Бронхиальная Thermoplasty: новый терапевтический подход к тяжелой астмой

Резюме

Бронхиальная thermoplasty это немедикаментозные процедуры для тяжелой персистирующей астмы, которая обеспечивает тепловой энергии в дыхательных путях стене точно контролируемым образом, чтобы уменьшить чрезмерное гладких мышц дыхательных путей. Сокращение гладких мышц дыхательных путей уменьшается способность дыхательных путей сжиматься, тем самым снижая частоту приступов астмы.

Аннотация

Бронхиальная thermoplasty это немедикаментозные процедуры для тяжелой персистирующей астмы, которая обеспечивает тепловой энергии в дыхательных путях стене точно контролируемым образом, чтобы уменьшить чрезмерное гладких мышц дыхательных путей. Сокращение гладких мышц дыхательных путей уменьшается способность дыхательных путей сжиматься, тем самым снижая частоту приступов астмы. Бронхиальная thermoplasty поставляется система Alair и осуществляется в трех амбулаторная процедура посещений, каждый запланировано около трех недель. Первая процедура лечит дыхательные пути от правой нижней доле, второй трактует дыхательные пути левой нижней доли, а третья и последняя процедура лечит дыхательные пути и в верхних долях. После всех трех процедуры выполняются лечения бронхиальной thermoplasty завершена.

Бронхиальная thermoplasty выполняется при бронхоскопии с пациентом под умеренный седативный эффект. Все доступные дыхательных путей дистальнее mainstem бронхи от 3 до 10 мм в диаметре, за исключением правой доли среднего, рассматриваются в соответствии бронхоскопической визуализации. Прилежащей и неперекрывающихся активаций устройстве используются, переходя от дистальной к проксимальной по длине дыхательных путей, и систематически из дыхательных путей, дыхательных путей, как описано выше. Хотя концептуально проста, фактическое исполнение бронхиальной thermoplasty довольно сложной и процедурные продолжительность лечения один лепесток часто значительно дольше, чем, возникшие в ходе рутинной бронхоскопии. Таким образом, бронхиальная thermoplasty следует рассматривать комплекс интервенционной бронхоскопии и предназначен для опытных bronchoscopist. Оптимальное лечение пациента имеет решающее значение для любой такой сложный и более длительный срок бронхоскопической процедуры. В этой статье обсуждается важность тщательного отбора пациентов, терпеливым подготовки, ведения пациентов, порядок продолжительность, послеоперационный уход и последующие, чтобы бронхиальной thermoplasty осуществляется безопасно.

Бронхиальная thermoplasty, как ожидается, в дополнение лекарства астмы обслуживания, обеспечивая длительный контроль над астмой и улучшения, связанных с астмой качество жизни пациентов с тяжелой астмой. Кроме того, бронхиальная thermoplasty было продемонстрировано, чтобы уменьшить тяжелые обострения (приступы астмы), скорой помощи посещений респираторных симптомов, и время, потерянное на работу, в школы и другие ежедневные действия из-за астмы.

протокол

1. Введение:

Астма является серьезной проблемой общественного здравоохранения. Существующим оценкам, 20 миллионов человек в США страдают от астмы. Каждый год в одних только Соединенных Штатах, Есть около 13600 тысяч незапланированные посещения офиса врача, 1,8 миллиона посещений скорой помощи, 0,5 миллиона случаев госпитализации и 4000 случаев смерти (НЦСЗ 2005) из-за астмы. Оценкам ежегодные расходы астмы в США составляет около $ 19,7 миллиарда. Эта сумма включает $ 5 млрд в косвенные расходы, в связи с более чем 14500 тысяч потерянных рабочих дней и $ 14,7 млрд. прямых расходов, таких как астма лекарства, незапланированные посещения офиса врача, посещение скорой помощи и госпитализации (Американская ассоциация пульмонологов 2007).

