Fonte:Tracey A. Milligan, MD; Tamara B. Kaplan, MD; Neurologia, Brigham and Women's/Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts, USA

Durante ogni sezione del test neurologico, l'esaminatore utilizza i poteri di osservazione per valutare il paziente. In alcuni casi, la disfunzione del nervo cranico è facilmente evidente: un paziente potrebbe menzionare un caratteristico reclamo principale (come la perdita dell'olfatto o la diplopia), o un segno fisico visivamente evidente del coinvolgimento del nervo cranico, come nella paralisi del nervo facciale. Tuttavia, in molti casi la storia di un paziente non suggerisce direttamente patologie del nervo cranico, poiché alcune di esse (come la paralisi del sesto nervo) possono avere manifestazioni sottili e possono essere scoperte solo da un attento esame neurologico. È importante sottolineare che una varietà di condizioni patologiche associate ad alterazioni dello stato mentale (come alcuni disturbi neurodegenerativi o lesioni cerebrali) possono anche causare disfunzioni del nervo cranico; pertanto, eventuali risultati anomali durante un esame di stato mentale dovrebbero richiedere un esame neurologico attento e completo.

L'esame del nervo cranico è applicato neuroanatomia. I nervi cranici sono simmetrici; pertanto, durante l'esecuzione dell'esame, l'esaminatore dovrebbe confrontare ciascuna parte con l'altra. Un medico dovrebbe affrontare l'esame in modo sistematico e passare attraverso i nervi cranici nel loro ordine numerico.

Tabella 1. I 12 nervi cranici e le loro funzioni di base

Il nervo cranico I (il nervo olfattivo) è un nervo puramente sensoriale che trasmette l'olfatto e non viene testato di routine durante la maggior parte degli esami. Il nervo cranico II (il nervo ottico) è l'unico nervo cranico che può essere visualizzato direttamente mentre esce dal sistema nervoso centrale. I suoi assoni trasmettono informazioni visive e compongono l'arto afferente del riflesso pupillare. Il test delle risposte pupillari valuta anche la funzione del nervo cranico III (il nervo oculomotore), le cui fibre parasimpatiche formano l'arto efferente del riflesso pupillare. L'esame del nervo cranico comprende la valutazione dei movimenti extraoculari, che sono controllati dai nervi cranici III, IV e VI. Il nervo cranico III innerva i muscoli retti superiori, mediali e inferiori, così come il muscolo obliquo inferiore, che insieme funzionano per muovere gli occhi medialmente e nel piano verticale. Il nervo cranico IV (il nerve_ trocleare innerva i muscoli obliqui superiori, che spostano l'occhio verso il basso e verso l'esterno. Il nervo cranico VI (il nervo abducente) innerva i muscoli retti laterali, che abducono gli occhi. La funzione dei muscoli del retto mediale e laterale è semplice: il retto laterale è coinvolto nell'abduzione, cioè nel movimento laterale lungo il piano orizzontale. Il retto mediale addotto muove il movimento mediale dell'occhio lungo il piano orizzontale. I muscoli rimanenti provocano ciascuno movimento in più di una direzione e una combinazione di elevazione / depressione, abduzione / adduzione, intorsione / estorsione.

Tabella 2. La funzione dei sei muscoli extraoculari.

Questa prima parte dell'esame del nervo cranico si conclude testando il nervo cranico V (il nervo trigemino). Questo nervo ha componenti sia motori che sensoriali. Controlla la sensazione facciale, i movimenti masticatori e forma l'arto afferente del riflesso corneale. Ci sono 3 principali rami sensoriali del nervo trigemino - oftalmico, mascellare e mandibolare (anche etichettati V1, V2 e V3, rispettivamente).

1. Nervo cranico I (nervo olfattivo)

L'esame del nervo olfattivo viene eseguito su pazienti che riconoscono una diminuzione dell'olfatto, specialmente dopo un trauma cranico di accelerazione / decelerazione, poiché i nervi olfattivi sono inclini a tali lesioni da taglio.

1. Avere il paziente chiudere gli occhi e occludere una narice con un dito indice.
2. Presentare al paziente un odore riconoscibile, come granuli di caffè, menta piperita, cannella o schede di fiuto disponibili in commercio. Fai in modo che il paziente cerchi di identificare l'odore.
3. Ripetere la procedura per l'altra narice.

2. Nervo cranico II (nervo ottico).

La valutazione della valutazione del nervo ottico comprende fundoscopia, test di acuità visiva, esame del campo visivo e test per le risposte pupillari.

