Tecniche di sezionectomia laparoscopica posteriore destra: approccio glissoniano e tecnica di transezione parenchimale

Riepilogo

In questo articolo, presentiamo un protocollo per eseguire la sezioneectomia laparoscopica posteriore destra, concentrandoci su due aspetti chiave: l'approccio glissoniano intraepatico per il controllo dell'afflusso e una tecnica di transezione parenchimale utilizzando un aspiratore chirurgico ad ultrasuoni.

Abstract

Le resezioni epatiche laparoscopiche (LLR) sono state ampiamente accettate come opzione terapeutica per i tumori del fegato. Offrono diversi vantaggi rispetto alle resezioni epatiche aperte, tra cui una minore perdita di sangue, una riduzione del dolore alla ferita e degenze ospedaliere più brevi con un esito oncologico comparabile. Tuttavia, la resezione laparoscopica delle lesioni nella sezione posteriore destra del fegato è impegnativa a causa delle difficoltà nel controllo del sanguinamento e nella visualizzazione del campo chirurgico. In passato, la sezionectomia laparoscopica posteriore destra (LRPS) era ancora in fase esplorativa, con rischi indefiniti nella Seconda Conferenza Internazionale di Consenso sulla LLR nel 2014. Tuttavia, i recenti progressi tecnologici e l'aumento dell'esperienza chirurgica hanno dimostrato che LRPS può essere sicuro e fattibile. È stato riscontrato che riduce la degenza ospedaliera e la perdita di sangue rispetto alla chirurgia a cielo aperto. Questo manoscritto ha lo scopo di fornire una descrizione dettagliata delle fasi coinvolte nella LRPS. I fattori chiave che contribuiscono al nostro successo in questa impegnativa procedura includono la corretta retrazione ed esposizione del fegato, l'uso di un approccio glissoniano intraepatico per il controllo dell'afflusso, una tecnica chiamata "aspiratore chirurgico ad ultrasuoni Cavitron mimic Cavitron ultrasonic surgical aspirator (CUSA)" per la transezione parenchimale, l'identificazione precoce della vena epatica destra e il controllo meticoloso del sanguinamento mediante diatermia bipolare.

Introduzione

È stato dimostrato che la chirurgia laparoscopica del fegato presenta diversi vantaggi rispetto alla resezione epatica aperta, tra cui una riduzione della perdita di sangue, una diminuzione del dolore alla ferita e una degenza ospedaliera più breve, pur mantenendo esiti oncologici comparabili 1,2,3,4. Sebbene LRPS fosse precedentemente considerato una controindicazione relativa a causa della sua posizione anatomica profonda e delle sfide nel controllo del sanguinamento, i recenti progressi ne hanno dimostrato la sicurezza e la fattibilità 2,5,6,7. Per superare queste sfide sono state sviluppate varie strategie e dispositivi chirurgici. Tuttavia, non esiste alcun consenso sulla migliore tecnica chirurgica e sui dispositivi per LRPS.

In questo articolo, ci proponiamo di fornire una descrizione dettagliata delle fasi coinvolte nella LRPS presso il nostro centro, con un focus specifico sull'approccio glissoniano intraepatico per il controllo dell'afflusso, una nuova tecnica chiamata "aspiratore chirurgico ad ultrasuoni Cavitron mimic Cavitron ultrasonic surgical aspirator (CUSA)" per la transezione parenchimale, l'identificazione precoce della vena epatica destra e il controllo meticoloso del sanguinamento mediante diatermia bipolare. Machado et al. e Topal et al. hanno riportato la fattibilità e la sicurezza dell'approccio glissoniano intraepatico laparoscopico ^8,9,10. Le tecniche laparoscopiche offrono una migliore visualizzazione e precisione nella dissezione del peduncolo glissoniano. L'approccio mantiene il flusso sanguigno al fegato residuo, riducendo il rischio di lesioni ischemiche. Inoltre, questo approccio consente l'esatta demarcazione dei segmenti di fegato che vengono resechi, rendendo l'intervento chirurgico più preciso e riducendo il rischio di sanguinamento. Nel 2019 il professor Kwon ha introdotto la tecnica "bisturi a ultrasuoni CUSA"¹¹, che ha dimostrato di ridurre la perdita di sangue intraoperatoria e il tempo operatorio^11,12.

In questo studio viene discusso un caso rappresentativo per dettagliare le fasi eseguite nel protocollo. Il paziente è un uomo di 54 anni portatore cronico di epatite B. Durante l'ecografia di screening, è stata identificata una massa epatica nel segmento 6. È stata eseguita una tomografia computerizzata trifasica (TC) preoperatoria, che ha rivelato un tumore ipervascolare di 5,7 cm con potenziamento arterioso e washout portovenoso nel segmento 7 (Figura 1). Il livello di alfa-fetoproteina (AFP) era di 2 ng/ml. Il punteggio di Child-Pugh era 5 (Grado A). La ritenzione del verde di indocianina a 15 minuti è stata del 7,5%. Il volume epatico residuo (RLV) era del 45%. Sulla base dello stato di epatite del paziente e delle caratteristiche radiologiche del tumore, la massa è stata trattata come carcinoma epatocellulare. Al paziente è stata offerta una sezionectomia laparoscopica posteriore destra, compresa la vena epatica destra.

