심방 세동 의 치료에 왼쪽 심방 절제 동안 식도 부상을 줄이기 위해 식도를 냉각 또는 온난화

요약

이 프로토콜의 목적은 심방 세동의 치료를 위한 좌심방 절제에서 식도 열 손상을 중화하기 위해 식도 온도 변조의 사용을 설명하는 것입니다.

초록

무선 주파수 (RF) 또는 냉동 에너지를 사용하여 좌심방의 절제는 심방 세동 (AF)에 대한 효과적인 치료법이며 가장 빈번한 유형의 심장 절제 절차입니다. 비록 일반적으로 안전, 주변 구조에 부수적인 부상, 특히 식도, 관심사 남아. RF 절제에서 열을 중화하기 위해 식도를 냉각 또는 온난화시키거나 저온 절제에서 차가운 것은 열 식도 손상을 줄이는 데 사용되는 방법이며, 이러한 접근법을 뒷받침하는 데이터가 증가하고 있습니다. 이 프로토콜은 좌심방 절제 동안 식도 손상을 줄이기 위해 식도를 냉각 또는 따뜻하게하기 위해 시판되는 식도 온도 관리 장치의 사용을 설명합니다. 온도 관리 장치는 표준 물 담요 열교환기에 의해 구동되며, 위 흡입 및 감압을 위해 배치 된 표준 오류 관 모양입니다. 물은 폐쇄 루프 회로에서 장치를 통해 순환하여 장치의 실리콘 벽을 가로 질러 식도 벽을 통해 열을 전달합니다. 장치의 배치는 전형적인 oro위관의 배치와 유사하며, 온도는 외부 열 교환기 콘솔을 통해 조정된다.

서문

폐 정맥 격리(PVI)를 수행하기 위한 좌심방 절제는 심방세동^1의치료에 점점 더 활용되고 있다. PVI의 달성은 심방 조직을 태우기 위해 무선 주파수 (RF) 에너지 또는 냉동 에너지의 직접 적용으로 달성 될 수있다; 그러나, 주변 구조물에 대한 부수적 손상은 식도 상해가 가장^{심각한2,3,,4}중 하나인 두 가지 방법 중 하나와 함께 위험으로 남아 있습니다. 가장 극단적 인 식도 손상, 식도 누공 (AEF) 예방 및 진단에 도전 남아 있으며, 매우 높은^사망률을운반^5,6.

취약 지역에 적용되는 전력 감소, 광식도 온도 모니터링(LET), 절제 시 식도 이탈, 식도 냉각 또는 온난화 등 AEF의 위험을 줄이기 위해 여러 가지 기술이 활용되고 있습니다^7. 식도에 전달되는 열 에너지를 직접 대응하여, 주로 RF 가열에 대해 냉각함으로써, 다양한^{8형식8, 9,910,,11,,12,,,13,,14,,15, 16의}다양한 형태로 사용되고 있다.^15, 극저온 절제 중 RF 절제 또는 온난화 시 냉각의 장점은 반응적 접근법(온도가 상승하면 절제 중지)을 수반하는 온도 모니터링과 달리 부상에 대한 예방 접근법을 취한다는 것입니다. 반응성 접근법은, 자주 사용되지만, 제한된^{효능(17)일}수 있으며, 최근 리뷰에 따르면, 단일 또는 다중 여부에 관계없이 현재 사용 가능한 이산 센서 프로브는 상해율을 현저히 감소시키지 않는 것으로 나타났다^7. 냉각 또는 온난화는 또한 식도 편차 기술에 필요한 절차 적 일시 정지 및 장치 조작의 필요성을 피할 수 있으며, 이는 식도 외상을 일으키고 사용에 어려움을 수반하는 것으로 보고되었다^18,,19. RF 절제 동안 식도를 보호하기 위한 목적으로 식도 냉각의 최근 메타 분석은 총 494명의 환자^20에서고급 병변 형성에서 61% 감소를 발견했다. 최근 무작위 대조 시험은 표준 LET 모니터링 21에 비해 전용 냉각 장치를 사용할 때 내시경으로 식별된 병변에서 통계적으로 유의한^83%감소를 발견하였다.