Десять процентов из более чем 20 миллионов американцев, страдающих астмой имеют диагноз тяжелой формой астмы. Эта группа тяжелых астматиков, однако, несет ответственность за непропорционально большую долю заболеваемости, связанной с заболеванием. Таким образом, это 10% пациентов с наиболее тяжелой формой астмы несут ответственность за большинство, связанных с астмой бремя здравоохранения, в лице расходы на госпитализацию, ER визитов, посещения врача офиса, а также использование лекарственных препаратов (Cisternas и др., 2003)

Несмотря на регулярное лечение высокими дозами доступных лекарств астма, пациентов с тяжелой астмой, происходят частые и серьезные симптомы, включая обострений, которые могут быть опасными для жизни и требуют принятия неотложных мер в том числе реанимационных интубации и искусственной вентиляции легких, до обструкции дыхательных путей может быть освобожден. Обострения, требующих медицинского вмешательства в результате значительных расходов на здравоохранение и влияют на качество жизни пациента и его семьи. Это увеличило бремя тяжелой формой астмы отражает неспособность существующих вариантов лечения для адекватного контроля астмы у пациентов с тяжелой болезнью.

2. Дело Представление:

Типичного пациента составляет около 40 лет, имеет историю плохо контролируемых тяжелой формой астмы, и несмотря на принятие Advair, Симбикорт или другие равноценные комбинации ИКС + LABA два раза в день, по-прежнему испытывает трудности в повседневной деятельности из-за симптомов астмы.

Бронхиальная thermoplasty, как правило, назначают в больнице амбулаторно бронхоскопии или эндоскопии пакет или операционную. Пациент должен быть стабильным, чтобы пройти бронхоскопии и bronchoscopist должен гарантировать, что пациент остается хорошим кандидатом для бронхиальной thermoplasty следующим пациентом критерии отбора, изложенные ниже. В некоторых случаях процедура может быть безопасно выполнена на стационарной основе, где пациент может следить за длительный период времени перед выпиской. Пациенты, которые описаны в разделе 3.4 Меры предосторожности ниже может быть таких кандидатов.

3. Отбор пациентов:

1. Alair Бронхиальная система Thermoplasty показан для лечения тяжелой персистирующей астмы у пациентов старше 18 лет, которых астма не очень хорошо управляется с ингаляционных кортикостероидов и агонистов длительного действия бета-версии.
2. Пациенты со следующими условиями не следует рассматривать:
   • Наличие кардиостимулятора, внутренний дефибриллятор, или других имплантируемых электронных устройств,
   • Известная чувствительность к лекарствам, необходимых для выполнения бронхоскопии, в том числе лидокаин, атропин, и бензодиазепинов,
   • Пациенты, ранее получавших системы Alair не должно быть повторно в том же районе (ы). Нет клинических данных о доступных изучению безопасности и / или эффективности повторных курсов лечения.
3. Пациенты не должны рассматриваться при следующих условий:
   • Активная респираторной инфекции,
   • Обострение астмы или изменение дозы системных кортикостероидов для лечения астмы (вверх или вниз) в течение последних 14 дней,
   • Известные коагулопатия,
   • Как и в других бронхоскопической процедур, пациенты должны прекратить прием антикоагулянтов, антиагрегантов, аспирин и НПВС перед процедурой врач с руководством.
4. Внимание должно быть принято у пациентов со следующими условиями в связи с потенциальным увеличением риска неблагоприятных событий, которые могут быть связаны с процедурой. Пациенты с этими условиями не были изучены в основной проб и безопасность Alair лечения для таких пациентов не было определено:
   • После бронходилататора ОФВ1 <65%.
   • Другие болезни органов дыхания в том числе эмфиземы, дисфункцией голосовых связок, механической обструкции верхних дыхательных путей, кистозный фиброз или неконтролируемого обструктивного апноэ сна.
   • Использование короткого действия бронходилататоров более 12 вдохов в день в течение 48 часов после бронхоскопии (без учета профилактическое применение для физических упражнений).
   • Использование пероральных кортикостероидов, превышающие 10 мг в день для лечения астмы.
   • Увеличение риSK за негативные события, связанные с бронхоскопии или анестезии, таких как беременность, инсулинозависимый сахарный диабет, эпилепсия или другие значимые сопутствующие заболевания, такие, как неконтролируемая ишемической болезни сердца, острой или хронической почечной недостаточностью, а также неконтролируемая артериальная гипертензия. Система Alair следует использовать только у пациентов достаточно стабильна, чтобы пройти бронхоскопии
   • Интубация при астме, либо СИС приема для лечения астмы в течение предыдущих 24 месяцев.
   • Любое из следующих за последние 12 месяцев:
     • 4 и более нижних дыхательных путей (LRTI)
     • 3 или больше госпитализаций по поводу респираторных симптомов
     • 4 и более OCS импульсов для лечения астмы обострение

