気管支熱形成術：重篤な喘息の新しい治療アプローチ

要約

気管支熱形成術は、過剰な気道平滑筋を減らすために正確に制御された方法で気道壁への熱エネルギーを供給重症持続型喘息のための非薬物手順です。気道平滑筋を減らすと、それによって喘息の発作の頻度を減らすこと、収縮する気道の能力を減少させる。

要約

気管支熱形成術は、過剰な気道平滑筋を減らすために正確に制御された方法で気道壁への熱エネルギーを供給重症持続型喘息のための非薬物手順です。気道平滑筋を減らすと、それによって喘息の発作の頻度を減らすこと、収縮する気道の能力を減少させる。気管支熱形成術は、Alairシステムによって配信され、3つの外来処置を訪問、約3週間おきに、スケジュールされた各で実行されます。最初の手順は、右下葉の気道を扱い、2番目は左下葉の気道を処理し、目と最後の手順は、両方の上葉の気道を扱います。すべての3つの手順が実行された後気管支熱形成術の治療は完了です。

気管支熱形成術は、適度な鎮静下で患者と気管支鏡検査中に行われます。直径のmm 3〜10 mainstem気管支より遠位のすべてのアクセス可能な気道には、右中葉の例外を除いて、気管支鏡可視化の下で扱われます。気道の長さに沿って近位に遠位から移動し、そして体系的に気道から気道に前述したように、連続しており、デバイスのオーバーラップしないアクティベーションが使用されます。概念的には単純明快ですが、気管支熱形成術の実際の実行は非常に複雑であり、単一の葉の治療のための手続きの期間は多くの場合、実質的に長いルーチン気管支鏡検査中に発生したよりもです。このように、気管支熱形成術は、複雑なインターベンション気管支鏡を考慮すべきであると経験豊かな気管支鏡検査者を対象としています。最適な患者管理には、そのような複雑で長い期間気管支鏡の手順で重要です。この記事は、慎重な患者選択の重要性、患者の準備、その気管支熱形成術が安全に行われるように患者管理、手続きの期間、術後のケアとフォローアップについて説明します。

気管支熱形成術は長期的な喘息コントロールを提供し、重症喘息患者の生活の喘息関連QOLを改善することによって喘息のメンテナンスの薬を補完することが期待される。さらに、気管支熱形成術は、仕事、学校と喘息に起因する他の毎日の活動から失われた重度の増悪（喘息発作）呼吸器症状のための救急治療室の訪問、そして時間を短縮することが示されている。

プロトコル

1。はじめに：

喘息は、重大な公衆衛生問題である。現在の推定値は、米国の20万人が喘息に苦しむことです。米国だけで毎年、約1360万予定外の医師のオフィスを訪問180万緊急治療室の見学、050万入院、及び喘息に起因する4000人が死亡（NCHS 2005年）があります。米国では喘息の推定年間コストは約197億ドルです。この合計には、医師のオフィスを訪問、緊急治療室の訪問や入院（米国肺協会2007）スケジュールされていない、以上1450万の労働損失日数に起因する間接的な費用50億ドル、、そしてそのような喘息の治療薬としての直接費用、ドル147億含まれています。

喘息を持つ2,000万人以上のアメリカ人の10％は重度の喘息を有すると診断されています。重度の喘息患者のこのグループは、しかし、病気に関連する罹患率の不均衡な配分を担当しています。従って、最も重度の喘息患者のこの10％が入院のコスト、ERの訪問、医師のオフィスを訪問、そして薬の使用（Cisternasら、2003）に代表される、喘息関連の医療負担の大部分を占めている

利用可能な喘息治療薬の高用量との定期的な治療にもかかわらず、重症の喘息患者は気道閉塞を緩和できるようになるまで、生命を脅かすものと挿管と機械換気を含む緊急蘇生措置を必要とする可能性増悪を含む頻繁かつ重篤な症状を経験する。増悪は、重要な医療費で医療介入の結果を必要とし、患者と家族の生活の質に影響を与えます。重症喘息のこの負担の増加は十分に重篤な疾患の患者に喘息をコントロールするために、既存の治療法の選択肢の無力を反映している。

