Protocollo di riabilitazione precoce con carico dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore

Riepilogo

Sulla base della sicurezza e della fattibilità, questo articolo presenta un protocollo di riabilitazione precoce con carico dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore. Il protocollo è chiaro e facile da usare, il che è utile per promuoverne l'uso nella pratica clinica e accelerare il recupero funzionale dei pazienti.

Abstract

La lesione del legamento crociato anteriore (LCA) è una delle lesioni sportive più comuni. La ricostruzione del legamento crociato anteriore (ACLR) è il trattamento principale per la lesione del LCA, con l'obiettivo di recuperare la normale struttura anatomica e la stabilità dell'articolazione del ginocchio e promuovere il ritorno del paziente allo sport. Sotto la guida del concetto di recupero migliorato dopo l'intervento chirurgico, la riabilitazione precoce con carico (EWB) è un fattore importante che influenza la funzione e la qualità della vita del paziente. Tuttavia, non vi è consenso sul fatto che la riabilitazione EWB possa essere eseguita dopo l'intervento chirurgico al LCA.

Questo studio mira a esplorare la sicurezza e la fattibilità dell'EWB dopo l'intervento chirurgico al LCA. Lo studio ha implementato un programma di riabilitazione EWB graduale nel gruppo sperimentale, compreso l'allenamento per lo spostamento del peso, l'allenamento dell'equilibrio e l'allenamento dell'andatura sull'arto inferiore interessato, e ha valutato la guarigione delle ferite e la stabilità dell'articolazione del ginocchio. Lo studio ha rilevato che l'EWB dopo ACLR è sicuro e fattibile. La riabilitazione EWB non solo non ha un effetto negativo sul dolore, sul gonfiore, sulla guarigione delle ferite e sulla stabilità del ginocchio del paziente, ma aiuta anche a migliorare la flessione attiva del ginocchio e la qualità della vita in modo più rapido e migliore. Il programma EWB in questo studio è semplice, sicuro ed efficace e fornisce una solida guida teorica e una dimostrazione pratica per la riabilitazione accelerata dopo ACLR.

Introduzione

Il recupero migliorato dopo l'intervento chirurgico (ERAS) è un concetto che promuove l'avvio precoce delle unità di riabilitazione postoperatoria, in particolare dopo operazioni ortopediche, quando le condizioni sono appropriate¹. Questo approccio cerca di spostare tempestivamente l'attenzione clinica dal trattamento della malattia alla riabilitazione funzionale con l'obiettivo di ridurre le degenze ospedaliere, ridurre al minimo le complicanze postoperatorie, migliorare la prognosi e la soddisfazione del paziente e migliorare i risultati riabilitativi complessivi. Dall'introduzione di ERAS, lo specialista cinese in riabilitazione ortopedica, Zhou Mouwang, ha sostenuto l'applicazione attiva di protocolli di recupero accelerato per far progredire ulteriormente le pratiche di riabilitazione perioperatoria nell'ambito dell'ortopedia cinese². Sono state inoltre stabilite linee guida di consenso riconosciute a livello internazionale per facilitare un migliore recupero chirurgico per condizioni ortopediche come la sostituzione dell'articolazione e la chirurgia della colonna vertebrale³. Tuttavia, mentre negli ultimi anni sono stati compiuti notevoli progressi nell'implementazione dell'ERAS, l'applicazione principale è stata nelle operazioni più importanti, come gli interventi chirurgici di sostituzione articolare⁴. Di conseguenza, vi è un urgente bisogno di indagare ulteriormente ed espandere l'applicazione dell'ERAS all'interno della riabilitazione di altre condizioni ortopediche.

