폐 결절의 샘플링에 대한 전자기 탐색 경 흉부 바늘 흡인 (E-TTNA)의 사용

요약

We describe the novel use of electromagnetic navigational guided transthoracic needle aspiration for the pathologic assessment of human lung nodules.

초록

Lung nodule evaluation represents a clinical challenge especially in patients with intermediate risk for malignancy. Multiple technologies are presently available to sample nodules for pathological diagnosis. Those technologies can be divided into bronchoscopic and non-bronchoscopic interventions. Electromagnetic navigational bronchoscopy is being extensively used for the endobronchial approach to peripheral lung nodules but has been hindered by anatomic challenges resulting in a 70% diagnostic yield. Electromagnetic navigational guided transthoracic needle lung biopsy is novel non-bronchoscopic method that uses a percutaneous electromagnetic tip tracked needle to obtain core biopsy specimens. Electromagnetic navigational transthoracic needle aspiration complements bronchoscopic techniques potentially allowing the provider to maximize the diagnostic yield during one single procedure. This article describes a novel integrated diagnostic approach to pulmonary lung nodules. We propose the use of endobronchial ultrasound transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) for mediastinal staging; radial EBUS, navigational bronchoscopy and E-TTNA during one single procedure to maximize diagnostic yield and minimize the number of invasive procedures needed to obtain a diagnosis. This manuscript describes in detail how the navigation transthoracic procedure is performed. Additional clinical studies are needed to determine the clinical utility of this novel technology.

서문

독방 ​​폐결절 (SPN)는 방사선 가슴 연구의 수 및 폐암 검진 프로그램의 구현으로 인해 증가하고 빈번한 임상 시나리오이다. 정의에 의해 폐 결절은 일반적으로 bronchoscopically 시각 분절 기관지 너머 직경 일 미만 3cm입니다. 병변은보다 큰 3cm는 폐 질량으로 간주됩니다. 폐 결절의 대부분의 병인은 양성 조건 (감염, 염증, 혈관을)하고 작은 비율에 폐암 및 다른 악성 종양에 의해 발생합니다. SPN의 평가는 위험 계층화 차 수술 적 절제에 방사선 감시 범위에 가장 적합한 개별 관리를 선택하는 데 도움이 위험 요인의 평가, 방사선 특성, 크기, 성장, 위치, 수술 위험 등으로 시작합니다. 진단 양식은 기관지 내시경 기술을 포함한다 : (기관지 폐포 세척액 (BAL)을, 세포학 브러시, transbronchial 생검 (TBBx), 기관지 침 흡인 (빈해 신구), 반경 프로브 기관지 초음파 (R-EBUS), 전자 탐색 (EMN), 초박형 기관지 내시경, 가상 기관지 탐색) 및 비 기관지 내시경 : 영상 유도 경피적 바늘 생검 및 수술 적 절제.

병변에 대한 간단한 종래의 기술을 사용하여 기관지의 수율은 덜 <3cm 14 범위 -. 50 % ^1,2 폐암은 암 사망의 주요 원인 남아있다. 그것은 매년 진단 모든 침습성 암의 14 %, ³ 예후 및 치료 관리 단계에 의해 결정됩니다. 미국에서 모든 암 사망의 28 %를 나타냅니다. 비소 세포 폐암의 스테이징 (NSCLC)는 TNM 시스템에 의해 정의된다. N 또는 노드 상태의 결정은 종격동 및 폐문 림프절의 엄격한 평가를 필요로한다.

기관지 초음파 (EBUS)을 사용하는 최소 침습 기관지 내시경 기술이다의 초음파는 기관지 침 흡인을 용이하게기도 (빈해 신구)에 인접 구조를 식별합니다. 최근의 메타 분석을 준비 폐암의 경우 46 %에서 97 %와 EBUS-TBNA 91 %의 평균 음성 예측도 태양 광 발전에 이르기까지 값이 89 %의 평균 감도를보고했다. ⁴ 레이디 얼 EBUS가 될 수있는 또 다른 기관지 내시경 도구입니다 실질 폐 병변을 현지화하는 데 사용됩니다. 또한 5cm의 침투로 360도 이미지를 생성 팁에서 20 MHz의 초음파 프로브와 1.4 mm 직경의 계기이다. 2.5 cm ^5보다 작은 병변 - 어떤 크기의 결절이 71 %를 (0.75, 95 % CI, 0.66) - 최근에이 기술의 데이터가 73 % (0.76, 95 % CI, 0.70)의 식별 종양의 민감도를 보여 주었다보고했다.