Protocollo

Il protocollo segue le linee guida del comitato etico per la ricerca umana dell'ospedale Kwong Wah.

1. Lavoro pre-operatorio

1. Controllare le scansioni TC trifasiche per valutare l'estensione della malattia e l'anatomia vascolare.
2. Eseguire un test di ritenzione del verde di indocianina (ICG) per valutare correttamente la funzionalità epatica. Preferibilmente, è necessaria una ritenzione di ICG inferiore al 15% affinché i pazienti siano sottoposti a resezione epatica maggiore¹³.
3. Eseguire la volumetria TC per garantire un adeguato volume epatico residuo (RLV). Il 40% di RLV è richiesto per il fegato cirrotico, mentre il 30% di RLV è necessario per il fegato normale¹⁴.

2. Anestesia

1. Somministrare antibiotici preoperatori, in genere 1,2 g di amoxicillina e acido clavulanico, per via endovenosa su induzione dell'anestesia.
2. Eseguire la profilassi della trombosi venosa profonda con un dispositivo di compressione sequenziale e calze compressive¹⁵.
3. Posizionare una linea arteriosa e una linea venosa centrale.
4. Controllare la bassa pressione venosa centrale a 3-8 mmHg¹⁶. Un anestesista esegue questa operazione.

3. Posizionamento del paziente

1. Posizionare il paziente nella posizione di Lloyd-Davis su un lettino a gambe divise.
2. Impostare il teatro come illustrato nella Figura 2, consentendo al chirurgo di stare in piedi tra le gambe del paziente.
   NOTA: Questa posizione consente al chirurgo di operare stando in piedi tra le gambe, fornendo vantaggi ergonomici durante una procedura così lunga e prevenendo l'affaticamento precoce.
3. Sollevare il paziente in posizione laterale sinistra di 30° con un cuscino durante l'operazione.

4. Inserimento del sito portuale e laparoscopio

1. Stabilire l'accesso alla cavità intraaddominale con un'incisione sub-ombelicale con la tecnica Hasson^{aperta 17}.
2. Posizionare le porte rimanenti come illustrato nella Figura 3.
3. Posizionare una porta di 12 mm nel quadrante superiore destro lungo la linea medioclavicolare.
4. Posizionare la porta assistente laparoscopica di 5 mm in corrispondenza dell'epigastrio, del fianco destro lungo la linea ascellare anteriore e del quadrante superiore sinistro.
   NOTA: È preferibile un laparoscopio con una punta flessibile per una migliore visione sopra la cupola del fegato (Figura 4).

