脳卒中後の下肢筋の神経生理学的評価

要約

このプロトコルは、脳卒中後の人々においてTMSを用いた立ち位置における下肢筋、脛節前およびソレウスの神経生理学的評価を行うプロセスを説明する。この位置は、脳卒中後のTMS応答を引き出す可能性が高く、神経生理学的評価中に刺激力を低下させる。

要約

経頭蓋磁気刺激(TMS)は、健康で神経学的に障害のある集団における運動回路の挙動を測定するために使用される一般的なツールです。TMSは、運動制御および上肢の神経リハビリテーションへの応答を研究するために広く使用されています。しかし、TMSは下肢姿勢と歩行特異的な運動制御の研究ではあまり利用されていません。下肢TMS評価の限定的な使用と追加の方法論的課題は、文献内の下肢TMS手順における一貫性の欠如に寄与している。低い四肢TMSモータ呼び起電度(MEP)を記録する能力の低下に触発され、この方法論的レポートは、立っている姿勢で脳卒中後のTMS評価を可能にするステップを詳述しています。立ち姿勢は、姿勢および歩行作業中にシステムの状態に似た状態を反映して、神経筋系の活性化を可能にする。デュアルトップフォースプレートを使用して、パレティック脚と非パレティック脚の間で体重を均等に分配するよう参加者に指示しました。参加者の体重分布の視覚的フィードバックを提供した。画像誘導ソフトウェアを用いて、ダブルコーンコイルを介して単一のTMSパルスを参加者の病変および非病変半球に送達し、パレティックおよび非パレティック・ティシアリス前筋肉およびソレウス筋のコルチコ運動応答を測定した。立ち位置で評価を行うことで、TMS応答速度が上昇し、標準の座り/休養位置と比較して低刺激強度を使用することができました。このTMSプロトコルの利用は、姿勢障害および歩行障害の神経リハビリテーションが関心がある場合に、脳卒中後の下肢コルチコ運動応答を評価するための共通のアプローチを提供することができる。

概要

経頭蓋磁気刺激(TMS)は、神経回路の挙動を測定するために使用される装置です。モータ制御/性能の研究に焦点を当てたTMS調査の大半は、上肢で行われています。上肢と下肢の間の不均衡は、下肢コルチコ運動応答(CMR)を測定する際の追加の課題の一部によるものです。これらの方法論的障害のいくつかは、運動皮質内の下肢筋のより小さな皮質表現および頭皮¹に対する表現のより深い位置を含む。神経損傷を有する集団では、追加のハードルも存在する。例えば、脳卒中後の約半数は、下肢筋^2,3において安静時のTMSに対する応答を示さない。TMSに対する脳卒中後の応答の欠如は、患者が筋肉の何らかの意志制御を維持する場合にも見られ、少なくとも部分的に無傷のコルチコ脊髄管を示す。

運動機能を維持した測定可能なTMS応答の欠如は、脳卒中後の姿勢および歩行特異的な運動制御と神経リハビリテーションの神経生理学的効果に対する理解の低下に寄与する。しかし、脳卒中後の神経生理学的評価の下肢の課題のいくつかは克服されてきた。例えば、二重コーンコイルを使用して、半球裂目¹の深部に位置する下肢モトニューロンを確実に活性化することができる。ダブルコーンコイルは、より一般的に使用される8個のコイル⁴よりも脳の奥深くに浸透するより大きく、より強い磁場を生成します。TMSに対する応答性を高めるために実施できるもう一つの方法論的変化は、わずかな自主的収縮⁵の間にCMRを測定する。一般的に、この収縮は、最大自主関節トルクまたは最大電気的筋電図(EMG)筋肉活性のいずれかの所定のレベルで行われる。末梢神経刺激はまた、最大の筋肉応答を引き出すために使用することができ、この応答の記録されたEMGは、筋肉の標的自発的活性化を設定するために使用することができる。

アクティブな筋肉収縮中に脳卒中後のTMS評価を行うことは、等角線タスクが機能的な活動(例えば、物体の把握/保持)を模倣することができる上肢でかなり一般的です。対照的に、歩行は皮質、皮質下、および脊髄構造を介して複数の筋肉群の両側活性化を通じて達成され、重力の影響に抵抗するために姿勢筋活性化を必要とする。この活性化状態は、アイソメトリック収縮を生じる単離された筋肉を測定する際には反映されない可能性が高い。姿勢と歩行特異的な運動制御を理解するために向けられたいくつかの以前の研究は、参加者が^6、7、8および立っている9、10、11、12、13、14、15を歩いている間^にTMSパルス^を提供しました.直立位置におけるCMRの測定は、姿勢および歩行運動制御ネットワークの姿勢筋および皮質下の構成要素の活性化を可能にする。現在までに、脳卒中後の個人で立ち位置TMS評価を行ったという報告はない。