Il legamento crociato anteriore (LCA) svolge un ruolo fondamentale nel mantenimento della stabilità dell'articolazione del ginocchio. Le lesioni del LCA sono tra le lesioni legate allo sport più diffuse, con circa 2 milioni di casi che si verificano ogni annoⁱⁿ tutto il mondo 5. La ricostruzione del legamento crociato anteriore (ACLR) è l'approccio terapeutico tradizionale, che mira a ripristinare la normale anatomia e stabilità del ginocchio, prevenire lesioni secondarie e consentire il ritorno dei pazienti allo sport. La riabilitazione dopo una lesione del LCA è stata un'area di ricerca attiva. È ampiamente accettato che la riabilitazione post-ACLR sia fondamentale per ottimizzare i risultati chirurgici e facilitare il recupero delle funzioni sportive da parte dei pazienti ^6,7. Tuttavia, i protocolli di riabilitazione precoce con carico (EWB) dopo ACLR rimangono poco studiati, portando a una mancanza di consenso tra i medici.

L'ultima ricerca del 2021 supporta la possibilità di sopportare immediatamente il carico e l'intera gamma di movimento del ginocchio entro la tolleranza dopo l'intervento chirurgico di ricostruzione dell'autotrapianto del LCA⁷. Tuttavia, non è stato ancora raggiunto un consenso nella pratica clinica. L'autorevole British Journal of Sports Medicine pubblicato nel 2016 sostiene anche l'immediato carico post-ACLR, scoprendo che non aumenta la lassità dell'articolazione del ginocchio. Se l'andatura è corretta senza aumento del dolore o del versamento durante/dopo la deambulazione, il carico immediato è considerato accettabile6. Al contrario, una revisione del 2022 riassume che la riabilitazione accelerata del carico dopo ACLR può aumentare i rischi di lassità dell'articolazione del ginocchio e allargamento del tunnel osseo rispetto ai protocolli di carico ritardati, consigliando una cauta selezione dei regimi postoperatori⁸. Ulteriori preoccupazioni con EWB includono dolore al ginocchio, gonfiore, versamento, guarigione delle ferite e rischi di caduta dopo ACLR. Sebbene una letteratura sostanziale approvi l'EWB dopo ACLR, le pratiche cliniche variano ancora. Uno studio del 2020⁹ ha rilevato che l'esperienza del chirurgo influenza le tempistiche post-carico ACLR in Francia; i chirurghi più esperti avevano maggiori probabilità di favorire la riabilitazione EWB.

Sotto la guida del concetto ERAS, l'EWB è un fattore importante che influenza la funzione e la qualità della vita del paziente. Tuttavia, se il programma EWB possa compromettere la guarigione delle ferite, aumentare il dolore e il gonfiore o influire sulla stabilità del ginocchio rimane una preoccupazione fondamentale per i medici ortopedici e di riabilitazione. In considerazione dell'attuale dilemma dei medici e dei risultati della ricerca incoerenti, questo studio mira a esplorare la sicurezza e la fattibilità dell'EWB dopo ACLR.

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Protocollo

Questo protocollo è stato approvato dal Comitato Etico del Primo Ospedale del Popolo di Shanghai (numero di progetto: 2022SQ470).

1. Disegno dello studio

1. Assicurarsi che lo studio sia in singolo cieco: i ricercatori saranno a conoscenza dei compiti di gruppo ma non informeranno i partecipanti della loro assegnazione.
2. Raggruppamento casuale: assicurati che i ricercatori utilizzino una tabella numerica casuale e dividano casualmente i partecipanti in due gruppi con un rapporto 1:1. Il gruppo di controllo (CG) riceverà una riabilitazione precoce senza carico mentre il gruppo sperimentale (EG) riceverà EWB.
3. Calcolo della potenza
   1. Utilizzare il software di analisi per condurre l'analisi di potenza per ottenere la dimensione minima del campione richiesta per i risultati statistici, fare riferimento alla ricerca esistente e considerare il disegno dello studio per definire il tasso di abbandono presunto.
      NOTA: L'analisi di potenza di questo studio si è basata su un test t indipendente che assume la stessa varianza. Il livello di significatività a due lati è stato fissato a un livello alfa di 0,05 e a una potenza di 0,8. I risultati del calcolo della potenza hanno rivelato che erano necessari un totale di 34 partecipanti. Considerando un tasso di abbandono del ~10%, abbiamo pianificato di reclutare 38 partecipanti.

