Tecnica operativa di discectomia toracica transforaminale endoscopica completa

Riepilogo

Questo protocollo dimostra la tecnica chirurgica per la resezione transforaminale endoscopica completa delle ernie del disco toracico.

Abstract

Le ernie del disco toracico sono una patologia degenerativa della colonna vertebrale toracica in cui una porzione del nucleo pulpose ernia nello spazio epidurale, causando potenzialmente la compressione del midollo spinale o della radice nervosa. Il trattamento chirurgico tradizionale per i pazienti con ernie del disco toracico richiede approcci anteriori o posterolaterali relativamente invasivi che comportano un'ampia dissezione muscolare e la rimozione dell'osso al fine di accedere e rimuovere l'ernia del disco senza causare un'indebita compressione del midollo spinale. La discectomia toracica endoscopica completa è una tecnica minimamente invasiva che consente la resezione delle ernie del disco toracico attraverso una piccola incisione (1 cm), riducendo al minimo il trauma del tessuto collaterale e ovviando alla necessità di un'estesa dissezione muscolare e di rimozione ossea necessarie per gli approcci chirurgici tradizionali. In questo articolo, descriviamo in dettaglio la tecnica operativa per la discectomia toracica endoscopica completa e discutiamo le perle e le insidie della tecnica. Forniamo anche una revisione degli esiti e delle complicanze come visto in letteratura.

Introduzione

Le ernie del disco toracico sintomatiche (TDH) sono una patologia spinale relativamente rara (0,25%-0,75% di tutte le ernie del disco spinale sintomatiche)¹ in cui una parte del nucleo polposico ernia attraverso la fibrosi dell'anulus del disco intervertebrale, causando la compressione del midollo spinale o della radice nervosa. I TDH sono più comunemente osservati ai livelli T7/8, T8/9 e T11/12². I pazienti con TDHs possono presentare mal di schiena, radicolopatia toracica e/o mielopatia².

La chirurgia per i pazienti con TDHs prevede tradizionalmente un approccio relativamente invasivo, che viene personalizzato in base alla posizione dell'ernia del disco all'interno del canale spinale. Gli approcci posterolaterali (transpeduncolare, extracavitario laterale, costotrasversectomia)^3,4,5 sono spesso preferiti per le ernie del disco paracentrali, mentre gli approcci anteriori (transtoracici o retropleurici)^6,7 possono essere necessari per le ernie del disco centrale. Questi approcci chirurgici richiedono in genere una quantità relativamente grande di dissezione muscolare e rimozione ossea per accedere all'ernia del disco. I tassi di complicanze associati a questi approcci tradizionali variano (7,1%-24%)^4,8,9 e possono includere deterioramento neurologico (2%-5%)¹⁰, durotomia/perdita di liquido cerebrospinale, nevralgia intercostale e complicanze polmonari associate agli approcci anteriori.

La chirurgia endoscopica completa della colonna vertebrale è una tecnica ultra-minimamente invasiva per il trattamento della patologia spinale che utilizza una piccola incisione (<1 cm) e un endoscopio per accedere allo spazio epidurale attraverso la via transforaminale o interlaminare con una quantità minima di danni ai tessuti collaterali. L'accesso attraverso la via transforaminale richiede solo una piccola quantità della porzione ventrale, non articolante, del processo articolare superiore per essere rimossa. I risultati della chirurgia endoscopica completa della colonna vertebrale per il trattamento delle ernie del disco lombare si sono dimostrati sicuri ed efficaci¹¹. Se utilizzata nel contesto dei TDH, la chirurgia endoscopica completa della colonna vertebrale consente l'accesso allo spazio epidurale ventrale della colonna vertebrale toracica senza la necessità di un'ampia dissezione dei tessuti molli e della rimozione ossea osservata con gli approcci tradizionali. Un certo numero di piccole serie di letteratura hanno documentato la sicurezza e l'efficacia della chirurgia endoscopica completa della colonna vertebrale per la resezione delle ernie del disco toracico, molte delle quali mostrano che la procedura può essere eseguita su base ambulatoriale 12,13,14.

Questo studio dimostra la tecnica per la discectomia toracica endoscopica completa e fornisce una revisione dei risultati di questa tecnica visti in letteratura.

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Protocollo

Il protocollo segue le linee guida per l'assistenza umana dello Houston Methodist Hospital Institutional Review Board. Nello studio è stato incluso un singolo paziente. Criteri di inclusione: paziente di età compresa tra >18 anni e ernia del disco toracico che causa sintomi di mielopatia e/o radicolopatia, paziente senza comorbilità mediche che impedisca 3-4 ore di anestesia generale o posizionamento prono. Il consenso informato è stato ottenuto dal paziente prima della partecipazione allo studio.

