L'efficacia e la sicurezza della procedura Cox-Maze IV nella destrocardia sono in gran parte sconosciute. Questo protocollo riassume la procedura in concomitanza con la chirurgia vulvolare eseguita in tre pazienti con destrocardia. CMP4 è sicuro ed efficace nell'eliminare la fibrillazione atriale nella destrocardia.
Inoltre, il modello cardiaco stampato in 3D aiuta la simulazione preoperatoria e la pianificazione per l'ablazione chirurgica della fibrillazione atriale. Iniziare la procedura chirurgica per una sternotomia mediana incannulando la vena cava superiore e inferiore per stabilire un lieve bypass cardiopolmonare ipotermico, o CPB. Dopo aver stabilito il bypass, fare in modo che un operatore cambi posizione dal lato destro a quello sinistro del tavolo operatorio. Per ottenere l'arresto cardioplegico, somministrare una cardioplegia anterograda a sangue freddo a intermittenza dalla radice aortica.
Quindi, eseguire l'incisione atriale destra sul lato sinistro del cuore parallelo al solco atrioventricolare. Assicurarsi che l'atriotomia sinistra si trovi parallelamente sotto il solco interatriale. Posizionare un divaricatore sulla parete dell'atrio sinistro o LA. Per la crioablazione, progettare un set di criolesioni per replicare l'immagine speculare del set di lesioni CMP4 e mantenere la durata della crioablazione LA per ciascuna lesione a meno 60 gradi Celsius per due minuti.
Dopo aver confermato che la lesione posteriore della scatola LA è composta da un'incisione LA e criolesione che circonda le vene polmonari sinistra e destra, applicare una linea di criolesione che collega la vena polmonare superiore sinistra con l'appendice atriale sinistra o LAA. Quindi, formare una palla di ghiaccio per marcare il seno coronarico usando la crioablazione dall'epicardio. Quando si esegue la linea dell'istmo mitralico, posizionare la criosonda nell'aspetto inferiore dell'atriotomia sinistra e dirigere il tubo verso l'anulus mitralico nella posizione 8:00 attraverso il LA posteriore e il seno coronarico, come contrassegnato con la palla di ghiaccio.
Quindi, applicare l'amputazione LAA sul lato destro. Dopo la crioablazione LA, prelevare un campione di tessuto 4x8 millimetri del LA crioablato per l'esame al microscopio elettronico e campionare un grande tessuto non ablato dal margine dell'incisione LA per il test di controllo. Eseguire l'intervento chirurgico di sostituzione della valvola protesica con una valvola mitrale meccanica da 27 millimetri o una valvola meccanica dell'atrio da 23 millimetri utilizzando una sutura in polipropilene 2-0.
Con il cuore caldo e pulsante, eseguire la crioablazione dell'atrio destro durante il bypass cardiopolmonare per due minuti a meno 60 gradi Celsius per ogni lesione di ablazione. Creare le linee di crioablazione lineare dall'aspetto inferiore dell'atriotomia destra sinistra fino alla vena cava superiore e giù fino alla vena cava inferiore. Fare una criolesione lineare dell'istmo tricuspide dalla porzione centrale dell'atriotomia destra diretta endocardicamente verso l'anulus tricuspide in posizione 10:00, seguita da una criolesione laterale dalla porzione centrale dell'atriotomia destra fino alla punta dell'appendice atriale destra, o RAA.
Utilizzare i dati TC cardiaci derivati per eseguire una stampa 3D del cuore. Durante l'operazione, accedere all'atrio sinistro attraverso il solco interatriale ed estendere la lesione dell'istmo mitralico all'anulus mitralico posteriore. Quindi, ablare il seno coronarico nell'endocardio e nell'epicardio con una penna bipolare a radiofrequenza.
Effettuare le altre lesioni utilizzando morsetti bipolari a radiofrequenza come descritto nel manoscritto. Al termine, sezionare il legamento Marshall e separare l'appendice atriale sinistra utilizzando un dispositivo di chiusura del morsetto atriale epicardico. Quindi, utilizzare una pinza bipolare a radiofrequenza per ablare l'intero set di lesioni atriali destre.
Dopo aver resecato il cordi A1-rotto, impiantare un singolo, flessibile, cordone artificiale con 4-0 politetrafluoroetilene espanso in situ e chiudere la perdita residua della commissura anteriore e la fessura del foglietto A2. Per stabilizzare l'anulus, impiantare un anello mitralico rigido di 32 millimetri, assicurando che l'altezza di coaptazione sia di nove millimetri. Dopo aver diarato e chiuso l'incisione del solco interatriale, rimuovere il morsetto aortico e quindi eseguire un'incisione longitudinale sulla superficie dell'atrio destro.
Eseguire l'annuloplastica tricuspide impiantando un anello tricuspide da 30 millimetri in modo capovolto e speculare all'inversione dell'immagine utilizzando punti di sutura interrotti in poliestere 2-0. Rimuovere il supporto prima del fissaggio dell'anello per annuloplastica. Assicurarsi che il ritmo sinusale del paziente venga ripristinato senza alcun blocco ventricolare atriale prima dello svezzamento del bypass cardiopolmonare.
Dopo l'intervento cardiochirurgico, fissare i fili di stimolazione epicardica temporanea. Nel decorso postoperatorio durante la degenza ospedaliera, fibrillazione atriale o altre complicazioni sono state osservate in nessun paziente. Dopo la dimissione, tutti i pazienti sono stati seguiti da uno a tre anni, è stato effettuato il follow-up di 3, 6, 12, 18, 24 e 36 mesi in due pazienti e a 3, 6 e 12 mesi di follow-up in un paziente.
A tre mesi dall'intervento, tutte le capacità funzionali del cuore sono state migliorate alla classe I della New York Heart Association.Il microscopio elettronico dei campioni raccolti dall'atrio sinistro crioablato ha mostrato necrosi tissutale nell'endocardio e nella muscularide. Tuttavia, solo edema e degenerazione sono stati osservati nell'epicardio e nei musculari vicini. Il set di lesioni nella destrocardia deve essere progettato per replicare l'immagine speculare del set di lesioni CMP4.
La banda tricuspide deve essere impiantata in modo capovolto e speculare all'inversione dell'immagine. A seguito di questa procedura, altri metodi, tra cui l'ablazione chimica e fisica, possono essere eseguiti utilizzando il set di lesioni biatriali dell'operazione CMP4. Tuttavia, la crioablazione è la più raccomandata per la chirurgia valvolare in concomitanza con ablazione chirurgica.
Il modello cardiaco stampato in 3D che mostra la relazione spaziale tra le linee di ablazione specifiche e i riferimenti anatomici chiave può aiutare a simulare e modificare la procedura CMP4, specialmente nei pazienti con malformazioni rare.