2。ケースプレゼンテーション：

典型的な患者は、約40歳でコントロール不良の重篤な喘息の歴史を有し、1日2回セレタイド、シムビコートまたはICS + LABAの他の同等の組み合わせを取るにもかかわらず、それでも喘息の症状による日常活動の難しさを経験する。

気管支熱形成術は通常、病院の外来患者の気管支鏡検査や内視鏡検査スイートまたは手術室で投与される。患者は、気管支鏡検査を受けるように安定でなければならず、気管支鏡検査者は患者が以下に概説する患者の選択基準に従うことによって気管支熱形成術の良い候補ままであることを確認する必要があります。いくつかのケースでは、手順が安全に患者が退院前に長時間監視することができるで、患者単位で実行されることがあります。下記の注意事項のセクション3.4で説明されている患者は、そのような候補かもしれません。

3。患者の選択：

1. Alair気管支熱形成術のシステムは、喘息も吸入ステロイド薬と長時間作用型ベータ作動薬でコントロールできない患者18歳以上の重症持続型喘息の治療に使用されています。
2. 以下の条件を有する患者は扱われるべきではない。
   • ペースメーカー、内部の除細動器、または他の植込み型の電子デバイスの存在、
   • リドカイン、​​アトロピン、およびベンゾジアゼピンを含む気管支鏡検査を実行するために必要な薬に知られている感度、、
   • 以前にAlairシステムで治療を受けた患者は、同じエリア（s）に後退してはならない。臨床的データは、安全性および/または繰り返しの治療の有効性を研究利用できません。
3. 次の条件が存在するときに患者は治療されるべきではない。
   • アクティブな呼吸器感染症、
   • 喘息の増悪または過去14日間の喘息のための全身コルチコステロイド（アップまたはダウン）の変化量、
   • 既知の凝固障害、
   • 他の気管支鏡の手続きと同様に、患者は医師の指導による手続きの前に抗凝固薬、抗血小板薬、アスピリンとNSAIDsを服用を中止してください。
4. 注意は、手順に関連するかもしれない有害事象の潜在的なリスク増加が原因で、以下の条件を有する患者で注意が必要です。これらの条件を有する患者は、極めて重要な試験で検討されていないとそのような患者のためのAlairの治療の安全性が決定されていない。
   • 後の気管支拡張薬投与<65％。
   • 肺気腫、声帯の機能障害、機械的な上気道閉塞、嚢胞性線維症またはコントロール不良の閉塞性睡眠時無呼吸症候群を含む他の呼吸器疾患。
   • （練習のための予防的使用を除く）気管支鏡検査の48時間以内に1日12パフを超える短期作用型気管支拡張薬の使用。
   • 喘息のための1日あたり10ミリグラム以上の経口コルチコステロイドの使用。
   • 増加里このような制御されていない冠動脈疾患、急性または慢性腎不全、およびコントロール不良の高血圧などの妊娠、インスリン依存性糖尿病、てんかんや他の重要な合併症として気管支鏡検査や麻酔に伴う有害事象、、のためのSK。 Alairシステムは、気管支鏡を受けるに十分な安定した患者で使用する必要があります
   • 喘息、または前24ヶ月以内に喘息のためのICU入院のための挿管。
   • 過去12ヶ月以内に次のいずれか：
     • 4つ以上の下気道感染症（LRTI）
     • 呼吸器症状のための3つ以上の入院
     • 喘息の増悪のための4つ以上OCSパルス