この研究は、CMRポストストロークの立ちTMS評価のために、立っているTMSメソッド^{6、7、8、9、10、11、12、13、14、15}の既存の文献体に基づいて構築された標準化された方法論を提案する。この方法論は、姿勢欠損および歩行特異的運動制御後の研究グループによって利用され、TMS手順のより大きな一貫性を確立する。この方法論的調査の目的は、中等度の歩行障害を有する脳卒中後の個人において、立ち位置TMS評価が可能かどうかを判断することであった。我々は、立ち位置で評価を行うことは、1)測定可能な応答(運動誘発電位、MEP)を引き出す可能性を高め、2)立ちTMS評価を行うために使用される刺激器の力/強度は、通常行われた座り/休息評価のそれよりも低くなると仮定した。このプロトコルの完成と普及は、脳卒中後の姿勢および歩行特異的運動制御の神経生理学的側面と神経リハビリテーションの影響をより深く理解することにつながる可能性があると考えています。

プロトコル

すべての手順は、サウスカロライナ医科大学の機関審査委員会によって承認され、ヘルシンキ宣言に準拠しました.

1. 参加者募集

1. ローカルデータベースからポストストロークを募集します。この実験では、16人の個人が地元の電子採用データベースから募集されました。いくつかの例では、参加者は、私たちの研究グループによって行われた以前の研究で安静時のTMSに応答しなかったため、特に募集されました。
   1. この調査には、18~85歳までの男女、脳卒中後6ヶ月以上、下肢の残留麻差症、および補助装置なしで10分間立たせることができる。
   2. 発作の既往歴がある場合、発作閾値を下げる処方薬を服用した場合、脳障害や中枢神経系の他の疾患の既往歴がある場合、頭部にデバイスや金属物体を埋め込んだ場合、または受動的な動き範囲を制限する重度の関節炎または整形外科状態を有する場合は、参加者を除外する。
      注: 参加者の人口統計は 、表 1にあります。

研究 ID	年齢	月 ポストストローク	性	競走	ストロークの種類		卒中 半球		高さ (cm)	重量 (kg)	自主的な歩行速度(m/s)	ウォーキング 援助
1	67	28.7	M	C	脳内出血		右		180	74.8	0.61	何一つ
2	84	55.8	F	C	虚 血 性		右		165	68.0	0.94	何一つ
3	56	262.7	F	C	くも膜下出血		左		152	59.0	1.29	何一つ
4	67	141.8	M	C	脳内出血		右		180	72.6	0.27	ケイン/ AFO
6	48	21.6	M	C	脳内出血		右		170	61.2	0.83	何一つ
7	58	93.9	M	C	急性虚血		左		168	112.5	0.77	クワッドケイン/ AFO
8	71	55.3	F	AA	急性虚血		左		170	68.0	1.05	何一つ
9*	65	23.7	M	C	急性虚血		右		178	84.8	-	膝の支柱
10	70	26.6	M	C	急性虚血		左		173	78.9	0.81	何一つ
12	70	10.0	M	C	急性虚血		左		170	86.2	1.11	何一つ
13	65	80.6	M	C	急性虚血		右		185	139.7	0.93	杖/松葉杖
14	79	83.0	M	C	急性虚血		右		175	88.5	0.48	杖
15	51	54.4	M	AA	急性虚血		左		178	90.7	1.35	何一つ
17	65	18.5	M	C	急性虚血		右		170	74.8	0.28	杖
18	63	48.8	F	AA	急性虚血		右		170	83.9	1.12	何一つ
19	58	25.9	M	C	急性虚血		両方とも		183	88.5	1.10	何一つ
*参加者は、必要な評価を完了することができないため、データ分析から削除されました
AFO = 足首の足の矯正

表 1: 参加者の人口統計.