1. Esaminare direttamente il fondo utilizzando un oftalmoscopio.
   1. Avere il paziente fissare lo sguardo attraverso la stanza con un angolo leggermente verso l'alto.
   2. Usa l'occhio sinistro per esaminare l'occhio sinistro del paziente e l'occhio destro per visualizzare il fondo destro del paziente.
   3. Cerca segni di lesioni del nervo ottico, come il pallore del nervo ottico o l'aumento della pressione intracranica con sfocatura del disco ottico e perdita di pulsazioni venose spontanee. Se non si osservano pulsazioni venose (che possono essere normali in molti pazienti), informare il paziente che si preme leggermente sull'orbita dell'occhio, mentre si cerca il collasso venoso sulla testa del nervo ottico. Papilledema è un segno tardivo di aumento della pressione intracranica. Si noti il colore del nervo ottico, che normalmente è di colore giallastro.
2. Controlla i campi visivi per confronto diretto.
   1. Testare un occhio alla volta e testare i quattro quadranti del campo visivo di ciascun occhio.
      Stare di fronte al paziente a circa 3 piedi di distanza e allungare le braccia in avanti e ai lati in modo che le mani siano appena visibili nella visione periferica. Le dita dovrebbero essere equidistanti tra gli occhi del paziente e i tuoi.
   2. Muovere rapidamente il dito indice a sinistra o a destra in entrambi i quadranti del campo visivo superiore e inferiore e chiedere al paziente di guardare direttamente il naso e identificare dove si verifica il movimento. Per l'occhio sinistro del paziente utilizzare l'occhio destro come controllo. Quindi testare porzioni analoghe del campo visivo dall'altra parte.
   3. Quindi, verificare la perdita di una doppia stimolazione simultanea chiedendo al paziente se una o entrambe le dita si muove. Quindi presentare al paziente stimoli in movimento in più campi visivi contemporaneamente, come le dita in movimento sia nei campi temporali superiori che nei campi inferiori bilaterali. I tagli di campo che rispettano il meridiano verticale sono solitamente dovuti a lesioni corticali come l'ictus. I tagli di campo che rispettano il meridiano orizzontale sono solitamente correlati a lesioni oculari come la neuropatia ottica ischemica.
   4. Modi alternativi per testare i campi visivi:
      1. Chiedi al paziente di dirti quando il tuo dito viene visto per la prima volta mentre lo sposti lentamente dalla periferia verso l'interno per i quadranti inferiori e superiori della visione.
      2. Chiedi al paziente di contare il numero di dita che tieni in piedi in vari punti del campo.
      3. Chiedi al paziente se manca una parte del tuo viso o appare distorta.
3. Controlla l'acuità visiva con una carta portatile:
   1. Chiede al paziente di coprire alternativamente ogni occhio e leggere la linea più piccola che possono vedere con la scheda tenuta a circa 14 pollici di distanza. Se il paziente indossa lenti correttive, devono essere utilizzate durante il controllo dell'acuità.
   2. Registrare la riga più piccola letta correttamente.
   3. Ripeti il processo per un altro occhio.

3. Nervi cranici II e III.

Il riflesso luminoso pupillare controlla il diametro della pupilla in risposta all'intensità della luce. Entrambi i nervi cranici II e III vengono testati quando viene controllata la risposta pupillare, poiché il nervo ottico trasporta le fibre afferenti del riflesso e l'arto efferente è fornito dal nervo cranico III (il nervo oculomotore).

1. Controllare la risposta pupillare, direttamente e consensualmente.
   1. Ridurre il più possibile l'illuminazione della stanza.
   2. Fai brillare una penlight nella direzione del naso del paziente in modo da poter vedere entrambe le pupille senza dirigere la luce verso nessuna di esse e controlla che le pupille siano della stessa dimensione. Circa il 10% dei pazienti normali avrà una leggera asimmetria pupilla di ~1mm (aniscoria).
   3. Chiedi al paziente di guardare dall'altra parte della stanza e di far brillare luce intensa in ogni pupilla.
   4. Cerca la costrizione rapida della pupilla mentre fai brillare la luce nell'occhio del brevetto (risposta diretta) e la corrispondente costrizione nell'occhio controlaterale (risposta consensuale).
2. Il test della torcia oscillante viene eseguito per cercare un difetto pupillare afferente, noto anche come pupilla marcus-gunn.
   1. Per eseguire il test, spostare la torcia tra gli occhi ogni due o tre secondi. Se non vi è alcuna anomalia afferente o efferente, non vi è alcun cambiamento nelle dimensioni della pupilla con il test della luce oscillante.
      Se il paziente ha un disturbo come la neurite ottica (come si può vedere nella sclerosi multipla), l'occhio interessato può avere una risposta ridotta all'illuminazione diretta da una luce intensa. Tuttavia, i percorsi efferenti sono intatti; pertanto, la pupilla dell'occhio malato si contrarrà inizialmente rapidamente quando l'occhio non interessato è esposto a luce intensa (poiché la risposta consensuale viene preservata). Quando l'occhio interessato viene quindi esposto direttamente alla luce intensa, il nervo ottico malato non monta una risposta così forte come lo era stata la risposta consensuale, e la pupilla paradossalmente si allarga mentre viene stimolata direttamente.
3. Infine, testare la risposta pupillare all'alloggio.
   1. Chiedi al paziente di concentrarsi sul dito o sulla penlight stessa e avvicinalo al naso del paziente.
   2. Normalmente, le pupille si restringono mentre si fissano su un oggetto che viene spostato da lontano a vicino agli occhi.