이 프로토콜의 목적은 식도 온도 관리 장치를 사용하여 좌심방 방사능 또는 극저온 절제 동안 식도 냉각 또는 온난화의 사용을 입증하는것이다(그림 1).

프로토콜

이 프로토콜은 해당되는 경우 지역 기관의 인간 연구 윤리 위원회의 지침을 따릅니다.

1. 배치 전 평가

참고: 현재 미국 라벨에 따라 공식적인 금기 사항이 나열되어 있지 않습니다. 기형, 외상 또는 최근 부식성 물질 또는 산성 물질의 섭취와 같은 식도 병리학의 경우주의가 권장됩니다.

1. 열교환기, 식도 온도 관리 장치 및 수성 윤활장치와 같은 필요한 장비를 사용할 수 있는지 확인하십시오.
2. 식도 온도 관리 장치를 장치 커넥터를 통해 열교환기에 부착하고 장치의 전원을 켜수동 모드로 설정합니다. 물이 식도 온도 관리 장치를 통해 흐르는지 확인하고 누출이 없는지 확인하십시오.

2. 배치

1. 표준 오로위관과 유사한 방식으로 식도 온도 관리 장치에 대한 적절한 삽입 깊이를 결정합니다. 환자의 입술에서 귓불까지 측정하고 귓불에서 xiphoid 프로세스까지 측정하고 장치에이 깊이를 기록하십시오(그림 2).
2. 수용성 윤활제를 사용하여 식도 온도 관리 장치를 15cm 이상, 그리고 말단의 최대 25cm까지 넉넉하게 윤활합니다(그림3).
   참고 : 환자는 일반적으로 일반적인 흡입 마취 (예를 들어, sevoflurane 사용)에서, 그러나 또한 정맥 마취 (예를 들어, 프로포폴를 사용하여) 또는 의식적인 침하에 (예를 들어, meperidine 또는 사용) 미다졸람).
3. 가능하면 환자의 머리를 확장하여 상후 및 하향 에 적용된 부드러운 압력을 사용하여 식도 온도 관리 장치의 삽입을 더욱 용이하게 하고, 구인두를 지나 식도로 들어갑니다. 하악골을 앞쪽으로 들어 올리면 과도하게 팽창할 경우 ETT 커프의 압력 감소가 있을 수 있는 장치의 통과를 도울 수 있습니다. 원하는 배치 깊이에 도달하려면 필요에 따라 장치에 광 압력을 가합니다. (그림4).
4. 형광투시경으로 위치 위치를 확인하여 장치의 끝이 다이어프램 아래에 있는지 확인합니다(그림5).
5. 우발적 인 이탈을 방지하기 위해 물 호스와 장치를 고정하십시오. 일반적인 방법은 환자의 왼쪽 거품 팔걸이 아래에 연결 호스를 배치하는 것입니다.
6. 위감압이 필요한 경우 표준 흡입 튜브를 사용하여 중앙 루멘을 낮은 간헐적 흡입에 연결하십시오.