2. 参加者と電話で最初に連絡を取り、テスト手順を簡単に説明します。興味のある人を研究室に招待する。
   1. 研究施設に到着すると、研究スタッフのメンバーに、実験プロトコルを参加者候補に十分に説明してもらいます。
   2. 参加者候補が調査に参加する意思を確認した場合は、現地の機関審査委員会によって承認された書面によるインフォームド・コンセントを取得する。

2. 画像誘導システムと参加者のセットアップ

1. 画像誘導ソフトウェアを使用して、評価中にTMSパルスの一貫した配信を確保します。
   1. イメージガイダンスシステムにネイティブな MNI ヘッドモデルを使用して、新しいプロジェクトを開始します。ソフトウェアを開き、[ 新しい MNI ヘッド プロジェクト] を選択します。
   2. ポップアップ ウィンドウで、[ ターゲット ] タブをクリックし、[ターゲットの 構成] をクリックします。頭皮の位置を中心前回に直接位置し、中間の座頭線に0.5cm横向きに位置を決定します。
   3. 場所が視覚的に識別されたら、 [ 新規作成] をクリックし、[ 四角形グリッド ] をクリックして新しい 矩形グリッドを追加します。グリッドは画面に表示され、内側の行は中間矢状線に対して0.5 cm横にする必要があります。
   4. グリッド サイズ ボックスに「3」と「5」と入力して、グリッドのサイズを変更します。グリッド間隔を 10 x 10 mm に設定するには、グリッド間隔ボックスを入力します。 カーソルツールを選択し、カーソルを頭皮のイメージに移動します。
   5. マウスボタンを押したままにして頭皮画像を回転させ、すべてのグリッドポイントがスキンに接触していることを確認します。グリッドポイントが頭皮にない場合は、曲率スライダを動かしてグリッドの曲率を調整します。
   6. これらの手順を繰り返して、反対側の半球の上に 3 x 5 のグリッドを配置します。
      注:これは、参加者が研究に登録して研究室に到着する前に行うことができます。さらに、参加者の解剖学的T1加重画像を使用できます(可能な場合)。アナトミカル MRI のナビゲーションに関する具体的な詳細については、前に公開した記事¹⁶を参照してください。
2. ソフトウェアを開いたら、[ セッション ] タブを選択して、イメージ ガイダンス ソフトウェア内で新しいセッションを開始します。
   1. [ 新規作成] をクリックし、[ オンライン セッション] をクリックします。次のウィンドウで、前のセクション (セクション 2.1) で作成した 2 つのグリッドをクリックして選択し、[ 追加] をクリックします。
   2. [IOBox] タブの [TTL トリガー オプション] で、[スイッチ (スイッチ イン) を使用する] の横にあるチェックボックスをオンにし、[ デッド タイム ] ボックスに 0 ミリ秒を入力します。上部にある [ 次へ ] ボタンをクリックします。画像誘導システムのカメラがアクティブであることを視覚的に確認します。
3. 参加者の額の周りに画像誘導システムを備えた対象トラッカーを配置して、参加者登録を開始します。
   1. カメラを手動で調整して、参加者のトラックがカメラの視野の中央に表示されるようにします。次に、ソフトウェアの上部にある [登録 ]タブをクリックします。
   2. 画像誘導システムのポインタ/マーカーを登録ランドマーク(ナシオンと左右の心間ポイント)に配置します。ポインタがスキン上に置かれたら、[ 次へ ]ボタンをクリックして、参加者のスキンの場所を画像ガイダンスソフトウェアに登録します。
   3. 登録ランドマークがキャプチャされたら、ソフトウェアウィンドウの上部にある [スケーリング ]タブをクリックします。マウス ポインタを、参加者の頭皮の右端、左端、最上部、最前面、および最背面の位置に置きます。
   4. 各場所の [次へ ] ボタンをクリックして、画像ガイダンス システムを参加者の頭に合わせて拡大縮小します。スケーリングが完了したら、ソフトウェアの上部にある [ 実行 ] タブをクリックします。画像ガイダンスシステムの準備ができました。