4. Бронхиальная Процедура Thermoplasty:

1. В день процедуры, bronchoscopist необходимо пересмотреть и убедиться, что пациент остается хорошим кандидатом для бронхиальной thermoplasty под умеренный седативный эффект.
2. Пери-процедура подготовки включает в себя профилактическое введение OCS (50 мг / сут) в течение 3 дней до этого дня, и день после процедуры, чтобы минимизировать воспаление после процедуры, и применение ингаляционных бронходилататоров и анти-холинергиков для подавления дыхательных путей секрета.
3. Пациент соответствующим образом подготовлены и помещены под умеренный седативный эффект. Периферического внутривенного (IV) линии и дополнительного кислорода (менее 40%) через устные или носовые канюли рекомендуются при надлежащем контроле за умеренный седативный эффект, который будет включать непрерывного электрического сердечного мониторинга, непрерывного пульсоксиметрии и неинвазивного мониторинга артериального давления. После IV доступа устанавливается и мониторы были применены, premedications можно вводить пациенту в рамках подготовки к бронхиальной thermoplasty. Альбутерол и antisialogogue агента, такого как гликопирролат или атропина следует вводить минимум за 30 минут до процедуры. Торможение является управление IV мидазолама и фентанила с разумное применение местной анестезией.
4. Бронхиальная thermoplasty выполняется с помощью Alair системы. Оборудование готово к применению и стандартное гелевого типа пациента возвращения электрод прикреплен к пациенту, чтобы обеспечить полное замыкание.
5. Бронхиальная thermoplasty осуществляется с помощью стандартного коммерчески доступных высокой частоты совместимы гибкого бронхоскопа либо через устные или носовые подход, и местная анестезия применяется соответственно. Bronchoscopist обезболивает задней глотки, голосовых связок и бронхиального дерева, прежде чем начинать лечение. Как bronchoscopist доходы вниз дыхательные пути, дополнительные местные анестетики используются по мере необходимости.
6. Бронхоскоп осуществляется переход в область легких лечиться и всех целевых дыхательных путей проверяются до начала лечения. Bronchoscopist планы порядок, в котором дыхательные пути сегменты должны быть доступны и лечить, помогать карта дыхательных путей. Лечение планирования имеет решающее значение для тщательностью и в конечном счете, успех BT, помогая избежать занижения или избыточного лечения дыхательных путей.
7. Бронхоскоп является переход к первым сайтом лечения цели, как правило, наиболее дистальных дыхательных путей в целевой доле. Катетер Alair вводится через рабочий канал бронхоскопа и позиционируется в нужном месте в дыхательных путях. Множество электрода на кончике катетера расширяется до контакта стены дыхательных путей и bronchoscopist активизирует РФ контроллер для доставки радиочастотной энергии в ткани.
8. Контроллер РФ поставляет малой мощности, с регулируемой температурой РФ энергии дыхательных путей, а также автоматически прекращает поставок энергоносителей после завершения цикла (примерно 10 секунд). Одной активации катетера обеспечивает радиочастотной энергии на расстояние около 5 мм (длина электродов подвергается в течение электрода массив). Bronchoscopist должны поддерживать статический контакт с целевой раздел 5 мм в течение этого времени, даже во время дыхательных путей остаются в движении от приливной дыхание.
9. Заданную температуру, мощность предел, и время доставки настроены в программном обеспечении контроллеров РФ, и не регулируется пользователем.
10. После отображается план лечения, катетер развернут от дистальной к проксимальной конце дыхательных путей, которое рассматривают. Катетер перепозиционируется 5 мм проксимальнее после каждой активации и последующей активации выполняются непрерывно избегая дублирования. Эта техника используется во всех доступных дыхательных путей дистальнее mainstem бронхов и ≥ 3 мм в диаметре.
11. Систематического подхода от дистальной к проксимальной, работая методично из дыхательных путей, дыхательных путей в регионе легкого проходят лечение рекомендуется обеспечить, чтобы все доступные дыхательные пути тщательно выявлять и лечить только один раз. В зависимости от размера и анатомии, в радиусе до 40-80 циклов подачи энергии не выполняется.
12. BT вводят в 3 сеанса лечения другого регионаиз легких проходит лечение в течение каждой сессии (один нижней доле в сессии 1, а второй в нижней доле сессии 2, и оба верхних долях в сессии 3). Каждая процедура запланирована примерно на 3 недели. Для верхних отделах доли (обычно обрабатываются вместе в одном сеанса лечения), то процедура идентична выше, но требует дополнительного времени, так как она включает в себя навигационные извилистый анатомии верхних дыхательных путей и занимает большую площадь, чем любой нижней доле. В зависимости от размера пациента и анатомии, в радиусе до 60-100 циклов подачи энергии не выполняется.
13. Пациенту следует в послеоперационную палату, пока функции легких возвращает до приемлемого уровня. Это часто занимает до 4 часов для каждого сеанса лечения. Смотрите после процедуры следить за раздел для более подробной информации.