2. Reclutamento dei partecipanti (cfr. figura 1)

NOTA: Il team di ricerca ha selezionato 38 pazienti sottoposti a ACLR presso lo Shanghai First People's Hospital da luglio 2022 a novembre 2022 in base ai criteri di inclusione ed esclusione. Sono stati divisi in gruppi sperimentali e di controllo con 19 partecipanti. Sono state raccolte informazioni demografiche generali e indicatori clinici, tra cui sesso, età, tipo di innesto, grado di riparazione meniscale, intensità del dolore e stato di guarigione della ferita.

1. Impostare i criteri di inclusione per i pazienti che avevano subito un intervento chirurgico ACLR, i pazienti di età compresa tra 16 e 55 anni e coloro che mostrano una buona compliance e hanno firmato il modulo di consenso informato.
2. Impostare i criteri di esclusione in modo che siano concomitanti altre lesioni ossee e articolari che incidono sulla normale attività; concomitanti lesioni meniscali radioattive o complicate o altre lesioni meniscali instabili; e pazienti con gravi complicanze come febbre postoperatoria, scarsa guarigione delle ferite e trombosi venosa profonda degli arti inferiori.

3. Piano di trattamento riabilitativo

1. Fornire ai pazienti di entrambi i gruppi gli stessi programmi di educazione sanitaria preoperatoria e postoperatoria.
   1. Informare i pazienti sul processo di riabilitazione, sulla preparazione e l'uso dei dispositivi di assistenza, sulle aspettative ragionevoli e sulle precauzioni riabilitative.
   2. Eseguire valutazioni postoperatorie, come intensità del dolore, edema e gamma di movimento; formulare piani riabilitativi personalizzati; e implementare programmi di riabilitazione con l'aiuto del terapeuta il giorno dell'intervento chirurgico dopo che i pazienti hanno ripreso conoscenza.
   3. Dare gli stessi programmi di riabilitazione di base al letto del paziente ai pazienti di entrambi i gruppi.
      1. Sollevare l'arto inferiore interessato il più a lungo possibile in modo che si trovi ad un angolo di 30° rispetto alla linea orizzontale.
      2. Applicare un impacco freddo sul ginocchio interessato (20 min x 3 volte al giorno, una volta dopo la riabilitazione).
      3. Fai esercizi con la pompa alla caviglia (5 minuti all'ora quando il paziente è sveglio).
      4. Allentare la rotula e i tessuti molli circostanti. Chiedi al terapista di spingere la rotula in quattro direzioni, su e giù, a sinistra e a destra, e massaggiare i quadricipiti e i muscoli posteriori della coscia.
      5. Fai allenamento isometrico di contrazione del quadricipite (10 serie x 10 ripetizioni al giorno).
      6. Estendi e fletti l'articolazione del ginocchio.
      7. Eseguire le attività di allenamento della vita quotidiana come vestirsi, salire e scendere da un letto o da una sedia e usare il bagno sotto la guida del terapista della riabilitazione.
2. Fornire formazione EWB ai pazienti EG ma assicurarsi che i pazienti CG siano consapevoli che l'allenamento con i pesi è vietato per 2 settimane dopo l'intervento chirurgico.
   NOTA: EWB in questo articolo si riferisce all'allenamento completo con i pesi entro 2 giorni dall'intervento.
   1. Addestramento EWB in piedi (Figura 2).
      1. Avere una sedia, uno specchio mobile e un pesometro corporeo elettronico nella stanza. Chiedere ai pazienti di indossare la ginocchiera. Impostare il tutore a 0°-30° di estensione per 2 giorni dopo l'intervento.
      2. Istruire il paziente a stare in piedi con o senza deambulatore.
      3. Chiedi ai pazienti di stare in piedi con i piedi alla larghezza delle spalle. Chiedi al terapeuta di stare sul lato interessato dei pazienti e di dare loro istruzioni verbali (Figura 2A).