3. 온도 변조 — RF 절제

1. 열교환기를 수동 모드로 설정하고 적절한 수온이 설정되어 있는지 확인합니다. 예를 들어, 하나의 일반적인 열교환기에서 온도 제어 버튼을 누린 다음 위/아래쪽 화살표를 사용하여 대상 수온을 선택합니다. 디지털 디스플레이에 원하는 목표 온도가 표시되면 수동 제어 버튼을 눌러 물 흐름을 시작합니다. 일반적인 표적은 후측 심방벽에서 무선 주파수 절제를 수행할 때 4°C 수온이다.
2. 온도를 낮추는 데 필요한 시간을 예상하려면 RF 케이스에 초기 삽입을 위해 약 14°C의 수온 설정점을 사용하여 세면대 펑크를 기다리십시오. 환토성 천자 후, 후면 심방 벽에 RF 에너지를 적용하기 약 15-20 분 전에 수온 설정점을 4 °C (수동 모드)로 변경하십시오.
   참고 : 위마비 또는 흉통 후 시술을 줄일 수있는 냉각의 추가 항 염증 효과를 위해, 작업자는 후방 벽 절제술이 완료 된 후 20 분 동안 4 °C에서 수온 설정을 유지할 수 있습니다. 기기를 끌 수 있습니다.

4. 온도 변조 — 극저온 절제

1. 저온 절제의 경우 42°C(일반)의 수온 설정점을 사용합니다.
2. 배치 직후 이 수온을 설정하고(일반적으로 장치 강성 증가로 인해 추위가 더 쉬워지는 동안 배치) 케이스 전체에 걸쳐 계속하여 저온 절제의 전신 냉각 효과에 대응하기 위해 추가적인 환자 온난화를 제공합니다.

5. 환자 온도 모니터링

참고 : 식도의 온도는 식도 열 전달 장치의 존재에 의해 변조되므로 환자 온도 측정을 위해 다른 위치가 필요합니다. 환자 온도 측정을 위한 옵션으로는 비인두 온도계(수심이 10cm 미만인지 확인), 폴리 온도 센서, 직장 온도 센서, 고막 온도계 또는 이마 온도계(유속 제로 플럭스 포함) 열측정기).

1. 식도 냉각을 사용할 때 환자의 온도를 유지하려면 필요한 경우 담요 또는 머리 덮개와 같은 추가 온난화 모드를 사용하십시오. 식도 온난화 동안 극저온을 수행 할 때, 환자의 온도는 일반적으로 규범 범위에 머물 것입니다.

6. 문제 해결

1. 물 흐름의 막힘이 발생하지 않도록 하고, 워터 패들 휠이 있는 경우 지속적으로 회전하거나 저유량 경보가 활성화되지 않았는지 확인합니다.
2. 시스템의 물 흐름의 막힘은 패들 휠이 회전을 멈추고 외부 열교환기의 폐색 경보를 중지시키고 처리를 중지하고 장애물의 위치와 원인을 결정합니다. 필요한 경우 식도 온도 관리 장치를 제거하고 교체하십시오.
3. 적절한 압력(장치가 단단할 것)과 적절한 온도를 보장하기 위해 설정점과 접촉 장치를 확인하여 올바른 온도에서 물 흐름을 확인합니다.

7. 장치 제거

1. 물 흐름을 일시 중지하려면 적절한 버튼을 누르십시오. "모니터" 또는 "온도 설정"이라는 레이블이 지정될 수 있지만 모델에 따라 다를 수 있습니다.
2. 존재하는 경우, 호스 세트 및 / 또는 장치 튜브에 클램프를 닫고 표준 오로 위관 제거와 유사한 방식으로 앞쪽으로 부드럽게 당겨서 환자로부터 장치를 철회하십시오.
3. 벽면 전원에서 플러그를 뽑기 전에 전원 스위치를 통해 열 교환 장치의 전원을 끕니다.
4. 장치에서 물 호스 커넥터를 분리하고 기관 정책(일반적으로 오염된 폐기물 용기를 통해)에 따라 폐기하십시오.

결과

많은 수의 환자는 RF 절제 동안 식도로 차가운 액체를 직접 점심을 통해 식도 냉각을 사용하여 연구되었습니다 (예를 들어, OROgastube를 통해 20 mL의 얼음 차가운 식염수를 상부 식도로 주입하여 LET이 기준선 보다 0.5 °C 증가했을 때). 이 기술을 이용한 기존 연구의 메타 분석 의 결과는 도 6^20에요약되어 있다.