전자기 탐색 기관 지경 (ENB)이 자기장 내에서 센서 장치의 공간 위치의 판단을 허용하는 환자의 주위에 자기장을 생성하는 기술이다. 티그 정보는 해부학에 관계 센서 위치의 표시를 허가 이전에 취득한 컴퓨터 단층 촬영 (CT) 이미지 상에 중첩된다. 환자의기도의 가상 기관지 재건 대상 병변 탐색을 용이하게한다. 일단 대상에서 샘플을 사용할 수있는 두 가지 기술 중 하나를 사용하여 직접 촬영; 추적 가능한 기관지 내시경 장비 또는 확장 작업 채널을 통해. 음성 예측도 52.1 % (95 % CI 43.5 % - 60.6 %) 및 ​​기타 기술 중 적어도 하나 (가상 기관지 내시경, 기지국, Radial-를 사용 - 전체 진단 정확도는 73.9 % (79.2 %, 95 % CI 68.0 %)이었다 EBUS, 진단 수율은 72.9 % 상업적으로 이용 가능한 시스템 ^{6 7} 원으로 67.1 %의 95 % CI와 70.0 %였다) 시스, 초박막 기관 지경을 안내 기관지 방식으로 변환 할 수있는 기능 기관지 탐색을 보완 할 수있는 추가 기능이 있습니다 경우에 흉부 바늘 접근병변이없는들 bronchoscopically 액세스 할 수 있습니다. 이 시스템은 20 G 생검 자동 장치를 사용하여 코어 폐 생검의 샘플링을 허용 추적 19 G 바늘을 전자기 유도 네비게이션을 사용한다.

흉부 침 흡인 (TTNA)는 폐 결절과 대중에게 비 기관지 내시경 진단 방법입니다. 주변 폐 병변의 TTNA은 초음파, 투시, CT 스캔 또는 전자지도하에 수행 할 수 있습니다. 리베라 등으로 업데이트 된 메타 분석에서는 주변 기관지 암의 진단을위한 TTNA의 풀 민감도는 0.90 (95 % CI, 0.88-0.91). ⁸ 위너 RS의 연구에서의보고 위험 15,865 명의 환자를 포함했다 7 % (95 % CI, 6 % - 7.2 %)와 함께 - 15 % (16 %, 95 % CI, 14 %)의 TTNA 후 기흉. 흉관와 요구 관리 E-TTNA의 사용을 조사 ⁹ 임상 실험은 현재 진행.

사례 PRE테이션

산소에 의존 만성 폐쇄성 폐 질환을 가진 83 세 여자 전 흡연자는 우연히 1.6 X 1.3 cm를 잘 상엽 (RUL) 결절 (그림 1) 침상 열렬한 fluorodeoxyglucose PET로 발견되었다. 악성 종양에 대한 그녀의 확률이 높은했지만, 환자는 수술 개입을 거부하고 다른 치료를 고려하기 전에 진단 절차를 선택했다. 조직 검사에 대한 평가를 위해 고려하라는 메시지가 표시 될 수 있습니다 일반적인 시나리오는 악성 종양이나 수술 적 절제에 대한 금기와 악성 종양에 대한 높은 확률로 중간 확률의 경우 일 것이다.

프로토콜

프로토콜은 로컬 임상 시험 심사위원회 (IRB) 승인을 받았다. 참가자들은 이전의 프로토콜을 완료하기 동의를 통보에 서명 제공합니다.

1. 사전 절차

1. 전자기 탐색 흉부 바늘 포부 후보 주변 폐 결절이 있는지 확인합니다. 연구를 상상의 폐 결절의 사용을 결정합니다.
   참고 : 가장 일반적인 하나는이 프로토콜에 필요한 이전에 얻은 흉부 CT를 평가하는 것입니다.
2. 절차의 날 TTNA 생검 입구 포인트 패드 중첩을 최소화하기 위해 표적 병변의 반대측에 전자 hemithorax 기준점 패드를 부착. 0.75 mm 두께 - 0.5 mm의 간격 0.67와 기준 흡기 및 호기 비 대비 흉부 단층 촬영을 얻습니다.
3. 계획 소프트웨어에 CT 스캐너에서 의학 (DICOM) 데이터의 디지털 이미징 및 통신을 전송합니다. DIC 경우OM은 CT의 컴팩트 디스크 (CD) 사본을 직접 계획 시스템에로드 할 수 있습니다, 사용할 수 없습니다. 디지털 표적 병변을 선택하고 입체적인 가상기도 맵을 재구성.
4. 대신에 전자 기준점으로 기관지 스위트 룸 CT 스캐너에서 들것으로 환자를 수송.
5. 마취에 대한 환자 평가 IV 액세스를 설정하고 표준 마취 모니터링을 첨부합니다.