      4. Osservare la postura del corpo in uno specchio e regolare la postura in modo indipendente o sotto la guida del terapeuta (Figura 2B).
      5. Metti la gamba interessata sul pesometro corporeo elettronico mentre l'intensità di carico della gamba interessata aumenta gradualmente fino al 25%, 50%, 75% e 100% del peso corporeo (Figura 2C, D).
   2. Allenamento dell'equilibrio EWB (Figura 3).
      1. Stai in punta di piedi e mantieni la posizione per 5-10 secondi. Ripetere 10 volte (Figura 3A).
      2. Stare in piedi su una gamba con l'arto inferiore interessato per 3-5 s e ripetere 10 volte (Figura 3B).
      3. Chiedere al paziente di stare in posizione neutra mentre si tira l'elastico con entrambe le mani. Chiedere al terapista e al paziente di tirare l'elastico in direzioni opposte per 3-5 secondi e ripetere 10 volte (Figura 3C).
      4. Chiedere al paziente di stare in posizione neutra. Chiedi al terapista di spostare l'elastico attorno alla parte posteriore del ginocchio interessato e di tirarlo con forza. Allo stesso tempo, chiedi al paziente di cercare di rimanere fermo per 5-10 secondi; ripetere l'operazione 10 volte (Figura 3D).
   3. Allenamento dell'andatura EWB (Figura 4).
      1. Chiedere al paziente di essere rivolto verso lo specchio e di stare in posizione neutra.
      2. Senza muovere il piede interessato, chiedere al paziente di spostare il piede sano all'indietro di un piccolo passo, quindi spostarlo in avanti di un piccolo passo e ripetere 50 volte (Figura 4A).
      3. Senza muovere il piede sano, chiedere al paziente di spostare il piede interessato all'indietro di un piccolo passo, quindi spostarlo in avanti di un piccolo passo e ripetere 50 volte (Figura 4B).
      4. Cammina in linea retta per 10 m con piedi piccoli e bassa velocità.
         NOTA: Se il paziente può eseguire autonomamente un sollevamento a gamba tesa senza ritardo del quadricipite, la ginocchiera viene regolata a 0-30° per l'allenamento con una leggera flessione del ginocchio consentita durante l'andatura.
3. Dimettere i pazienti in entrambi i gruppi 1-3 giorni dopo l'intervento. Dopo la dimissione, assicurati che ricevano riabilitazione e supervisione domiciliare a distanza, con terapisti della riabilitazione che mantengono i contatti con i pazienti tramite messaggistica e telefono.
   1. Continuare i programmi di riabilitazione auto-non portante durante la fase domiciliare per i pazienti in CG.
      NOTA: I programmi di riabilitazione domiciliare includono la contrazione isotonica del quadricipite femorale, l'allenamento per la flessione e l'estensione del ginocchio, l'allenamento per il trasferimento senza carico degli arti inferiori e l'allenamento della funzione cardiopolmonare.
   2. Continuare i programmi di riabilitazione autoportante durante la fase domiciliare per i pazienti in EG, ma istruirli a evitare di stare in piedi e camminare eccessivamente durante la riabilitazione domiciliare.
      NOTA: Se il dolore e l'edema aumentano durante la riabilitazione con carico autoportante, chiedere ai pazienti di interrompere immediatamente il carico, riposare con l'elevazione degli arti e l'applicazione di ghiaccio e connettersi con il terapista della riabilitazione per una consulenza remota.

4. Valutazioni dei risultati

NOTA: Le valutazioni vengono completate dai terapisti della riabilitazione il 2°, 7° e 14° giorno dopo l'intervento. Le misure di esito primarie includono la guarigione della ferita, la stabilità dell'articolazione del ginocchio, il dolore e l'edema del ginocchio.