전용 냉각 장치를 평가하는 무작위 대조 임상 시험으로부터의 데이터는 최근에 제시되었고, 표 1^21에요약되어 있다. 대조군 및 치료 무기에 대한 절제 파라미터는 각각 다음과 같다: RF 지속시간, 14.1 대 14.5 분; 평균 힘, 19.1 대 17.8 g, 최대 RF 전력, 33.9 대 34.1 W, 평균 절제 지수, 394 대 384, 모든 차이는 중요하지 않습니다. 모든 환자는 필요할 때 추가 병변 세트를 가진 PVI가 있었습니다. 프리젠 테이션시, 6 개월에서 심방 세동의 재발 속도에 차이가 두 그룹 (대조군에서 4/27, 치료 그룹에서 3/17)에서 발견되었다.

예제 RF 절제 결과:
고지혈증, 당뇨병 및 재발성 발작 성 심방 세동의 과거 병력을 가진 59 세 여성은 RF 절제 절차를 위해 제시되었습니다. 식도 열 전달 장치를 14°C로 순환하는 물을 식도에 배치하고, 절제 시작 약 8분 전에, 환토성 천공 후 설정점을 4°C로 감소하였다. 절제는 3차원 매핑 시스템과 3.5 mm 관개 절제 카테터를 사용하여 세그먼트 폐 정맥 분리를 수행했습니다. 폐 정맥의 후방 측면에 30W의 설정이, 전방에 최대 40W를 사용하여, 최대 20 s. PVI의 지속 시간뿐만 아니라 선형 후방 벽 격리 (상자 병변)를 수행하였다. 환자 온도는 비인두 프로브를 통해 10 cm 미만의 nares에 배치되었고, 환자 시작 온도는 36.4°C, 말기 온도는 36.1°C였다. 후측 벽에 절제가 완료된 후 약 20분 후, 식도 열 전달 장치 설정점을 40°C로 올려 환자 온난화를 제공하고 접근 외피를 제거하고 혈관 폐쇄가 완료되었습니다. 내시경 검사는 연구 프로토콜의 일환으로 다음 날 수행식도 병변을 입증하지 않았다.

예 극저온 절제 결과 :
고혈압의 과거 병력과 열두팽창성 절제술을 위해 제시된 발작 심방 세동의 증가 에피소드를 가진 68 세 남성. 식도 열 전달 장치를 순환하는 실온(22°C)물을 식도에 두었다. 일단 배치되면, 설정점 온도를 42°C로 상승하였다. 절제는 저온 기구 시스템으로 수행되었다. 초기 환자 코어 온도는 폴리 카테터 온도 센서를 통해 36.3°C에서 측정하였다. 식도의 온도는 단일 센서 온도 프로브로 측정되었습니다 (열 전달 장치와 함께 위치한 온도 프로브 장치의 일상적인 사용은 열 전달 사이의 완전한 접촉으로 얻을 수 있기 때문에 권장되지 않습니다. 장치 및 식도 점막, 그러나 과도한 온도 감소를 방지에 대한 효과를 보여주기 위해 여기에 설명되어 있다). 좌측 우수한 폐 정맥에서의 저온 절제로 시작하여, 측정된 초기 식도 온도는 38.6°C였고, 저온 절제 동안 36.4°C의 나디르에 도달하였다. 나디르 풍선 온도는 -51°C였다. 블록은 30초 미만에서 수득되었고, 180초의 동결이 수행되었다. 좌측 열등한 폐 정맥에서, 시작 온도는 38.5°C였고 2주기 치료 후 38.0°C의 최저에 도달하였다(70s까지 초기 동결에 대한 차단을 얻는 지연으로 인해 120초의 보너스 동결이 수행되었다). 나디르 풍선 온도는 -48°C였다. 우측 우수한 폐 정맥에서, 초기 식도 온도는 38.4°C였고, 2사이클을 통해 변하지 않고, 38.5°C에서 끝났다. 나디르 풍선 온도는 -47°C였다. 마지막으로, 우측 열등한 폐 정맥에서, 초기 식도 온도는 38.9°C였고, 2주기 의 치료 주기 동안 38.8°C의 나디르에 도달하였다. 나디르 풍선 온도는 -39°C였다. 시술 말기의 환자 온도는 36.0°C였고, 모든 저온 발생기 처리는 식도 온도를 일반적인 정지 임계값(15°C 내지 25°C)보다 훨씬 높게 유지시켰다.

