Perfusione isolata degli arti minimamente invasiva per melanomi e sarcomi degli arti localmente avanzati. Le metastasi in transito del melanoma si svilupperanno in circa il 3-5% dei pazienti con melanoma in stadio iniziale ad alto rischio. Appaiono come depositi tumorali nel tessuto dermico o sottocutaneo.
L'ipotesi è che l'ITM abbia origine da emboli di cellule tumorali intrappolati nei vasi linfatici dermici, ma la fisiopatologia sottostante non è completamente compresa. La perfusione isolata degli arti minimamente invasiva è un'opzione terapeutica per i pazienti con melanomi e sarcomi degli arti localmente avanzati. È la controparte minimamente invasiva della perfusione isolata degli arti.
L'arto malato viene isolato dalla circolazione sistemica, collegato a una macchina cuore-polmone, e quindi perfuso localmente con un'alta dose di chemioterapia. In questo video, trattiamo un paziente con metastasi estese di melanoma in transito alla gamba sinistra, inizialmente trattato con immunoterapia, ma in progressione. Il volume della gamba è calcolato sommando le misure circonferenziali ogni 5 centimetri calcolando il volume di un cono.
Per gli arti superiori, somministriamo melfalan alla dose di 13 milligrammi per litro e per gli arti inferiori alla dose di 10 milligrammi per litro. Una sonda a scintillazione viene posizionata sopra il cuore del paziente per essere in grado di rilevare qualsiasi perdita di tecnezio radioattivo dall'arto isolato al paziente. Per calibrare il sistema di monitoraggio delle perdite, viene iniettata perifericamente una piccola dose di 10 tecnezio legata all'albumina.
Per calcolare l'intervallo biologico, l'attività viene quindi misurata per almeno 20 minuti. Nel frattempo, tutti gli strumenti radiologici interventistici necessari per accedere all'arteria e alla vena femorale vengono preparati su un tavolo sterile separato. Una dose di eparina alla dose di 100 unità per chilogrammo di peso corporeo viene somministrata per via sistemica.
La vena femorale superficiale viene localizzata mediante ecografia e perforata con un ago geografico di misurazione 20 di 12 centimetri a circa 15 centimetri sotto il legamento inguinale. Dopo aver perforato la vena, viene posizionato un filo guida introduttore da 0,018 pollici. L'ago viene rimosso.
Sopra il filo è posizionato un mini introduttore di accesso a 4 francesi lungo 10 centimetri. Il filo guida e il dilatatore interno dell'introduttore vengono quindi rimossi. L'accesso vascolare sarà confermato dall'aspirazione del sangue tramite l'introduttore e dall'iniezione manuale di una piccola dose di mezzo di contrasto iodato in fluoroscopia.
Un filo guida di scambio da 0,035 pollici viene introdotto tramite l'introduttore francese 4 e la posizione viene verificata mediante fluoroscopia. Un'adeguata predilazione del tratto di ingresso viene eseguita con diversi dilatatori sul filo di scambio. Dopo una predazione sufficiente, una cannula venosa francese Bio-Medicus NextGen da 12 a 14 viene posizionata sul filo di scambio.
La cannula è fissata con una sutura all'ethilon. Il catetere venoso viene lavato con soluzione salina di eparina. Dopo aver fissato il catetere venoso, l'arteria femorale superficiale viene identificata utilizzando gli ultrasuoni in modo simile.
L'arteria viene perforata con un ago per angiografia calibro 20. Dopo aver perforato l'arteria, viene posizionato un filo guida introduttore da 0,018 pollici. L'ago viene rimosso.
Un mini introduttore di accesso francese lungo 10 centimetri e 4 è posizionato sopra il filo. Il filo guida e il dilatatore interno dell'introduttore vengono quindi rimossi. L'accesso vascolare sarà confermato dall'aspirazione del sangue tramite l'introduttore e dall'iniezione manuale di una piccola dose di mezzo di contrasto iodato in fluoroscopia.
Un filo guida di scambio da 0,035 pollici viene introdotto tramite l'introduttore francese 4 e la posizione viene nuovamente verificata mediante fluoroscopia. L'introduttore viene rimosso dopo questo, ma il filo di scambio viene lasciato. A causa della necessità di cateteri arteriosi di grande diametro, prima dell'introduzione della cannula viene eseguita una tecnica di pre-chiusura facilitata da dispositivi di chiusura mediati da sutura.