클래스 = "jove_title"2. 절차 (기관지 단계)

1. 기관지 제품군에 환자를 전송합니다. (- 200 MCG / ㎏ / 분 100) 프로포폴 주입을 사용하여 깊은 진정 마취를 관리. 기도는 후두 마스크기도 (LMA) 기관 내 또는 기관 내 튜브 (ETT)로 설정된다.
   참고 : 마취는 인증 공급자가 관리 할 수​​ 있습니다.
2. 분절 수준으로 기관지 트리를 검사 표준 방식으로 백색광 기관지 내시경 (WLB) 검사를 수행합니다.
3. 수행N EBUS-TBNA은 폐암의 연구 (IASLC) 폐암 병기 림프절지도를위한 국제 협회를 다음과 같습니다. 가능한, 미세 침 흡인 (FNA) 시편을 세포 학적 현장에서 분석합니다. 그렇지 않은 경우, 샘플은 나중에 평가 포르말린 장소이다.
4. proceduralists의 재량에 따라 선택의 악기 (세포학 브러시, 턱 생검 힘, FNA 바늘)와 목표 병변에 이전에 컴퓨터 인식 또는 수동이었습니다 기관지 경로 다음 EMN 기관지 프로그램 상으로 WLB의 지경을 사용합니다.
5. 작업 채널을 통해 R-​​EBUS를 발전 병변의 위치를​​ 확인하기 위해 시도합니다.
6. 일단 대상에서 탐색하는 데 사용되는 연산자 선택 추적 가능한 악기와 병변을 샘플링. (세포학 브러시, 턱 생검 힘, FNA 바늘).
7. 대상이없는 경우 반경 EBUS에 의해 확인하거나기도 해부학 기관지 탐색 지경을 제거하고 T를 준비 금지그는 흉부 접근 환자. 병변을 진단 할 수없는 경우 bronchoscopically 경피적 접근 환자를 준비한다.

3. 지원 절차 (전자기 경 흉부 바늘 흡인)

1. TTNA에 필요한 모든 물품을 할당합니다. (재료 표 참조)
2. 가슴 CT 스캔 화상 취득에 사용되는 유사한 방식으로 환자의 위치를​​ 앙와위.
3. 테스트 전자기 탐색 침을 사용하여 흉강의 입구 지점을 선택하고, 피부 표면에 표시한다. 입구 지점 근처 리브의 표면과 우수한 것으로 골 구조 및 임의의 혈관 구조를 피해야한다.
4. 2 % 클로르헥시딘 용액으로 피부를 준비 무균 기술을 사용하여 필드 드레이프 로컬 (약 1 %의 리도카인의 CC (2)의 피하 침투) 마취.
5. 입구 점 위에 멸균 전자기 탐색 바늘을 놓고가로의 관찰 및 전자 시스템 화면에서 볼 관상보기에 따라 대상에 각도를 선택합니다. (십자선 적어도 두 개의 상이한 평면에 표시한다.)
6. 바늘을 안정 단단히 목표 병변에 가슴 벽을 통해 고급.
7. 바늘에서 안내 바늘 탐침을 제거하고 바늘의 움직임을 방지하기 위해주의를 기울입니다. 이 시점에서 극도의주의가 실수로 바늘의 변위를 방지하기 위해 사용되어야한다. 손가락으로 바늘 허브를 커버. 19 G 바늘을 통해 20 G FNA 바늘을 삽입합니다. 병변 샘플과 장미의 표본을 제공합니다.
8. 원하는 거리에 자동 생검을 프로그램 또는 병변의 크기에 따라 던져, 다음 19 G 바늘을 삽입합니다. 바늘 생검 총을 모두 안정, 반드시 적절 POS에 남아 생검을 수행하고 전자기 탐색 가이드 바늘의 내부에서 제거 할 생검 총 메커니즘을 트리거ition.
9. 조심스럽게 경피적 바늘의 루멘에 다시 안내 프로브를 진행하고 안정적​​인 유지.
10. 바늘이 지속적으로 안정화되는 동안, 보조 부드럽게 코어 생검 바늘의 내부 정맥에서 시편을 제거하고 1/2 X 1/2 인치 이전에 절단 비 접착 패드에 배치하기 위해 메스 블레이드를 사용합니다. 포르말린 용액에 담가 패드.
11. 병변 내 주사 바늘의 적절한 배치를 재확인 한 후 작업을 핵심 바늘이 시계 방향으로 회전 또는 시계 반대 방향으로 서로 다른 영역의 견본을 확인하고 4 ~ 5 회 반복한다.
12. 일단 만족 표본으로, 바늘을 제거 압력을 적용하고 천자 부위 위에 작은 붕대를 배치합니다.