4。気管支熱形成術の手順：

1. 手続きの日に、気管支鏡検査者は、再評価と、患者は中等度の鎮静下で気管支熱形成術の良い候補ままであることを確認する必要があります。
2. 周囲の手続きの準備は、前3日間の日をOCS（50mgの/ d）の予防的投与が含まれており、日気道分泌を抑制するために後の手順の炎症、および吸入気管支拡張薬と抗コリンのアプリケーションを最小化する手順の後。
3. 患者は、適切に準備され、適度な鎮静下に置かれている。経口または経鼻カニューレを介して末梢静脈（IV）ラインと酸素補給（40％未満）が連続的な電気心臓モニタリング、連続的なパルスオキシメトリー、および非侵襲的血圧モニタリングを含んでいるでしょう中等度の鎮静のための適切なモニタリングを推奨されています。 IVアクセスが確立されるとモニターが適用された後、premedicationsは気管支熱形成術の準備のために患者に投与することができる。アルブテロールおよびそのようなグリコやアトロピンのようなantisialogogue剤は、プロシージャの前に30分以上を投与すべきである。投与鎮静は、局所麻酔の賢明なアプリケーションとIVミダゾラムとフェンタニルです。
4. 気管支熱形成術は、Alair Systemを使用して実行されます。機器を使用できるようにすると標準のゲル型の患者のリターン電極は、完全な回路を提供するために、患者に貼付されています。
5. 気管支熱形成術は標準的な市販の高周波互換性のあるフレキシブル気管支鏡を経口または経鼻的アプローチ、そしてそれに応じて適用される局所麻酔を通じて行われます。気管支鏡検査者は、治療を開始する前に、後部咽頭、声帯と気管支樹をanesthetizes。気道ダウン気管支鏡検査者が進行すると、追加の局所麻酔薬は、必要に応じて使用されています。
6. 気管支鏡は、治療される肺の領域にナビゲートされ、治療が始まる前にすべてのターゲット気道が検査されます。気管支鏡検査者は、気道のセグメントがアクセスされると治療、気道のマップで支援する順序を計画している。治療計画は、気道の過少または過剰治療を避けるために貢献し、徹底へと最終的にBTの成功に不可欠です。
7. 気管支鏡は、最初のターゲットの治療部位、対象と葉の一般的に最も遠位の気道にナビゲートされます。 Alairカテーテルは、気管支鏡の鉗子チャンネルを介して導入し、気道内の目的の場所に位置している。カテーテルの先端の電極アレイは、気道の壁に連絡して拡大し、気管支鏡検査者は、組織にRFエネルギーを提供するRFコントローラを活性化される。
8. RFコントローラは、気道に低消費電力、温度制御されたRFエネルギーを提供し、自動的にサイクルの完了（約10秒）に応じてエネルギーの配信を終了します。カテーテルの単一の活性化は、約5mmの距離（電極アレイ内の露出電極の長さ）を介してRFエネルギーを提供します。気道は、潮の呼吸から運動に残っている間も気管支鏡検査者は、この期間中に標的5mmのセクションとの静的接触を維持する必要があります。
9. 温度セットポイント、電力制限、および配達時間は、RFのコントローラソフトウェアで構成され、ユーザー調整可能ではありません。
10. マップされた治療計画に続いて、カテーテルは、遠位から治療されている気道の近位端に配置されます。それぞれの活性化とその後のアクティベーションが連続して避けてラップを行われた後、カテーテルは5mm近位に配置されます。この手法は、mainstem気管支と直径3mm≥から遠位のすべてのアクセス可能な気道で使用されています。
11. 遠位から近位への体系的なアプローチ、治療を受けている肺の領域を越えて気道から気道に念入りに作業すると、すべてのアクセス可能な気道が慎重に一度だけ識別して処理されることを保証することをお勧めします。サイズや解剖学にもよりますが、約40から80までのエネルギーの配信サイクルの範囲が実行されます。
12. BTは、異なる領域と3つの治療セッションで投与されるの各セッション中に治療を受けている肺（つのセッション1の下葉、セッション2の2番目の下葉、およびセッション3の両方の上葉）。それぞれの治療は約3週間おきに予定されています。上葉領域（1つの治療のセッションで、通常は一緒に扱われる）の場合は、手順は上記と同じですが、上気道の蛇行解剖をナビゲート関与し、どちらかの下葉よりも多くの領域をカバーするように、余分な時間が必要になります。患者の体格及び解剖学的構造に応じて、約60から100のエネルギーの配信サイクルの範囲が実行されます。
13. 肺機能が許容レベルに戻るまで、患者は回復室で続いている。これは多くの場合、それぞれの治療のセッションのために4時間を要します。後の手順を参照してください詳細については、セクションをフォローアップ。