4. Nervi cranici III, IV e VI.

1. Chiedi al paziente di seguire il dito con gli occhi mantenendo la testa in una posizione
2. Usando il dito, traccia una forma immaginaria di lettera "H" di fronte al paziente, assicurandoti che il dito si muova abbastanza lontano e verso l'alto in modo da poter vedere tutti i movimenti oculari appropriati. Gli occhi del paziente devono muoversi insieme su tutti i piani visivi senza lo sviluppo di alcuna visione doppia o debolezza muscolare oculare.
3. Controllare la convergenza: istruire il paziente a seguire il dito mentre lo si muove lentamente verso gli occhi del paziente. Cerca le restrizioni dello sguardo, come si può vedere con una paralisi del sesto nervo quando un paziente non può rapire completamente uno o entrambi gli occhi.
4. Cerca il nistagmo, che sono rapidi movimenti ritmici a scatti dell'occhio che possono essere visti in particolare sullo sguardo orizzontale. In alcuni casi, il nistagmo può essere dovuto agli effetti dei farmaci (come le benzodiazepine o alcuni farmaci antiepilettici), ma può anche essere associato a disfunzione cerebellare e disturbi vestibolari.
5. Il terzo nervo cranico controlla anche l'elevazione della palpebra. Osservare per la ptosi (abbassamento delle palpebre superiori) come si può vedere nelle lesioni del terzo nervo, nella sindrome di Horner (ptosi, miosi e diminuzione della sudorazione facciale ipsilaterale causata da lesioni simpatiche) o malattie muscolari come la miastenia grave.

5. Nervo cranico V (nervo trigemino).

1. Valutare la funzione sensoriale testando il dolore e la sensazione di tocco leggero.
   1. Testare il tocco leggero chiedendo al paziente se la sensazione è normale su ciascun lato mentre si tocca il paziente in ciascuna delle 3 divisioni del nervo trigemino separatamente. Tocca il paziente sul lato sinistro e destro e confronta per vedere se la sensazione è la stessa su entrambi i lati.
   2. Test per la sensazione di dolore in tutte e 3 le sezioni del nervo trigemino con il tocco di un oggetto appuntito, come la punta di una spilla da sicurezza. Chiedere al paziente di chiudere gli occhi e di descrivere una sensazione come acuta o opaca. Ancora una volta, confronta il lato sinistro e destro per vedere se la sensazione è uguale.
2. Per testare la funzione motoria, far mordere forte il paziente e palpare, i muscoli masseteri. Senti la contrazione del muscolo e valuta la simmetria tra i lati.
3. Il riflesso corneale è anche una misura oggettiva della funzione V del nervo cranico e del nervo cranico VII. Questo riflesso viene solitamente testato solo se vi è il sospetto di una lesione del nervo cranico o in un paziente che non risponde. Se il paziente indossa lenti a contatto, il riflesso corneale non può essere testato.
   1. Per testare i riflessi corneali, preparare un batuffolo di cotone prendendo l'estremità del tampone e tirandolo fuori, lasciando fuori solo alcuni fili di cotone in modo da non ferire la cornea del paziente.
   2. Dopo aver avvertito il paziente di aspettarsi un colpo nell'occhio, dì al paziente di guardare a sinistra mentre testi l'occhio destro e guarda a destra mentre test l'occhio sinistro.
   3. Toccare delicatamente la cornea del paziente con un filo di cotone e osservare se c'è un battito di ciglia riflessivo. Assicurati di testare la risposta sulla cornea, non solo sulla congiuntiva. Determinare se c'è qualche differenza tra gli occhi.

Questo video dimostra un approccio sistematico all'esame dei primi sei nervi cranici. Il sistema nervoso centrale e periferico è un sistema integrato. Pertanto, se gli indizi di un problema neurologico vengono scoperti durante l'esame della storia medica o durante l'esame dello stato mentale, dovrebbe rendere il clinico più vigile durante il resto dell'esame del sistema nervoso per cercare altre anomalie. Un medico dovrebbe sviluppare un modello di passare attraverso ciascun nervo in ordine numerico e documentare solo quei nervi che sono stati effettivamente esaminati nel rapporto finale. I pazienti vengono spesso seguiti per malattie (come la sclerosi multipla) in cui i risultati possono cambiare nel tempo. La documentazione da un esame all'altro è importante da seguire e i risultati devono essere accuratamente tracciati. Non è sufficiente guardare solo il paziente e poi dichiarare "i nervi cranici II-XII sono intatti", come viene spesso registrato durante un tipico esame fisico.