1. Pianificazione preoperatoria

1. Ottenere una risonanza magnetica preoperatoria per valutare la morfologia dell'ernia del disco.
2. Ottenere una TAC preoperatoria per valutare la calcificazione dell'ernia del disco e la piena comprensione dell'anatomia locale della colonna vertebrale e delle costole. Una TC sarà utile anche per l'identificazione dell'anatomia localizzante sia a livello indice che a livello adiacente (cioè osteofiti unici di livello adiacente).
3. Se è presente un'anatomia di transizione o se il livello operatorio non può essere localizzato in modo sicuro e accurato con la risonanza magnetica e la TC preoperatorie, ottenere radiografie preoperatorie dell'intera colonna vertebrale (pellicole da 36 pollici) per valutare l'anatomia di transizione e migliorare l'accuratezza della localizzazione intraoperatoria.
   NOTA: Il posizionamento di un marcatore di localizzazione intrapeduncolare o intravertebrale (ad es. perlina o bobina metallica) prima dell'intervento da parte della radiologia interventistica può essere preso in considerazione per evitare un intervento chirurgico di livello errato.

2. Dettagli chirurgici

1. Se la procedura deve essere eseguita in anestesia generale, utilizzare l'anestesia endovenosa totale (TIVA) per facilitare il monitoraggio neurofisiologico e, in caso di compressione del midollo spinale e/o mielopatia, utilizzare il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa per mantenere una pressione arteriosa media >85.
   1. Se la procedura deve essere eseguita in anestesia locale con sedazione cosciente, non sono necessari il monitoraggio neurofisiologico e il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa. Le tecniche sia per l'anestesia locale con sedazione cosciente che per la somministrazione di anestesia generale per la chirurgia endoscopica della colonna vertebrale sono state descritte in dettaglio altrove¹⁵.
2. Posizionare il paziente prono su un lettino chirurgico spinale radiotrasparente. Per lesioni superiori a T7/8, piegare le braccia del paziente lungo i lati per consentire l'imaging fluoroscopico laterale (vedere la Tabella dei materiali).
3. Sterilizzare/preparare l'area chirurgica con una preparazione chirurgica e drappeggiare il campo chirurgico con teli sterili.
4. Localizzare il livello operatorio con la fluoroscopia e lasciare un segno sulla pelle a livello operatorio.
   1. Utilizzando la fluoroscopia in una vista antero-posteriore (AP), contare verso l'alto dalla costola più bassa per i livelli operativi toracici più bassi - o contare verso il basso dalla costola più alta per i livelli operativi toracici più alti - per localizzare il livello operatorio.
5. Posizionare un ago sottocutaneo poco profondo sul peduncolo caudale di interesse che funga da marcatore di riferimento per la porzione laterale del bersaglio.
6. Disegna una linea di traiettoria nella vista PA, mirando all'area di interesse.
   NOTA: La traiettoria per l'approccio di un'ernia del disco toracica si proietta tipicamente da una direzione cranica a caudale e laterale a mediale al fine di evitare la radice nervosa uscente all'interno del forame neurale al livello di interesse.
7. Segnare la distanza dalla linea mediana al punto di ingresso dell'endoscopio, che generalmente si trova a 6-8 cm dalla linea mediana nella colonna vertebrale toracica.
8. Praticare un'incisione di 1 cm nel punto di ingresso della pelle utilizzando un bisturi.
9. Utilizzando la fluoroscopia a vista laterale, far avanzare un ago per biopsia mirato (vedi Tabella dei materiali) verso l'articolazione della faccetta indice. A causa dell'angolo di approccio dorsale all'apice costale e delle faccette mediali e laterali inclinate verso il basso nella colonna vertebrale toracica, l'ago per biopsia probabilmente atterrerà sulla faccia laterale della faccetta articolare inferiore.
10. Una volta che l'ago da biopsia è agganciato alla faccetta articolare a livello dell'indice, far avanzare l'ago nella faccetta articolare di diversi millimetri per garantire un innesto e un fissaggio adeguati.
11. Sostituire l'ago per biopsia con un filo guida (vedere la Tabella dei materiali) e riportare la fluoroscopia nella vista AP.
12. Sotto fluoroscopia AP, posizionare dilatatori sequenziali sul filo guida e alesare l'aspetto laterale della faccetta articolare (processo articolare superiore) per allargare il forame neurale, facendo attenzione a non attraversare la linea peduncolare mediale (cioè il confine laterale del canale).
    NOTA: I dilatatori sequenziali sono un insieme di tre divaricatori tubolari progressivamente grandi che dilatano i tessuti molli che circondano l'ago per biopsia/filo K al calibro richiesto per l'introduzione di una cannula endoscopica.
13. Una volta completata l'alesatura, posizionare la cannula endoscopica (diametro interno 6,5 mm; diametro esterno 7,5 mm, vedere la Tabella dei materiali) sul dilatatore più grande e far avanzare la cannula fino al forame neurale.
14. Rimuovere il filo guida e i dilatatori, lasciando la cannula endoscopica in posizione.
15. Inserire l'endoscopio nella cannula endoscopica.
16. Utilizzando una fresa diamantata da 3,5 mm su un trapano endoscopico (vedi Tabella dei materiali), praticare una parte del processo articolare superiore rimanente per consentire la visualizzazione nell'incavo laterale del canale spinale.
17. Utilizzare la sonda di dissezione endoscopica per identificare l'incavo laterale, lo spazio del disco, l'ernia del disco e il sacco tecale (Figura 1).
18. Rimuovere eventuali frammenti liberi facilmente accessibili di materiale erniato del disco con una pinza da presa.
19. In particolare, per ernie discali grandi e/o calcificate, utilizzare la fresa diamantata da 3,5 mm per praticare una piccola cavità nel corpo vertebrale, craniale, caudale e ventrale fino all'ernia del disco (cioè una corpectomia limitata) per facilitare la manipolazione dei frammenti di ernia del disco lontano dal midollo spinale. Tagliare l'anulus/legamento longitudinale posteriore sopra e sotto l'ernia del disco per liberare l'ernia del disco prima di mobilizzarla e rimuoverla.
    NOTA: Con l'avanzare della decompressione, la sacca tecale apparirà in vista. La sacca tecale sarà vista pulsare quando si ottiene un'adeguata decompressione. Il punto finale dell'intervento chirurgico è quando il sacco tecale viene visualizzato in configurazione anatomica, pulsante.
20. Dopo che l'ernia del disco è stata rimossa e il midollo spinale è stato decompresso, estrarre la cannula endoscopica e chiudere l'incisione cutanea di 1 cm con suture monocristalline 3-0 sepolte dermiche profonde (vedi Tabella dei materiali). Sigillare la chiusura cutanea con un adesivo per colla dermica.