그림 1: 식도 온도 관리 장치 인-현장에서 의 이미지 (Attune Medical의 허가). 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

도 2: 식도 온도 관리 장치에 대한 적절한 삽입 깊이의 측정. 이것은 환자의 입술에서 귓불로 장치를 확장한 다음 귓불에서 xiphoid 프로세스의 끝까지 확장한 다음 장치에 삽입 깊이를 표시하여 수행됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 3: 장치의 윤활. 식도 온도 관리 장치의 윤활, 수용성 윤활유로 말단의 25cm에 약 윤활제를 아낌없이 적용한다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 4: 필요한 튜브 길이가 삽입될 때까지 광압력으로 장치의 발전. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 5: 다이어프램 아래 장치의 끝을 보여주는 형광 이미지. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 6: 직접 액체 주입을 활용한 식도 냉각에 대한 연구의 메타 분석 데이터 요약. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

표 1: 전용 식도 냉각 장치의 무작위 대조 연구의 1차 결과 요약.

토론

배치 절차의 수정은 배치 시 열교환 장치의 강성을 증가, 물 유출 튜브를 압착하여 필요할 수 있습니다. 연결 튜브가 물 유출인 식별은 튜브를 압착하고 장치가 경화되는 원인과 장치가 부드러워지는 원인을 검사하여 수행 할 수 있습니다. 입구 튜브를 압착하면 물 유입 흐름이 감소하고 장치를 부드럽게하여 출구를 압착하면 물 역압이 증가하고 단단해집니다.

좌심방 절제에서 열 손상을 상쇄하기 위한 식도 온도 변조 방법의 한계에는 모든 기술의 내재된 열 전달 제한이 포함됩니다. 식도 열 교환을 통해 전신 온도 변조를 달성할 수 있지만, 절제에 충분한 에너지를 활용한다면 이 열 전달 용량을 극복할 수 있는 잠재력이 여전히 존재합니다. 따라서 표준 절제 매개 변수의 변경은 권장되지 않으며 일반적인 절제 기술을 유지 관리해야 합니다. 일반적으로, 장치는 내시경 으로 삽관되는 환자에서 활용된다; 그러나, 많은 사이트는 어려움²²없이 의식적인 신분 하에 환자에서 이 프로토콜을 이용합니다. 마지막으로, 누공 형성에 필요한 요인에 관해서는 몇 가지 불확실성이 남아 있으며 에너지 교환을 넘어서는 측면이 관련될 수 있습니다.

심방 절제 동안 식도 손상을 방지하기 위해 직접 식도 온도 변조의 사용은 지난 몇 년 동안 다양한 형태로 사용되어왔다. 가장 일반적인 사용은 풍선 장치 또는^,차가운^{유체8,9,10,,11,,12,,13,14,15의}직접 주입을 사용하여 RF 절제 중에 냉각되었습니다. 최근 사용은 극저온^{23,,24,,25,,26}동안 극저온 손상을 중화하기 위해 온난화에 초점을 맞추고있다. 이 프로토콜에 설명된 것과 같은 전용 식도 열 전달 장치를 사용하면 식도의 특정 온도를 타겟팅하는 동시에 유리 액체를 위장관에 직접 주입하는 중요한 위험 및 물류 작업 부하를 피할 수 있습니다.