5。ポストまでの手順に従います：

1. 最大4時間の観察と各手順の後の回復/モニタリング期間について。
2. 退院前にスパイロメトリー、呼吸音およびバイタルサイン（心拍数、血圧、温度、呼吸数、パルスオキシメトリー）。
3. 放電後の気管支拡張薬のFEV1は、事前に手続きの値と患者の≥80％はよく感じているされている場合。
4. 各気管支鏡検査は、次のプレドニゾンまたは同等の毎日の予防的使用を確認します。
5. 電話でお問い合わせの患者は1日、2日と7日間は術後の状態を評価するために呼び出します。
6. オフィスでは、肺機能を評価し、必要に応じて、その後の気管支熱形成術の手順をスケジュールするために2〜3週間でアクセスしてください。
7. 必要に応じて喘息の状態の改善の長期的モニタリングのための訪問をフォローアップ。

6。結果：

喘息の介入研究2（AIR2）トライアルAlair気管支熱形成術のシステムの安全性と有効性を評価した。その研究からのデータがFDAに提出し、喘息の治療のための新たなデバイスの代理店の承認の基礎であった。 AIR2データは、 呼吸器救急医学のアメリカジャーナル（AJRCCM）の2010年1月15日号に掲載されました。裁判は長期のフォローアップ時のAlairシステムによる治療は、生活の改善された喘息の品質だけでなく、偽と比べて次のように臨床的に大きなメリットをもたらしたことを示した。

• 喘息発作で32％削減
• 呼吸器症状のための緊急治療室の訪問で84％削減
• 呼吸器症状のため入院で73％減少
• 仕事/学校または喘息のために他の日常の活動から損失日数の66％削減

7。結論：

Alairシステムによって提供される気管支熱形成術は、従来の治療に抵抗性である重症の喘息のための小説、プロシージャベースの治療を提供します。呼吸器科、アレルギー、喘息の専門家、および呼吸療法は気管支熱形成術と、このプロシージャのための患者の適切な選択と管理の使用方法に精通しておく必要があります。により喘息に生活の質、喘息の症状は、コルチコステロイドを必要とする重度の増悪、仕事/学校/その他の日常の活動から損失日数、および：気管支熱形成術を最新の状態に無作為化対照臨床試験では、我々の患者にとって重要なアウトカムの有意な改善が示されているヘルスケアの利用率。毎日必要とする症状を管理するために使用する現在使用されている薬物療法とは異なり、気管支熱形成術は、利点と長期的な全体的な喘息コントロールの改善を提供します。

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Standard diagnostic High Frequency Fiberoptic Bronchoscope			minimum 2.0 mm working channel
Alair Radio Frequency Controller
Alair Bronchial Thermoplasty Catheter
Gel Type Patient Return Electrode
Continuous vital signs monitoring			heart rate, blood pressure, temperature, respiratory rate, pulse oximetry
Local Anesthetic: Lidocaine 1-2% (jelly and solution)
Sedatives: Midazolam and Fentanyl
Antiemetics: ondanestron or like
Anticholinergic drying agent: Atropine or Glycopyrrolate
Prednisone			3 days before, day of and day after procedure
Albuterol nebulizer
Peripheral IV line
Supplemental oxygen			less than 40% via oral or nasal cannula
Pulmonary Function Testing with Body Plethysmography
Lung Map or procedure form for planning and recording of treatment