Sopra il filo di scambio, due dispositivi di chiusura Perclose ProGlide vengono introdotti in sequenza nell'arteria. Le suture preliminari saranno posizionate a ore 10 e a ore 2. Le suture posizionate non sono ancora state serrate, ma gli arti della sutura sono bloccati e posizionati leggermente lontano dal sito di puntura.
Successivamente, un cannulare arterioso French Bio-Medicus NextGen da 10 a 12 viene posizionato sopra il filo guida nell'arteria femorale superficiale. Prima di collegare l'arto al sistema di perfusione, è confermato che tutte le bolle d'aria siano fuoriuscite dai tubi. L'arto viene quindi isolato con il posizionamento di due lacci emostatici Esmarch prossimali al sito del cateterismo.
Opzionalmente, questi possono anche essere posizionati sopra i cateteri. Le pinze vengono spostate dalle cannule arteriose e venose allo shunt e viene avviata la perfusione. Vengono inseriti tre termistori per il monitoraggio della temperatura, uno nella cannula sanguigna in entrata, il secondo a 15 centimetri sottocutaneo sopra l'articolazione del ginocchio e il terzo a 15 centimetri sottocutaneo sotto l'articolazione del ginocchio.
Se non ci sono tumori nel piede, il piede viene avvolto con un'altra benda Esmarch per ridurre al minimo la tossicità postoperatoria nella pianta del piede. Infine, un telo sterile viene avvolto attorno alla gamba per mantenere la temperatura dell'arto e la temperatura del sangue in ingresso è impostata a 39 gradi Celsius. Quando si stabilisce una perfusione costante con una portata di circa 501.000 millilitri al minuto, viene aggiunta una dose elevata di 100 tecnezio al circuito di perfusione per rilevare eventuali perdite dall'arto alla circolazione sistemica.
Se non sono presenti segni di perdite, viene iniziata un'infusione di 10 minuti di melfalan alla dose di 10 milligrammi per litro di volume degli arti inferiori e di 13 milligrammi per litro di volume degli arti superiori. Per i pazienti con sarcomi inoperabili o procedure ILP ripetute per i pazienti con melanoma, il TNF-1 a 4 milligrammi può essere somministrato come dose bonus da 10 a 15 minuti prima dell'infusione di melfalan. Dopo l'infusione di melfalan, la perfusione viene continuata per altri 45 minuti con particolare attenzione a qualsiasi potenziale perdita, perdita di sangue, velocità di flusso e sviluppo di temperatura nell'arto.
Dopo un tempo di perfusione totale di 55 minuti con melfalan, la gamba viene risciacquata con tre litri di acetato di Ringer e la gamba viene massaggiata per favorire lo svuotamento del serbatoio venoso. Le pinze vengono quindi spostate dallo shunt alle cannule arteriose e venose e la fascia di Esmarch viene rimossa e la gamba viene scollegata dal sistema di perfusione. Il flusso arterioso viene prima ristabilito, dove il catetere arterioso viene rimosso e gli arti delle due suture Perclose ProGlide vengono tirati e serrati.
Lo spingi-nodi intrappolato del sistema Perclose ProGlide viene quindi utilizzato per bloccare il nodo delle suture. Il catetere venoso viene rimosso e viene applicata una pressione all'inguine per un totale di 5-10 minuti e non viene confermato alcun sanguinamento. Al termine della procedura, un normale flusso sanguigno al piede viene controllato mediante un'ecografia vascolare.
Le Steri-Strip vengono posizionate nel punto di inserimento del catetere. Non sono necessari punti di sutura. Dopo l'estubazione, il paziente sarà monitorato in un'unità di cura postoperatoria per 4-6 ore e poi trasferito nel reparto di chirurgia generale.
Se si confronta la fusione isolata degli arti con la perfusione minima invasiva degli arti isolati, ha il vantaggio dell'accesso percutaneo e quindi di evitare i rischi di una ferita chirurgica aperta. I tempi operativi sono più brevi e i tassi di risposta precoce sono simili rispetto a un ILP aperto. In conclusione, la perfusione minima invasiva degli arti isolati è un trattamento sicuro e fattibile con le stesse caratteristiche di trattamento dell'ILP aperta con il vantaggio di un accesso vascolare minimamente invasivo.