5. Fasi operative

1. Mobilizzazione dell'intero lobo destro del fegato
   1. Esporre superiormente la radice della vena epatica destra.
      1. Divisione completa del legamento triangolare fino all'area nuda esposta.
      2. Esporre il solco tra le vene epatiche destre e il tronco comune delle vene epatiche medie e sinistre.
   2. Esporre la radice di IVC inferiormente.
      1. Incidere l'attacco peritoneale inferiore e far cadere la ghiandola surrenale nel retroperitoneo.
      2. Dividere le vene epatiche corte e il legamento della vena cava fino a quando non si vede il bordo inferiore della vena epatica destra.
2. Controllo peduncolare posteriore destro con approccio glissoniano intraepatico¹⁸.
   1. Sezionare lungo il bordo superiore del peduncolo glissoniano posteriore destro lungo il solco di Rouviere mantenendo intatta la capsula di Laennec.
   2. Eseguire il transetto del processo caudato per esporre il margine inferiore del peduncolo glissoniano posteriore destro.
   3. Sezionare lungo il bordo inferiore del peduncolo glissoniano posteriore destro lungo il solco di Rouviere mantenendo intatta la capsula di Laennec.
   4. Controlla temporaneamente il peduncolo posteriore destro con una pinza bulldog.
3. Determinazione del piano di transezione lungo la linea ischemica
   1. Eseguire l'ecografia intraoperatoria (USG) per identificare il decorso della vena epatica destra¹⁹.
   2. Aprire la capsula epatica con un bisturi ad ultrasuoni (Table of Materials) sulla cupola del fegato lungo il margine sinistro della vena epatica destra per fissare un piano di transezione corretto.
   3. Segnare il resto della linea di transezione lungo la linea ischemica con diatermia.
4. Manovra di Pringle
   1. Preparare il laccio emostatico intracorporeo per la manovra di Pringle laparoscopica mediante Huang's Loop utilizzando un catetere di Foley accorciato²⁰.
5. Transezione parenchimale
   1. Aprire la capsula epatica con un bisturi ad ultrasuoni lungo la linea di transezione pianificata.
   2. Eseguire la successiva transezione parenchimale profonda con la tecnica "bisturi ad ultrasuoni mimic CUSA"¹².
      1. Tenere aperte entrambe le braccia del bisturi ad ultrasuoni.
      2. Utilizzare la lama attiva del bisturi ad ultrasuoni per sezionare il tessuto.
      3. Attivare al massimo e muovere la lama attiva con un movimento oscillatorio orizzontale parallelo alla struttura vasculobiliare.
      4. Sezionare il parenchima esponendo i singoli vasi intraepatici e lasciandoli intatti.
      5. Utilizzare costantemente un dispositivo di aspirazione con la mano sinistra per mantenere asciutto il campo operatorio.
      6. Dividi i piccoli vasi con il bisturi ad ultrasuoni.
      7. Dividere i vasi di grandi dimensioni o le strutture peduncolari tra clip di plastica (Tabella dei materiali) o clip di metallo.
6. Trsezione peduncolare posteriore destra
   1. Circondare il peduncolo posteriore destro con nastro vascolare.
   2. Eseguire il transetto del peduncolo posteriore destro con una suturatrice vascolare.
7. Transezione venosa epatica destra
   1. Eseguire il tranetto della vena epatica destra con una suturatrice vascolare.
8. Controllo dell'emorragia
   1. Il peduncolo posteriore destro è temporaneamente controllato come forma di manovra di Pringle parziale durante la transezione parenchimale. La dissezione meticolosa e l'identificazione dei vasi intraepatici sono fondamentali. Dividere le venule portali ed epatiche con clip o bisturi ad ultrasuoni.
   2. Utilizzare la diatermia bipolare per il sanguinamento con aspirazione simultanea per liberare il campo operatorio.
   3. Aumentare l'anidride carbonica pneumoperitoneo (15-20 mmHg) per rallentare il sanguinamento dalle vene epatiche e utilizzare la sutura intracorporea per sanguinamenti significativi, ad esempio sanguinamento dalla vena epatica destra.
   4. Usa una sutura per assicurare il sanguinamento da grandi vene o arterie.

6. Recupero dei campioni

1. L'esemplare viene messo in un sacchetto di plastica e recuperato attraverso l'incisione di Pfannenstiel.

Risultati

Nel caso rappresentativo, il tempo operatorio totale è stato di 738 minuti, con una perdita di sangue stimata di 400 ml. Il paziente è stato curato nell'unità di terapia intensiva per 2 giorni. Il recupero è stato tranquillo e il paziente è stato dimesso il 5° giorno postoperatorio. L'esame istopatologico del campione ha rivelato un colangiocarcinoma moderatamente differenziato misurato 8,0 cm x 5,5 cm x 4,5 cm. Non c'era permeazione perineurale o linfovascolare. Il margine di resezione era di 14 mm. La stadiazione...

Discussione

I componenti critici dell'intervento chirurgico includono l'approccio glissoniano intraepatico per il controllo dell'afflusso, una tecnica di transezione parenchimale "bisturi ad ultrasuoni mimica CUSA", l'identificazione precoce della vena epatica destra e il controllo meticoloso del sanguinamento mediante diatermia bipolare.

Il primo passo critico di questo protocollo è l'identificazione e il controllo del peduncolo posteriore destro. L'approccio glissoniano è stato introdotto per la prima...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
3D ENDOEYE Flex	Olympus	LTF-S190-10-3D	Flexible tip laparoscopic camera
5 mm ROBI Bipolar Grasping Forceps	KARL STORZ	38851 ON	atraumatic, fenestrated forceps
AESCULAP Challenger Ti-P	Barun	PL520L	Pneumatic driven multi-fire clip applicator. 5 mm metal clips
Endo GIA Reloads with Tri-Staple Technology, 30 mm, Tan colour	Medtronic	SIG30AVM	Tristaple system that has stepped cartridge face that delivers graduated compression and three rows of varied height staples. Staple height 2 mm, 2.5 mm, 3 mm.
Endo GIA Ultra Universal Stapler	Medtronic	EGIAUSTND	Manual stapler that compresses tissue while it simultaneously lays down a staple line and transects the tissue
HARMONIC ACE+7 Shears	Ethicon	HARH36	Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm
Hem-o-lok Clips L	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544240	Vascular clip 5–13 mm Size Range
Hem-o-lok Clips ML	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544230	Vascular clip 3–10 mm Size Range
Hem-o-Lok Polymer Ligation System	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544965
Profocus 2202 Ultraview 800	BK Medical	N/A	Intraoperative Ultrasonography