stadio III in un bambino di 3 anni. Il braccio robotico era dotato di un cannocchiale da 0° e 30°, lungo 25 cm e largo 2,9 mm, collegato a una telecamera e a uno schermo full-HD 1080p.

L'esame preoperatorio ha rivelato un tipico colesteatoma congenito con una TAC che mostrava una massa anteriore rotonda mediale al malleo, che si estendeva poster...

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Discussione

Questo studio riporta l'uso di successo di una procedura totalmente endoscopica assistita da robot per rimuovere un colesteatoma congenito in stadio III in un bambino di 3 anni. La chirurgia endoscopica totale dell'orecchio (TEES) è particolarmente interessante nella popolazione pediatrica, in quanto l'esecuzione di timpanoplastiche con un approccio transcanalare a buco della serratura riduce i tempi di guarigione e la quantità di cure post-operatorie immediate. Per quanto riguarda la chirurgia del colesteatoma, molti ...

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Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
0° 2.9 mm 25 cm Endoscope	Collin	RBT-END-0	Endoscope for otoendoscopy
Colorado MicroDissection Needle	Stryker		Pointed electrocautery
Facial nerve monitoring
RobOtol	Collin		Robot dedicated to ear surgery
Space mouse	3DConnexion		RobOtol control arm
Standard otology surgical material			Including amongst standard instruments: speculum, Fisch dissectors