5. Сообщение Процедура Follow Up:

1. Примерно до 4-х часовом наблюдения и восстановления / мониторинга период после каждой процедуры.
2. Спирометрия, дыхание звуки и жизненно важных функций (частота сердечных сокращений, артериальное давление, температуру, частоту дыхания, пульсоксиметрии) перед выпиской.
3. Разряд, если после бронходилататора ОФВ1 составляет ≥ 80% от предварительной стоимости и процедуры пациент чувствует себя хорошо.
4. Убедитесь, профилактическое применение преднизолона или эквивалентные день после каждого бронхоскопии.
5. Контакт пациента с помощью телефонных звонков за 1 день, 2 дня и 7 дней для оценки после процедуры статус.
6. Управление посещение 2 до 3 недель для оценки функции легких и бронхиальной график последующих процедур thermoplasty по мере необходимости.
7. Последующие визиты для долгосрочного мониторинга улучшения астма статус по мере необходимости.

6. Итог:

Астма Вмешательство Исследование 2 (AIR2) Пробная оценка безопасности и эффективности Alair Бронхиальная система Thermoplasty. Данные из этого исследования были представлены FDA и является основой для утверждения агентства романа устройство для лечения астмы. AIR2 данные были также опубликованы в от 15 января 2010 вопрос о Американском журнале респираторных и реаниматологии (AJRCCM). Исследования показали, что лечение с системой Alair позволило улучшить качество жизни астмы, а также следующие клинически значимых преимуществ по сравнению с мнимой при длительной последующей деятельности:

• 32%-ное снижение приступов астмы
• 84%-ное снижение посещений скорой помощи для респираторных симптомов
• 73% снижение госпитализации по поводу респираторных симптомов
• 66%-ное снижение дней потеряли от работы / учебы или другие ежедневные действия в связи с астмой

7. Вывод:

Бронхиальная thermoplasty выступил Система обеспечивает Alair роман, процедура лечения, основанного на тяжелой формой астмы, которая рефрактерных к обычной терапии. Пульмонологи, аллергологи, астма экспертов и дыхательной терапевты должны быть знакомы с использованием бронхиальной thermoplasty и соответствующий выбор и ведению пациентов для этой процедуры. Рандомизированные контролируемые клинические испытания на сегодняшний день с бронхиальной thermoplasty продемонстрировали значительное улучшение результатов, которые важны для наших пациентов: качество жизни, симптомов астмы, тяжелых обострений требует кортикостероидов, потерянных дней от работы / учебы / других повседневной деятельности из-за астмы, и здравоохранение использования. В отличие от используемых в настоящее время лекарства для лечения, которые требуют ежедневного использования, чтобы справляться с симптомами, бронхиальная thermoplasty предоставляет льготы и улучшения общей борьбы с астмой, которые долговечны.

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Standard diagnostic High Frequency Fiberoptic Bronchoscope			minimum 2.0 mm working channel
Alair Radio Frequency Controller
Alair Bronchial Thermoplasty Catheter
Gel Type Patient Return Electrode
Continuous vital signs monitoring			heart rate, blood pressure, temperature, respiratory rate, pulse oximetry
Local Anesthetic: Lidocaine 1-2% (jelly and solution)
Sedatives: Midazolam and Fentanyl
Antiemetics: ondanestron or like
Anticholinergic drying agent: Atropine or Glycopyrrolate
Prednisone			3 days before, day of and day after procedure
Albuterol nebulizer
Peripheral IV line
Supplemental oxygen			less than 40% via oral or nasal cannula
Pulmonary Function Testing with Body Plethysmography
Lung Map or procedure form for planning and recording of treatment