3. 表面の電図の準備とセットアップ

1. 参加者の脛石症前脛筋(TA)とソレウス(SOL)の筋肉を表面筋電図(sEMG)電極用に用意します。sEMGの皮を準備するには、アルコールパッドを使用して領域をきれいにし、必要に応じて、使い捨ての安全カミソリで任意の髪を削除します。セリアムガイドライン¹⁷に従ってsEMG使い捨てゲル電極を配置します。
   注:TAのセンサー配置は、フィブラの先端と内側のmalleolusの先端との間の線の下の1/3です。SOLの場合、大腿骨の内側顆と内側のモールオラスの間のラインの2/3を置きます。
2. 電極が取り付けられると、信号の品質を視覚的に検査します。次に、テスト中に電極および結果として生じるアーティファクトの動きを最小限に抑えるために、弾性包帯でシャンクを包み込みます。
   メモ:TMSパルスの配信前に0.1秒から0.5秒のウィンドウで5000 HzでsEMG信号を記録します。正確なサンプリング頻度と収集されるデータ量は、TMS に対する sEMG 応答を記録するために使用されるハードウェアおよびソフトウェアに依存します。EMGの録音と分析の確立の詳細については、Tankisiら¹⁸を参照してください。

4. フォースプレートと参加者の安全設定

1. データ収集ソフトウェアを開き、デュアルトップフォースプレートをキャリブレーションするための新しい試用版を開始します。
   1. [ スタート] を クリックして、FP ゼロトライアルを開始します。フォース プレートに荷重を付けずに 3 ~ 5 個のデータを収集し、[ 停止] をクリックします。
   2. 力板が較正されたら、参加者は画像誘導システム(セクション2.2)に登録され、sEMG電極を配置して信号品質(セクション3)についてテストし、安全ハーネスに立って適合するように参加者に指示します。
   3. 参加者にフォースプレートに足を踏み入れ、フォースプレートにマスキングテープをあらかじめ適用して足の配置を標準化し、足の最も重要な位置と正線からの足の内側のエッジを等しい距離に示します。
   4. 参加者の安全ハーネスを天井の支持に取り付けます。必要に応じて、テスト中に安定する何かを参加者に提供するために、力プレートの周りにロールレータ、または同様のデバイスを配置します。
      注:すべての立っているTMSの手順の間に、参加者が落下を防ぐために安全ハーネスを介して天井に固定されていることを確認してください。
2. [開始]をクリックし、FP静的トライアルを選択して、参加者がフォースプレートの上に立つよう、参加者の体重を測定および収集します。2~5 分のデータを記録し、[停止] をクリックして試用版を終了します。
   1. フォースプレートの上に立つ場合、データ収集ソフトウェアが、参加者の足の下の重量/力を表す2つの棒グラフを表示することを確認します(図1A)。参加者がウェイトを片側にシフトすると、棒グラフの高さが変化します(図1B)。
   2. 参加者が足のウェイトを腕にアンロードする場合は、棒グラフの表示色が変わるかどうかを確認します(図1C)。参加者が足の間に均等な重量を配分して快適に立った後、CMRの測定を開始することができます。

図1: 立ち位置TMS評価中に参加者に提供された視覚的フィードバックの代表的な画像 (A)は、パレティック脚と非パレティック脚の間で均等に分布した体重で立っている間に参加者に与えられた視覚的フィードバックを表示する。縦棒は、力板の各領域で測定される力の量を表します。実線の水平線は、参加者が提供されたハンドサポートで安定する必要がある場合は、下肢に体重を確実に積み込むために測定された垂直力の範囲を表し、腕を通してはなりません。参加者の体重が 5% 以上の片側にシフトした場合、垂直バーは色を変更して、参加者にアンロードされた側に傾くように通知します(B)。参加者が足から体重の+/- 5%以上をロード/アンロードした場合、背景色の色は(C)に示すように変化します。 この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