1. Per valutare la sicurezza e la fattibilità, valutare e registrare la guarigione della ferita, il test del cassetto anteriore dell'articolazione del ginocchio e l'improvvisa flessione del ginocchio.
   1. Osservare il progresso della guarigione delle ferite e della reazione infiammatoria.
      NOTA: La chiusura della ferita pulita e asciutta senza essudato indica una buona guarigione della ferita; in caso contrario, è considerata una scarsa guarigione delle ferite.
   2. Chiedi al paziente di sdraiarsi sul letto e di appoggiare i piedi interessati sul letto. Chiedere al medico di eseguire il test del cassetto anteriore per il ginocchio per osservare la stabilità dell'articolazione del ginocchio.
   3. Chiedere al paziente se si verifica un'improvvisa flessione del ginocchio nell'arto inferiore interessato durante la riabilitazione con carico e registrare il numero di flessione improvvisa del ginocchio.
2. Intensità del dolore
   1. Utilizzare la scala di valutazione numerica (NRS)¹⁰ da 0 a 10 numeri interi, con numeri più alti che indicano una maggiore intensità del dolore.
   2. Informare i pazienti del metodo di valutazione dell'intensità del dolore.
   3. Chiedi loro di scegliere un numero intero per rappresentare la loro intensità di dolore.
      NOTA: 0 significa nessun dolore, 10 significa dolore peggiore.
3. Grado di edema del ginocchio (DKE)
   1. Chiedere al paziente di sdraiarsi sul letto.
   2. Misura 3 volte con un metro a nastro attorno al punto centrale della rotula per la circonferenza del ginocchio e fai la media.
      NOTA: La differenza di circonferenza tra i lati interessati e non interessati è considerata DKE. Questo studio stabilisce che una differenza di 0-2 cm è un gonfiore lieve, 2-4 cm è un gonfiore moderato e oltre 4 cm è un gonfiore grave.
4. Gamma di movimento attiva della flessione del ginocchio (AKROM)
   1. Chiedi al paziente di sdraiarsi sul letto e piegare il ginocchio all'angolo massimo.
   2. Usa un goniometro per misurare AKROM 3x e fai la media.
      NOTA: Il centro dell'articolazione del ginocchio è l'asse di rotazione, l'asta femorale è il braccio fisso e l'asta tibiale è il braccio mobile.
5. Attività di vita quotidiana (ADL)
   1. Chiedi ai pazienti quali sono le loro attività quotidiane con la scala dell'indice di Barthel¹¹ alla dimissione dall'ospedale.
      NOTA: Il punteggio totale è di 100 punti. Punteggi più alti indicano una migliore ADL: 60 punti o più indicano una capacità di cura di sé di base per la vita quotidiana.

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Risultati

Questo studio ha incluso 38 pazienti, che hanno tutti completato lo studio di 2 settimane (CG = 19, PG = 19). Non ci sono state differenze significative nel sesso, nell'età, nel sito chirurgico, nel tipo di innesto o nel grado di riparazione del menisco tra i due gruppi (P > 0,05; vedi Tabella 1).

L'intensità del dolore dei pazienti in EG nei giorni postoperatori 2, 7 e 14 è stata rispettivamente (2,2 ± 1,3), (1,1 ± 0,6) e (0,6 ± 0,5), indicando una graduale dim...

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Discussione

Questo protocollo di studio contiene i dettagli della riabilitazione dell'EWB dopo ACLR. Il suo processo è chiaro e non complicato e, poiché per l'attuazione del programma di riabilitazione EWB sono necessarie solo semplici apparecchiature di riabilitazione, è clinicamente fattibile e conveniente. Inoltre, la sicurezza è una considerazione importante in questo protocollo di studio. Il programma di riabilitazione EWB non solo aggiunge misure protettive per prevenire lesioni sportive iatrogene, ma segue anche il princi...

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Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Elastic band	JOINFIT	10722038422
Electronic body weightometer	China's Xiaomi Technology (W0LONOW)	100021480693
Movable mirror	Guangzhou Compaq Medical Equipment Co. LTD	10073735389717
SPSS 21.0			statistical analysis