I trasferimenti nervosi selettivi, noti anche come TMR, possono migliorare la funzione protesica. Tuttavia, per sfruttare appieno la tecnica, è necessaria una riabilitazione specifica, che presentiamo qui. Questo protocollo è ben strutturato, rendendolo facile da usare per i terapisti con poca esperienza.
Inoltre, è stato testato con oltre 30 pazienti sottoposti a TMR. Per iniziare, raccogli la storia medica del paziente e chiedi al paziente le aspettative per la riabilitazione protesica e le richieste di un sistema protesico nella vita quotidiana. Sulla base di queste informazioni e dell'esame, discutere se la reinnervazione muscolare mirata o la TMR breve è una buona opzione per il paziente.
Concordare all'interno del team e con il paziente l'esecuzione dell'intervento chirurgico TMR. Dopo l'intervento di TMR, facilitare il processo di reinnervazione a livello corticale utilizzando la terapia dello specchio installando uno specchio di fronte al paziente. Quindi, chiedere al paziente di nascondere l'arto residuo dietro lo specchio e istruire il paziente a eseguire diversi movimenti con la mano sana mentre guarda il suo riflesso nello specchio.
In alternativa, utilizzare il metodo dei movimenti immaginati per il processo di reinnervazione chiedendo al paziente di immaginare diversi movimenti della mano e del braccio amputati mantenendo gli occhi chiusi. Se si utilizza l'allenamento di lateralizzazione, presentare al paziente schede che mostrano mani e braccia sinistra o destra e chiedere di nominare il lato. Quindi dare al paziente un feedback sulla sua scelta.
Per l'allenamento del segnale, in primo luogo, studiare il rapporto chirurgico per capire quali parti muscolari sono reinnervate e quali nervi sono stati trasferiti. Tre mesi dopo l'intervento, valutare l'attività muscolare volitiva impostando un sistema di biofeedback elettromiografico di superficie o SEMG. Rimuovere i peli corporei in eccesso, i fiocchi di pelle morta, l'olio o la crema dalla pelle del paziente per ridurre l'impedenza prima di spiegare l'obiettivo della valutazione e la funzionalità del sistema al paziente.
Istruire il paziente a eseguire movimenti della mano e del braccio a seconda della funzione originale dei nervi del donatore e cercare di palpare il muscolo. Posizionare un elettrodo EMG di superficie sulla pelle sopra il muscolo e se l'ampiezza del segnale durante l'attivazione è da due a tre volte superiore rispetto al rilassamento, considerare la reinnervazione di successo. Dopo aver misurato l'attivazione volontaria di tutti i nervi, annotare quali muscoli possono essere attivati con quale comando motorio e chiedere al paziente di allenare i comandi motori a casa.
Successivamente, iniziare ad allenare l'attivazione selettiva dei muscoli reinnervati utilizzando l'elettrodo SEMG per raccogliere i segnali muscolari del ricevente e chiedere al paziente di pensare ai modelli di movimento precedentemente valutati. Quindi visualizzare l'attività del muscolo utilizzando il biofeedback EMG. Dopo aver esaminato le note della valutazione precedente, chiedere al paziente di eseguire i movimenti desiderati bilateralmente se è più facile.
Non appena il paziente può attivare il muscolo, chiedere al paziente di attivare e rilassare completamente il muscolo ripetutamente. Istruire il paziente a eseguire diversi movimenti e posizionare l'elettrodo in posizioni diverse per trovare la combinazione che porta alla massima ampiezza. Una volta trovato, segnalo sulla pelle.
Se è possibile attivare più muscoli, allenare l'attivazione e il rilassamento di ciascun muscolo individualmente e, quando è possibile un controllo ragionevole del singolo muscolo, visualizzare l'attività di due muscoli. Inizia con muscoli o movimenti antagonisti, come l'apertura e la chiusura della mano e istruisci il paziente ad attivare un muscolo mentre l'altro dovrebbe essere il più rilassato possibile. Prova diversi segnali di movimento per entrambi i muscoli se tale azione selettiva non è possibile.
Consola il paziente spiegando il requisito di un certo addestramento per la selettività. Non appena si ottiene l'attivazione selettiva di due muscoli, aggiungere un altro muscolo e ripetere la procedura fino a quando il paziente può attivare selettivamente ciascun muscolo. Una volta stabilita l'attivazione selettiva di tutti i segnali, introdurre una mano protesica da tavolo.
Chiedere al paziente di controllare la mano protesica mentre la osserva attentamente e, se l'hardware protesico lo consente, spiegare al paziente che una bassa ampiezza EMG corrisponde a un movimento lento mentre il movimento veloce si ottiene attraverso un segnale alto. Lascia che il paziente verifichi diverse velocità di movimento. Quindi, attivare l'articolazione protesica del gomito o il polso, lasciare che il paziente lo controlli e, una volta raggiunto un buon controllo dei livelli di segnale, accendere tutte le articolazioni protesiche e abilitare il controllo simultaneo.
Quando il paziente è dotato di una nuova protesi, spiegare al paziente la funzionalità di base della protesi, come i gradi di libertà, come funziona il passaggio tra le articolazioni attive, lo stato impermeabile della protesi e come deve essere pulito. Quindi addestrare il paziente a muovere la protesi senza oggetti esterni e, per farlo, istruire il paziente a variare la velocità di movimento se la protesi consente velocità di movimento diverse. Per aggiungere più complessità, chiedi al paziente di controllare la protesi in diverse posizioni e combinare più gradi di libertà contemporaneamente.
Per l'addestramento alla manipolazione degli oggetti, fornire al paziente oggetti diversi come palle antistress o blocchi di legno e spiegare che la manipolazione degli oggetti aggiunge un altro livello di complessità. Chiedere al paziente di usare la mano sana per mettere l'oggetto nella mano protesica e chiuderlo. Quindi consentire al paziente di muovere il gomito protesico o l'articolazione del polso prima di rilasciare l'oggetto.
Quindi, posizionare l'oggetto sul tavolo o sullo scaffale e chiedere al paziente di raccoglierlo con la mano protesica e posizionarlo da qualche altra parte. Infine, addestrare le attività della vita quotidiana prima che il paziente venga dimesso dalla riabilitazione e utilizzi il dispositivo a casa. Per le valutazioni di follow-up, invitare il paziente a una consultazione medica multidisciplinare tre mesi dopo la dimissione dalla riabilitazione.
Chiedere al paziente di utilizzare una protesi a casa e al lavoro o se il paziente ha affrontato problemi e valutare la funzione protesica utilizzando i test standardizzati. Nel presente studio, su 30 partecipanti originariamente inclusi, solo 13 sono stati sottoposti a riabilitazione protesica e 10 erano disponibili per una valutazione di follow-up. La funzione protesica è stata valutata utilizzando South Hampton Hand Assessment Procedure, Action Research Arm Test e Clothespin Relocation Tests.
Nello SHAP e nell'ARAT, punteggi più alti significano una funzione migliore, che è stata anche indicata da meno tempo necessario nel CPRT. Abbiamo trovato l'uso del biofeedback EMT di superficie estremamente utile nella riabilitazione. Tuttavia, la durata della riabilitazione è relativamente lunga a causa della reinnervazione del muscolo.
Il nostro team sta attualmente esplorando come TMR cambia il reclutamento multi-unità. Abbiamo in programma di utilizzare queste conoscenze per migliorare il controllo protesico in futuro.