5. 常設コルチコ運動反応評価

1. 一貫した運動誘発電位(MEP)、すなわちEMG信号振幅>50μV、および/または活性筋肉における可視コルチコサイレント期間を標的TAおよびSOL筋肉で生成する刺激体強度を同定することによって、神経生理学的評価を開始する。
   メモ:ダブルコーンコイルを使用して、コイルを前から後方向に流す電流を持つすべてのTMSパルスを供給します。前のセクションで説明した視覚的フィードバック/棒グラフで示されているように、参加者がパレティック脚と非パレティック脚の間で等しい重量分布を維持している場合にのみ TMS パルスを適用します(セクション 4.2)。
   1. まず、病変半球にTMSパルスを塗布して、パレティック四肢をテストします。まず、TMS刺激器の出力レベルを出力制御ノブを回して、最大刺激器出力(%MSO)に設定します。刺激装置のトリガーボタンを押して、横方向の中間グリッドポイントに50%MSOの単一のパルスを適用します。5~10秒の間に2~3パルスを塗布します。
      注: 参加者が 50% MSO で回答を表示する場合は、セクション 5.2 にスキップして、ホットスポットの識別を開始します。
   2. TA と SOL に応答が見られない場合は、出力制御ノブを回して刺激装置のパワーを 10% MSO 増加させ、ステップ 5.1.1 のように 2~3 個の TMS パルスを送ります。
   3. 刺激器を60%MSOに増加した後に応答が見られない場合は、再び10%のMSOによって電力を増加させます。70% MSO で MEP が引き出されない場合は、ランダムに複数のグリッドポイントを選択し、TMS パルスを適用して、現在の電力設定で応答があるかどうかを判断します。
   4. 現在の70%MSOのいずれのグリッド点でも応答が記録されていない場合は、初期ターゲットグリッドポイントの土地に戻り、10%MSOの増分で刺激器パワーを増加させ続け、前述のように2〜3回の刺激を加えます。
      注: ターゲットの筋肉から信頼できる応答が記録されるまで、または参加者が TMS に応答しないと判断されるまで、このプロセスを繰り返します。すべての参加者が TMS に対して測定可能な応答を生成するわけではありません。
2. 一貫した応答を生成する刺激電源が特定されたら、ホットスポット、すなわち、適用されたTMSパルスに対する最大の応答を生成する頭皮の位置を特定し始めます。
   1. [ スタート ] ボタンをクリックし、[ホットスポット] を選択して、新しい ホットスポットトライアルを開始します。前の手順で特定した超閾値電力レベルの 15 グリッド ポイントそれぞれに、単一パルス刺激を適用します。画像誘導システムを使用して、コイルを第1のグリッド点に移動します。
   2. コイルが適切な位置に入ったら、刺激装置のトリガボタンを押してTMSパルスを適用します。次に、コイルを次のグリッド位置に移動し、別の単一の TMS パルスを適用します。各グリッドポイントに 1 回の刺激が適用されるまで続け、 停止 をクリックして試用を終了します。
   3. 各グリッドポイントで記録されたsEMG信号の振幅を調べます。sEMG 信号に記録された、ターゲットとなる筋肉のそれぞれに対して、最大の MEP 振幅を持つグリッド ポイントを視覚的に識別します。最大の MEP 振幅を持つグリッド位置はホットスポットであり、次のセクションでコルチコ運動応答を測定するために使用されます。
      注: 場合によっては、1 つのグリッド位置が TA と SOL の両方に最大の MEP 振幅を提供することがあります。これらの場合、各筋肉の運動閾値を個別に決定します。
3. 次に、逐次試験による単純な適応パラメータ推定(PEST)19,20を用いて標的筋の運動閾値^を決定する。
   1. PEST プログラムを開き、初期刺激器の強度を、ボックスに値を入力してホットスポットを識別するために使用される閾値を超える値に設定します。
   2. データ収集ソフトウェアの [ 開始 ] タブをクリックして新しい PEST トライアルを開始し 、[PEST]を選択します。
   3. PESTプログラムに表示される最初の%MSO強度で、特定されたターゲット筋肉のホットスポットに単一のTMSパルスを適用します。PESTプログラムで、yまたはnを入力して筋肉のSEMGシグナルに応答が観察されたことを示す。PESTプログラムは自動的に次の刺激強度を計算します。
   4. PESTプログラムに合わせて刺激装置の電力レベルを調整し、別の単一のTMSパルスを適用します。PESTプログラムが運動閾値を決定するまでこのプロセスを続け、刺激強度の色の変化によって示され、 停止 タブをクリックしてデータ収集試験を終了します。
      注:PEST手順は、連続するパルスで使用する刺激電源の程度を指示する自由に利用可能なプログラムを使用しています。PESTプログラムの1つはここで見つけることができます: (https://www.clinicalresearcher.org/software.htm).
4. 標的筋肉のホットスポットと運動閾値が特定された後、CMR評価を開始する。刺激器の強度を、決定されたモータ閾値の120%に設定します。
   1. [スタート]タブをクリックし、MEPトライアルを選択して、データ収集ソフトウェアで新しいトライアルを開始します。筋肉のホットスポットにコイルを置き、10-20シングルパルス刺激を適用します。
   2. 各刺激の間に5-10 sを可能にする。非回線解析のために呼び起こされる sEMG 応答を記録します。参加者がアドリビタムを休ませ、テスト手順の間に十分な時間を確保して、参加者が疲労を発症する可能性を減らし、結果に影響を与える可能性があります。
   3. MEP を記録した後で [停止 ] タブをクリックして、試用を終了します。
      注:TMSコイルを扱う研究者は、参加者がTMSパルスを適用する直前に各脚の下で等しい重量分布を持っていることを確認する必要があります。参加者の体重が均等に分布していない間に刺激が適用されたと考える場合は、追加の刺激を行い、以前の試験を将来の分析から除外します。パレティックな筋肉の直後に、非パレティックな筋肉をテストします。 図2 は、立ち位置TMS評価時の実験セットアップを示しています。

