Una tecnica a guscio d'uovo modificata per l'ernia del disco toracico sclerosante

Riepilogo

Questo protocollo introduce una tecnica chirurgica a guscio d'uovo modificata utilizzata per il trattamento dell'ernia del disco toracico sclerosante.

Abstract

L'ernia del disco toracico sclerosante si riferisce a una condizione in cui il disco intervertebrale nella regione toracica sporge e si calcifica, causando compressione sul midollo spinale e/o sulle radici nervose. L'ernia sclerosante del disco toracico rappresenta un pericolo significativo in quanto può portare a gravi complicazioni come la paraplegia durante o dopo l'intervento chirurgico. La lesione iatrogena del midollo spinale è un rischio comune per gli individui con diagnosi di ernia del disco toracico sclerosante a causa della protrusione inflessibile del disco sclerosante nel canale spinale e della sua adesione al lato ventrale del sacco durale. L'aspetto impegnativo e cruciale dell'intervento chirurgico è come eliminare in modo sicuro ed efficiente il tessuto indurito. Il metodo del guscio d'uovo è una procedura chirurgica che affronta l'anomalia della cifosi della colonna vertebrale scavando il corpo vertebrale attraverso i peduncoli e successivamente inserendo il blocco di frattura cifotica nel corpo vertebrale scavato. In questo articolo, verrà presentato un metodo chirurgico rivisto che utilizza la tecnica del guscio d'uovo per il trattamento dell'ernia del disco toracico sclerosante. La procedura chirurgica prevede brevemente lo svuotamento dello spazio intervertebrale anteriore del tessuto del disco indurito per creare una struttura simile a un guscio d'uovo, con il tessuto sclerotico che forma la parete posteriore. Successivamente, il tessuto del disco sclerotico viene spinto nello spazio intervertebrale cavo per ottenere la completa decompressione del midollo spinale ventrale. La sicurezza e l'efficacia di questo approccio per il trattamento dell'ernia del disco toracico sclerosante sono state confermate.

Introduzione

In situazioni mediche, l'ernia del disco toracico è classificata in tre tipi: centrale, paracentrale e laterale. I sintomi della lesione del midollo spinale (SCI) sono predominanti nella protrusione centrale, mentre i sintomi radicolari sono comunemente osservati nella protrusione laterale. Le sporgenze centrali e paracentrali rappresentano circa il 70%. I segmenti predominanti colpiti sono il T11 e il T12 (26%), con il 75% delle ernie del disco toracico che si verificano tra T8 e T12 e le successive vertebre toraciche che mostrano la più alta incidenza ^1,2,3.

Quando si verifica la compressione del nervo, il canale spinale toracico diventa tipicamente più piccolo del canale spinale cervicale e lombare, con conseguente riduzione dello spazio per la fuga del midollo spinale ^4,5,6. Una volta che i pazienti mostrano sintomi, molti sono accompagnati da segni di lesione del midollo spinale ^7,8. L'efficacia del trattamento conservativo è generalmente scarsa e richiede un eventuale intervento chirurgico.

L'obiettivo principale della chirurgia dell'ernia del disco toracico è alleviare la pressione sul midollo spinale⁸. Gli approcci chirurgici includono due tipi: approcci anteriori e posteriori. La chirurgia anteriore allevia direttamente la compressione sul midollo spinale, mentre la chirurgia posteriore allevia indirettamente questa compressione. Anche per i chirurghi esperti in grado di rimuovere direttamente la compressione dal disco sclerotico anteriore, la chirurgia anteriore è tecnicamente impegnativa e rappresenta un rischio elevato per i pazienti. Le complicanze, tra cui lesioni del midollo spinale, peggioramento dei sintomi, perdita di liquido cerebrospinale (CSF) e infezione, sono state osservate in un intervallo compreso tra il 9,6% e il 40,8%^9,10,11.

Un fattore importante che contribuisce all'elevato rischio chirurgico è la relativa fragilità dello spazio subaracnoideo dorsale e della dura dura vertebrale ventrale. Anche un leggero aumento della trazione all'indietro sul midollo spinale può portare a esiti disastrosi¹². Inoltre, il distacco del sacco durale dalla colonna vertebrale toracica e l'applicazione di pressione spesso provocano eventi di avvertimento elettrofisiologico, aumentando significativamente le possibilità di danni al midollo spinale 13,14,15. Inoltre, la chirurgia della stenosi spinale toracica anteriore richiede spesso toracotomia ed è più traumatica.

La chirurgia posteriore, ottenuta rimuovendo la struttura posteriore del canale spinale, consente al midollo spinale di avere un certo spazio di movimento all'indietro, alleviando indirettamente la compressione dal disco sclerotico al midollo spinale ^9,16,17. Entrambi gli approcci chirurgici possono produrre determinati effetti chirurgici, ma la chirurgia anteriore, influenzata dalla presenza di polmoni, vasi sanguigni e nervi, aumenta la difficoltà chirurgica¹⁸. Al contrario, l'effetto della chirurgia posteriore sulla decompressione del midollo spinale è limitato per i pazienti ^9,16,17 e potrebbe non essere possibile ottenere un sollievo completo dalla compressione. Tuttavia, il vantaggio risiede nell'assenza di nervi vascolari vitali e organi nella parte posteriore, che lo rende facilmente esposto e comodo per le operazioni chirurgiche¹⁵. Tuttavia, c'è ancora dibattito su quale chirurgia costituisca il gold standard per l'ernia del disco toracico.