4. 포스트 절차

1. 가능한 경우, 슬라이딩 폐의 존재 (기흉의 부재)에 대한 평가 나 다른 영상 기법 (투시 등)를 사용하는 침대 옆 초음파 검사를 수행합니다.
2. 이동복구 영역에 환자와 완전히 깨어 때까지 표준 외래 수술 단위 프로토콜에서 관찰한다.
3. 합병증을 배제하기 위해 흉부 방사선 사진을 얻습니다.
4. 교육은 출혈과 기흉을 포함하여 잠재적 인 포스트 절차 합병증에 대한 제공 한 후 환자의 가정을 배출.

결과

EBUS-TBNA 및 E-TTNA에 의해 얻어진 모든 조직 샘플은 추가 분석을 위해 중앙 병리 실험실에 의해 처리된다. 샘플의 병리학 적 평가는 세포 학적 및 조직 학적 평가를 포함한다. 신속한 현장 평가 (장미)의 적정성 평가 및 병리 표본의 cytomorphological 진단 평가를 할 수있는 수정 Romanowsky 얼룩을 사용합니다. 종격동 림프절 스테이션 4L, 4R 7에서 찍은 EBUS-TBNA 생검의 장미를 이용하여 예비 내부 절차 평가는 분명한 종양의 unrevealing했다. 반경 EBUS 지원 탐색 기관지 단계는, 해부학 적 한계로 인해 오른쪽 상엽의 병변을 현지화하는 데 실패했습니다. 절차는 신속하게 전자 TTNA로 전환했다. 전자 TTNA가 성공적으로 수행하고, 얻어진 조직은 더 병적 유전자 분석을위한 충분했다. 전자 TTNA 코어 샘플 조직 검사의 최종 병리 진단과 선암과 일치했다. 즉시 합병증은 나타나지 않았다 없음.

그림 1. 가슴 컴퓨터 단층 촬영 (패널 A)과 양전자 방출 단층 촬영 (PET) (패널 B). PET 부정적인 종격동와 오른쪽 상단 로브 결절. CM 규모.

토론

전자지도는 경피적 경 흉부 생검 기술을 용이하게한다. 이는 적절한 장비 교정 검증 절차 동안 중요하다. 니들 삽입 일정한 각도를 유지하고, 적어도 두 개의 상이한 평면을 사용하여 시각 맞춤을 유지하는 동안 효과적으로 표적 병변에 도달하는 것이 필수적이다.

니들의 삽입 깊이는 커버 영역을 최대화하기 생검으로 수정할 수있다. 바람직하게는, 상기 절차는 특히 생검 총 운전시, 제 운영자에 의해 지원하지만 단일 조작 절차는 실현 될 수있다.

장비 및 기술에 익숙해은 약 2 ~ 3 바늘 삽입을합니다. 경우 숙련 된 작업자의 직접 감독하에 팬텀 모델이나 사체 모델에서 사용할 수있는 교육이 좋습니다. 전자기 탐색 흉부 바늘 흡인 (E-TTNA)는 CUR를 보완하는 새로운 기술입니다주변 폐 결절의 진단을위한 필수품 전반을 임대. 절차의 제한점은 호흡계의 동적 특성 CT 상체 발산에, 전자기 탐색 기술에 내재과 관련되어있다. 우리는 기흉 및 출혈과 같은 합병증의 관리에 대한 기대가 어느 경피적 절차를 수행하는 동안주의해야한다 좋습니다.

이 문서에서 우리는 전자 TTNA가 중재 호흡기 내과 및 폐 결절의 평가를 위해 현재 제공되는 기관지 내시경 방법과 기술의 결합에 의해 수행되는 방법을 설명합니다.

전자 TTNA 잠재적 가능성, 진단 수율을 증가 안전성을 향상 및 절차의 전체 수를 감소 기관지 내시경과 하나의 절차의 비 기관지 내시경 기술의 완전한 통합을 제공하는 다른 이미지 유도 경피적 경 흉부 절차에 대한 필요성을 줄일 수 있습니다. 또한 연구해야된다ED이 현대 조직 검사 기술의 임상 적 유용성을 확인합니다.

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
20 G x 15 cm Programmable automatic biopsy needle	SuperCore Argon Medical devices	701120150
Non Adherent Pads	Telfa
Sterile scissor
2% chlorhexidine gluconate pad
Surgical Blade #11
Sterile surgical drape
1% lidocaine
Sterile gowns
Sterile gloves
Mask
Scrub hair cap
Electronic reference points	vPAD2 (Veran Medical Technologies)	INS-0049
Planning software	SPiNDrive 2.0 (Veran Medical Technologies)
Eelectromagnetic navigation platform	SPiNView (Veran Medical Technologies)
19 G x 105 mm Electromagnetic navigational needle	SPiNPerc  Veran Medical Technologies	INS-0029
Standard diagnostic Fiberoptic Bronchoscope
EBUS Bronchoscope
Radial EBUS probe UM-S20-17S	Olympus
Formaldehyde-based fixative solution.
Ethanol based fixative