이 방법의 향후 응용분야는 환자 온도 변조의 공지된 프로테안 효과의 레버리지를 포함하며, 특히 온도 감소^27,,28을포함한다. 부상당한 뉴런에 대한 저체온증의 잘 설명 된 보호 효과를 감안할 때, 추가 응용 프로그램은 수술 후 인지 기능 장애^{29,,30,,31,,32의}감소를 포함 할 수있다. 2,495명의 환자를 검토하는 화상 문헌의 최근 데이터는 연소 깊이, 접목 및 수술 요구 사항을 줄이는 데 있어 열 손상 냉각의 중요성을 강조하며, 메커니즘은 단순히 열을 방출하는 것 이상을 포함하지만, 락테이트와 히스타민의 방출을 감소시킴으로써 세포 행동의³³변화, 혈전 및 프로스타글란딘 수치를 안정화시키고, 칼렌딘 3의 활성을 억제하는 것을 포함한다는 점에 주목합니다. 행동의 유사한 기계장치가 식도에서 관련되는 경우에, 주변 구조물에 추가 이득은 예상될 지도 모릅니다. 예비 사실 인정 및 일화적인 데이터는 냉각의 항 염증 효과가 심근 상해의 특정 하위 세트 후 경색 크기를 줄일 수 있음을 시사, 이식 후 신장 기능 장애, 수술 후 심낭염의 발생, 및 시술 후 위증의 속도^{34,,35,,36,,37.}

중요한 단계에는 (a) 열 전달 장치 (b) 적절한 물 온도 설정점의 적절한 배치 및 (c) 열 전달 장치를 통한 지속적인 물 순환을 보장하는 것이 포함됩니다. 장치의 적절한 배치는 형광 투시로 쉽게 확인되며 열 교환 장치의 끝이 종료 될 것으로 예상되는 곳 근처의 상복부 부위에 특히주의를 기울입니다. 열교환기 콘솔에서 수온을 쉽게 조절할 수 있으며, 순환물이 시작 온도에서 설정점 온도를 달성하기 위해 최대 7-10분이 필요할 수 있음을 염두에 두어야 합니다. 장치가 열을 제대로 전달하려면 지속적인 물 순환이 필요합니다. 일부 열교환기 모델에 존재하는 회전식 물 흐름 패들 휠의 시각화를 통해 물 순환을 확인할 수 있습니다. 물 흐름 패들 휠이 없는 열교환기 모델에서는 흐름이 막히면 경보가 울립니다. 물 흐름 방해의 잠재적인 원인은 열 교환 장치의 부적 절한 배치입니다 (너무 깊게 배치하면 말단 위장에 튜브가 구부러지거나 꼬임하거나 드물게 배치 중에 opopharynx 또는 근위 식도에서 코일 링및 구부리는 경우). 이 경우 문제 해결에는 형광투시경 하에 간단한 시각화를 통해 배치 수준을 결정하고 필요에 따라 조정해야 합니다.

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
Cincinnati SubZero Blanketrol II	Gentherm	n/a	Compatible heat-exchanger with the ECD02
Cincinnati SubZero Blanketrol III	Gentherm	n/a	Compatible heat-exchanger with the ECD02
EnsoETM	Attune Medical	ECD01	Device compatible with Gaymar/Stryker Medi-Therm III and Stryker Altrix Precision Temperature Management System
EnsoETM	Attune Medical	ECD02	Device compatible with Cincinnati SubZero Blanketrol II and Cincinnati SubZero Blanketrol III
Gaymar/Stryker Medi-Therm III	Stryker	n/a	Compatible heat-exchanger with the ECD01
Stryker Altrix Precision Temperature Management System	Stryker	n/a	Compatible heat-exchanger with the ECD01
Water-soluble lubricant	Various	n/a	Standard water-soluble lubricant used to ease insertion of tubes, catheters, and digits