Sintomi gravi possono manifestarsi quando il midollo spinale o le radici nervose sono compressi a causa dell'ernia e della calcificazione del disco intervertebrale toracico, una condizione nota come ernia del disco toracico sclerosante¹⁹. A causa del tipico posizionamento del disco indurito sul lato ventrale del midollo spinale, la rimozione visiva diretta del disco indurito è spesso impraticabile. Il nostro team ha precedentemente riportato una tecnica chirurgica a guscio d'uovo posteriore modificato per il trattamento dell'ernia del disco toracico sclerosante²⁰. Questa tecnica del guscio d'uovo modificata, eseguita sotto visione diretta, consente la decompressione completa del midollo spinale in tutte le direzioni. L'approccio del guscio d'uovo modificato può rimuovere completamente il disco sclerotico, riducendo così il rischio di lesione midollare. Il trattamento dell'ernia del disco toracico sclerosante con questo metodo chirurgico è sicuro ed efficiente. Questo articolo introduce e dimostra la procedura chirurgica.

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Protocollo

Questo protocollo ha ricevuto l'approvazione e aderisce alle linee guida stabilite dal Comitato Etico del Terzo Ospedale dell'Università di Medicina di Hebei. I dati dei pazienti sono stati raccolti dopo aver ottenuto il consenso informato da parte loro. I criteri di inclusione per i pazienti erano i seguenti: pazienti che soffrivano di sintomi di danno al midollo spinale con trattamento conservativo inefficace, presenza di tessuto indurito osservata ai raggi X, tomografia computerizzata (TC) e risonanza magnetica (MRI) sul lato ventrale del midollo spinale e dati clinici completi con follow-up regolari. I pazienti con controindicazioni coesistenti come infezioni o tumori, o quelli che non erano in grado di tollerare l'operazione, sono stati esclusi dall'intervento. Gli strumenti e le attrezzature chirurgiche utilizzati per questo studio sono elencati nella Tabella dei materiali.

1. Preparazione preoperatoria

1. Lasciare che il paziente digiuni per 6 ore e procedere con l'anestesia tramite intubazione endotracheale²⁰ seguendo i protocolli approvati istituzionalmente.
2. Posizionare il paziente in posizione prona.
3. Eseguire una doppia disinfezione dell'area chirurgica con iodio povidone, seguita da due cicli di alcol. Posizionare fogli sterili per coprire il sito chirurgico.
4. Segnare le posizioni per le incisioni chirurgiche con un pennarello. Posizionare un ago di Kirschner orizzontalmente e perpendicolarmente alla colonna vertebrale sull'area chirurgica. Verificare il posizionamento dell'ago utilizzando un fluoroscopio con arco a C.

2. Esposizione del sito chirurgico

1. Praticare un'incisione lungo la linea mediana posteriore del sito chirurgico designato, lunga circa 10 cm. Esporre successivamente la pelle, i tessuti sottocutanei e i muscoli paraspinali. Esporre completamente i segmenti vertebrali superiore e inferiore²⁰.
2. Staccare con cura il tessuto molle dalla superficie ossea per evitare danni al nervo intercostale, alle arterie e alle vene. Esporre la sporgenza ossea della colonna vertebrale, sia sopra che sotto, così come le articolazioni.

3. Inserimento delle viti peduncolari

1. Inserire le viti peduncolari nella sezione di decompressione della colonna vertebrale. Identificare l'intersezione della linea verticale del margine laterale del peduncolo e la linea mediana del processo trasversale come posizione per l'inserimento delle viti peduncolari.
2. Utilizzare un rongeur per rimuovere parte dell'osso corticale dal processo articolare in cui deve essere inserita una vite peduncolare. Stabilire il percorso di una vite peduncolare utilizzando un punteruolo, quindi utilizzare una sonda per confermare l'integrità del percorso peduncolare e misurare la lunghezza del percorso della vite peduncolare. Inserire la vite peduncolare in questo percorso.
3. Verificare l'idoneità della strumentazione a vite peduncolare mediante fluoroscopia intraoperatoria²⁰. Assicurarsi che le viti peduncolari rimangano all'interno delle vie peduncolari, evitando l'estensione oltre il bordo anteriore delle vertebre e superando l'asse centrale della colonna vertebrale. Questo indica la posizione appropriata delle viti peduncolari.

4. Decompressione posteriore

1. Utilizzare una pinza per lamina per estrarre l'osso situato all'intersezione tra la lamina vertebrale e il lato interno del peduncolo. Utilizzare la tecnica di scoperta per eliminare il processo spinoso e la lamina²⁰.
2. Rimuovere le faccette articolari bilaterali utilizzando un rongeur per esporre completamente la dura madre e il midollo spinale (vedere Figura 1A e Figura 2A).