図2:立ち位置におけるコルチコ運動応答(CMR)の測定中に撮影した画像。 画像誘導システムと収集したsEMG活動は、画像の左側にあるモニターに示すように、データ収集中に研究担当者に表示されます。体重分布の視覚的フィードバックは、参加者の前部とわずかに右側に提供された。参加者は、デュアルトップフォースプレートに立っている間に落下を防ぐために天井に取り付けられた安全ハーネスを着用しました。参加者の腕のサポートは、参加者がTMSパルスを適用した後に自分自身を安定させるのを助けるために提供されました。 この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

6. 座っているコルチコ運動の反応評価

1. 常設TMS評価が完了したら、モータのしきい値とCMRを休息/座っている位置で再測定します。
   1. 前述の手順と同じ手順を使用します (セクション 5.2-5.4)。参加者の唯一の変更は、足を支え、筋肉がリラックスした椅子に座る必要があります。
   2. 座っている位置で立っている評価(セクション5.2)の間に識別された同じホットスポットを使用する。静止/座っている運動閾値の120%の刺激強度を使用することを除いて、立ち位置で使用されるのと同じ方法で神経生理学的検査を行う。
      注: 以前に決定した刺激電源を使用して追加のテストを実行する必要があります。例えば、異なる姿勢位置におけるMEPの振幅の比較が行われる場合、同様の絶対刺激力を使用する必要がある場合がある。これは、目の前の研究の質問に依存し、研究の設計中に識別する必要があります。

7. 統計的アプローチ

1. 立ち位置が測定可能な応答を呼び出す確率の増加につながるという仮説をテストするために、2 x 2の表を構築し、マクネマーのテスト²¹を使用して比率をテストする。
2. モーターしきい値の電力レベルを比較するには、両方の位置で測定可能な応答を持つ参加者に対して t -testを使用します。α = 0.05 で有意性を決定します。

結果

1人の参加者は、既存の膝の痛みと実験室に到着する前に受け取った糖尿病の創傷のために立っているTMS手順を許容することができないため、分析から取り除かれ、最終的なサンプルサイズは15でした。糖尿病の創傷は、TAの上に直接あったし、この筋肉の任意のsEMGの尺度を排除しました.座っているか立っているかのTMSプロシージャの間に調査官に報告された主要な有害事象はなかった。いく...

ディスカッション

実験プロトコルは、ほとんどの参加者によって十分に許容されていました。1人の個体は、既存の膝の痛みを伴う糖尿病性合併症および整形外科の問題に二次的に存在する褥瘡潰瘍のために立ち上がったTMS評価を完了することができなかった。脚からの体重の積み降ろし量は最小限でした。しかし、TMSパルスの適用中に測定された、平均してわずかに大きな下向きの力があった。これは、頭皮...

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Data Acquisition Software	MathWorks	MatLab	The custom data collection program was written in Matlab. However, other software/hardware providers can be used (e.g. National Instruments, AD Instruments, CED Spike2 or Signal)
Double-cone coil	Magstim	D110	Double-cone coil for TMS pulse delivery
Dual force plate	Advanced Mechanical Technology Inc (AMTI)	Dual-top Accusway	Force plate used to measure force/weight distrobution under each leg independently.
Dual-pulse TMS	Magstim	Bistim 200	Connects two Magstim 200 units together for dual-pulse applications
EMG pre-amplifiers	Motion Labs Inc	MA-422	Preamplifiers for disposable surface EMG electrodes
EMG system	Motion Labs Inc	MA400	EMG system for data collection
Neuronavigation System	Rogue Research	Brainsight	Software and hardware used to ensure consistent placement/delivery of magnetic stimulations. Marking the stimulation location on a participant's head or on a place showercap can also be used in the absence of neuronavigational software.
Recruitment Database	N/A	N/A	Electronic database including names of possible individuals who are eligble for your studies.
TMS unit (x2)	Magstim	Magstim 200	Delivers TMS pulses