3. Cure postoperatorie

NOTA: Se il paziente non ha avuto gravi deficit neurologici/deficit funzionali prima dell'intervento e il suo dolore è ben controllato, viene dimesso a casa lo stesso giorno.

1. Dimettere i pazienti con paracetamolo 300 - codeina 30 (1-2 compresse da assumere ogni 4-6 ore di dolore PRN) e metocarbamolo 500 mg (1 compressa ogni 6-8 ore di spasmi muscolari PRN).
   NOTA: I pazienti con gravi deficit neurologici preoperatori possono essere valutati per la dimissione dalla riabilitazione ospedaliera.
2. Istruire i pazienti a mantenere l'incisione asciutta per un giorno, dopodiché possono fare la doccia normalmente.
3. Istruire i pazienti a non immergere la ferita in acqua per almeno 6 settimane.
4. Istruire i pazienti a evitare attività faticose e ridurre al minimo la flessione, il sollevamento di più di 10 libbre o la torsione del busto per 6 settimane dopo l'intervento.

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Risultati

Un uomo di 74 anni con una storia di diabete di tipo 2 e ipertensione si è presentato con 3-4 mesi di dolore alla parte centrale della schiena e dolore lombare insieme a una progressiva debolezza degli arti inferiori bilaterali prossimali. All'esame obiettivo, il paziente è stato notato con una forza di 4/5 nei muscoli psoas bilaterali, oltre a 3+ riflessi rotulei. La risonanza magnetica e la TC hanno dimostrato un'ampia ernia del disco T11/12 calcificata con compressione del midollo s...

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Discussione

Le ernie del disco toracico, sebbene relativamente rare, possono essere una fonte di dolore incontrollato e deficit neurologici che hanno un impatto sostanziale sulla qualità della vita dei pazienti². I trattamenti chirurgici tradizionali delle ernie del disco toracico sono relativamente invasivi e associati a una sostanziale morbilità postoperatoria ^4,8,9. La discectom...

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Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
#10 blade scalpel
3-0 Monocryl suture	Ethicon	Y427H
40 x 2 mm Guglielmi Detachable Coil	Boston Scientific/Target	M0013612040
C-arm/fluoroscope	GE Healthcare
Dermabond Topical Skin Adhesive	Ethicon	DNX6
Endoscope	Tessys, Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Endoscopic Cannula	Tessys, Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Endoscopic Drill/"Shrill"	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Endoscopic Irrigation Tubing	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Endoscopic Tower	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Guidewire/K-wire	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Jamshidi needle	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany		Biopsy needle
Lead apron
Normal saline
Radiolucent operating table	Mizuho OSI Jackson Modular Surgical Table
Surgical drapes	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Surgical prep
Tessys Endo-Flexprobe	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany	TEFP32020