5. Tecnica del guscio d'uovo modificata

1. Utilizzare un morsetto per rimuovere l'angolo del corpo vertebrale e tagliare la fibrosi anulare con una lama di bisturi n. 11.
2. Scavare il disco intervertebrale estraendo il tessuto del disco dallo spazio intervertebrale, conservando solo la sezione anteriore e una parte della sezione laterale dell'anulus (vedi Figura 1B e Figura 2B).
3. Utilizzare un divaricatore nervoso, una piega o una lama uncinata per staccare l'adesione tra l'ernia del disco calcificato e la dura madre. Successivamente, utilizzare una curette ad angolo inverso per spingere il tessuto del disco indurito nello spazio intervertebrale anteriore (vedere Figura 1C e Figura 2C).
   NOTA: Questa procedura è nota come "procedura del guscio d'uovo modificato" e gli strumenti chirurgici utilizzati sono illustrati nella Figura 3.
4. Utilizzare un morsetto curvo per rimuovere il tessuto del disco indurito.
5. Per staccare il disco indurito dai tessuti circostanti, utilizzare un trapano abrasivo per rimuovere i tessuti induriti. Se l'adesione tra i tessuti induriti e la dura madre spinale è grave e rappresenta un rischio, prendi in considerazione la possibilità di renderla "fluttuante" piuttosto che tentare una rimozione rischiosa.

6. Rafforzare la stabilità della colonna vertebrale

1. Riempi le gabbie con l'osso raccolto dai processi spinosi, laminari e articolari.
2. Impiantare una gabbia verticalmente su entrambi i lati nello spazio intervertebrale, mantenendo una distanza minima di 0,5 cm tra il bordo posteriore della gabbia e il bordo posteriore del corpo vertebrale.
3. Fissare il sistema di viti peduncolari-aste nella sua posizione attuale. Premere le viti peduncolari longitudinalmente lungo l'asta e fissare le aste con i dadi. Prevenire qualsiasi piccola alterazione della curvatura dopo la decompressione e ridurre al minimo i danni al midollo spinale (vedere Figura 1D e Figura 2D).

7. Sutura dell'incisione

1. Verificare la presenza di sanguinamento e fermarlo completamente utilizzando l'elettrocauterizzazione.
2. Pulire accuratamente l'incisione con soluzione fisiologica. Inserire un set di drenaggio.
3. Sutura l'incisione strato per strato. Utilizzare una sutura riassorbibile n. 7 per lo strato fasciale, una sutura riassorbibile n. 4 per i tessuti sottocutanei e una sutura di seta n. 4 per la pelle.

8. Procedure postoperatorie

1. Somministrare antibiotici preventivi ai pazienti per 2 giorni dopo l'operazione.
2. Prescrivere il riposo a letto per 1 settimana.
3. Iniziare la deambulazione con un tutore lombare per i pazienti a partire da 1 settimana dopo l'intervento.

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Risultati

Come riportato nel nostro precedente studio²⁰, la chirurgia del guscio d'uovo modificato è stata eseguita con successo su 25 pazienti. I tessuti sclerotici di quattro pazienti erano ampiamente aderenti al sacco durale, rendendo impossibile la rimozione completa dei tessuti. Tuttavia, la forza di compressione sul midollo spinale causata dal tessuto sclerotico anteriore è stata completamente alleviata. In due pazienti, la rottura del sacco durale si è verificata ...

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Discussione

L'applicazione principale di questa procedura chirurgica è quella di ottenere una decompressione completa del midollo spinale da tutte le angolazioni, utilizzando il percorso posteriore della colonna vertebrale toracica. Gravi complicanze sono comuni nei pazienti con ernia del disco toracico, principalmente a causa dell'anatomia della colonna vertebrale toracica. Secondo Min et ^al.18, la decompressione anteriore con un metodo anteriore ha un impatto definito, ma ...

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Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bipolar electrocoagulation tweezers	Juan'en Medical Devices Co.Ltd	BZN-Q-B-S	1.2 mm x 190 mm
Bone wax	ETHICON	W810T	2.5 g
Curette	Qingniu	20739.01	300 x Ø9 x 5°
Curette	Qingniu	20739.02	300 x Ø9 x 15°
Curette	Qingniu	20739.03	300 x Ø9 x 30°
Curette	Qingniu	20739.04	300 x Ø9 x 45°
Double jointed forceps	SHINVA	286920	240 mm x 8 mm
High frequency active electrodes	ZhongBangTianCheng	GD-BZ	GD-BZ-J1
Laminectomy rongeur	Qingniu	2054.03	220 x 3.0 x 130°
Pedicle screw	WEGO	800386545	6.5 mm x 45 mm
Pedicle screw	WEGO	800386550	6.5 mm x 50 mm
Rod	WEGO	800386040	5.5 mm x 500 mm