狭心症の多くの患者は、血管造影時に閉塞性冠状動脈疾患を患っていません。これはINOCAとしても知られています。ここでは、冠循環の構造的および機能的障害をテストするための包括的なゴールドスタンダードプロトコルを提示します。
この技術は、診断ガイドワイヤー研究とアセチルコリン誘発試験の2つの要素で構成されています。一緒に、それらはINOCAエンドタイプを区別するのに役立つ追加情報を提供します。したがって、この技術は、潜在的な微小血管狭心症および/または血管攣縮性狭心症の患者を調査するのに役立ちます。
これにより、診断に応じた治療法のパーソナライズが可能になります。今日私たちと一緒に手順を実行しているのはコリン・ベリー教授です。グラスゴー大学の心臓病学の教授であり、ゴールデンジュビリー国立病院のコンサルタント心臓専門医であるベリー教授を紹介できることを嬉しく思います。
開始する前に、臨床例を確認し、カテーテル検査チームと一緒に手順を計画します。有害事象に備えて薬や備品を準備してください。手順を開始するには、標準のセルディンガー技術を使用して動脈アクセスを取得します。
橈骨動脈痙攣の傾向を減らすために、適度な用量の動脈内短時間作用型硝酸塩を投与します。.次に、左心室圧と拡張期血圧を記録し、標準的な冠動脈造影を実行して、すべての主要な冠状動脈枝の直交図を取得します。冠状動脈をガイドカテーテルでかみ合わせます。
次に、ガイドカテーテルを係合して同軸にした状態で、200マイクログラムの三硝酸グリセリルを投与して、心外膜冠状動脈痙攣を軽減します。活性化凝固時間が冠状動脈の計装の約250秒前であることを確認してください。次に、診断用ガイドワイヤーセンサーの取り扱いを避けながら、センサーをガイドカテーテルの先端に移動します。
次に、造影剤の減衰を避けるためにガイドカテーテルを洗い流します。安静時状態が戻るまで30秒待ってから、圧力を侵襲性大動脈根圧と等しくします。診断ガイドワイヤーを冠状動脈の遠位3分の1まで進めます。
診断ガイドワイヤーを血管内の適切な位置に置いた状態で、ガイドカテーテルを室温の生理食塩水で洗い流し、安静時の生理機能が戻るまで30秒間待ちます。安静時PdPaおよびRFRを含む安静時圧力指数を記録します。次に、3ミリリットルの注射器を使用して、ガイドカテーテルを介して室温の生理食塩水の活発な3ミリリットルのボーラスを投与します。
必要に応じて、室温の生理食塩水の3ミリリットルのボーラスを繰り返します。記録された輸送時間を調べ、外れ値の読み取り値を置き換えます。リンクされた診断ソフトウェアをセットアップし、大きな末梢静脈カニューレを介して毎分キログラムあたり140マイクログラムでIVアデノシン注入を開始します。
充血の兆候を監視します。安定した充血時のフラクショナルフローリザーブを文書化します。アデノシン注入が進行中の間、ソフトウェアは熱希釈CFR / IMRページに戻り、充血熱希釈測定を完了します。
ガイドカテーテルを介して室温の生理食塩水の急速な3ミリリットルのボーラスを繰り返し、充血熱希釈の通過時間を記録します。その後、IVアデノシンを停止します。アセチルコリンの1、10、および100マイクロモル溶液を取得し、摂氏4度に保ちます。
冠状動脈の視覚化を可能にする血管造影投影を選択し、縮み率とオーバーラップを最小限に抑えます。次に、安静時の血管造影を取得します。ガイドカテーテルがアセチルコリン注入のために同軸挿管されていることを確認します。
次に、長い滅菌IVラインを3方向タップに接続し、システムを生理食塩水で洗い流します。滅菌IVラインを1マイクロモルアセチルコリンを含む60ミリリットルのシリンジに接続します。IVラインとガイドカテーテルを4ミリリットルのアセチルコリン溶液でパージします。
ガイドカテーテルを同軸のまま、毎分2ミリリットルで2分間注入を開始します。バイタルサインについて患者を監視し、アセチルコリンの効果についてECGを監視します。.安全上の懸念がある場合は、アセチルコリン注入を直ちに中止してください。.
各アセチルコリン注入後、ECGを取得し、症状について患者を評価します。ガイドカテーテルシステムをコントラストで静かにパージします。安静時と同じ投影で冠動脈造影を繰り返します。
血管造影画像が血管れん縮、TIMIフロー、および心筋赤面について評価されている間、患者のバイタルサインとECGを注意深く監視します。次に、60ミリリットルの注射器を接続して、10マイクロモルのアセチルコリン溶液を注入します。毎分2ミリリットルで2分間注入を開始します。
注入後、ECGを取得し、患者の症状を評価します。冠動脈造影を繰り返し、次に100マイクロモルのアセチルコリン溶液を毎分2ミリリットルで2分間使用してアセチルコリン注入を行います。ECGを取得し、冠動脈造影を繰り返します。
ガイドカテーテルを同軸のまま、アセチルコリンの手動注入を20秒以上行います。この用量は、通常、左冠状動脈では100マイクログラム、または右冠状動脈または優勢冠状動脈では50マイクログラムに減少させる。安静時と同じ投影で冠動脈造影を繰り返します。
3回の心拍にわたる心筋赤面およびTIMIフレーム数を評価するのに十分な時間を確保してください。この後、300マイクログラムの冠状動脈内グリセリル三硝酸塩を投与し、それが有効になるまで30秒待ちます。最後に、診断ガイドワイヤを引き戻し、信号ドリフトが0.03以下であることを確認します。
最終的な血管造影をチェックして、遠位ガイドワイヤーの損傷を除外します。介入診断手順は、臨床的内型に従って患者を区別し、適切な管理を開始するために使用されます。診断ガイドワイヤーテストは、冠状動脈流量制限のパラメータを測定します。
微小血管抵抗の指標が25より大きい場合、または閉塞性心外膜疾患がない場合に冠動脈流量予備値が2未満の場合、微小血管狭心症の指標となる。別の例がここにあります。アセチルコリン誘発試験を用いて、微小血管痙攣は狭心症の再現、STセグメント偏位、心外膜内腔径の90%未満の変化、またはこの場合に見られるTIMI流量の減少と診断される。
血管攣縮性狭心症は、狭心症症状の再現および虚血性ECG変化とともに冠状動脈管腔径の90%以上の減少がある場合に診断される。ここでは例を示します。この手法を実行する際には、いくつかの重要な考慮事項があります。
まず、注射中の水解剖または空気塞栓に注意してください。第二に、アセチルコリン注入中に綿密なモニタリングがあることを確認してください。そして最後に、次の注射中に突然のボーラスを避けるために、各注入後にガイドカテーテルが穏やかにパージされていることを確認してください。
したがって、結論として、この手法は、INOCA患者の層別化と管理を導くのに役立ちます。この技術を利用した調査研究には、CorMicAパイロット、Cor-CTCA研究、および進行中のiCorMicA試験が含まれます。
