혈관 내 신경 외과 시뮬레이터 교육

요약

복잡하고 고위험 절차의 시뮬레이션은 의료 연수생의 교육에 매우 중요합니다. 통제된 학문적 환경에서 시뮬레이터 기지를 둔 혈관 내 신경 외과 훈련을 위한 프로토콜이 기술됩니다. 이 프로토콜에는 다양한 수준의 연수생을 위한 단계별 지침이 포함되어 있으며 이 모델의 장점과 한계에 대한 토론이 포함되어 있습니다.

초록

시뮬레이션 기반 교육은 특히 고위험 환경에서 수행되는 복잡한 기술을 배우기 위해 의료 전문 분야 전반에 걸쳐 일반적인 관행이 되었습니다. 혈관 내 신경 외과 분야에서 결과 및 위험없는 학습 환경에 대한 수요는 의료 연수생에게 가치있는 시뮬레이션 장치의 개발로 이어졌습니다. 이 프로토콜의 목표는 학문적 환경에서 혈관 내 신경 외과 시뮬레이터의 사용에 대한 유익한 지침을 제공하는 것입니다. 시뮬레이터는 연수생에게 해부학에 대한 지식에 대한 현실적인 피드백을 받을 수 있는 기회와 부정적인 결과 없이 카테터 기반 시스템을 처리하는 데 성공한 것을 나타내는 햅틱 피드백을 제공합니다. 다른 신경 혈관 훈련 양식과 관련하여이 특정 프로토콜의 유틸리티도 논의된다.

서문

시뮬레이션 기반 교육은 의료 연수생을위한 확립 된 교육 도구이며 혈관 내 신경 외과와 같은 고위험 분야에서 특히 유용합니다. ANGIO 멘토 시뮬레이터(심비오닉스, 공항 시티, 이스라엘) 및 VIST-C 및 VIST-G5 시뮬레이터(멘티스 AB, 예테보리, 스웨덴)와 같은 카테터 기반 시스템을 활용한 여러 가상 현실 교육 장치가 존재하며, 절차적 적성^1에대한 교육의 유용성을 입증하는 중요한 데이터 바디가 있습니다. 시뮬레이터의 유용성에도 불구하고, 그들의 사용에 대한 단계별 절차 지침이 부족합니다.

발표된 ANGIO 멘토 시뮬레이터의 사용을 위한 상세한 프로토콜, 진단 뇌 혈관 조뇌, 기계 혈전 절제술 및 동맥류 코일 색전제^2를포함한 일반적인 혈관 내 신경 외과 절차의 역량 향상을 지원하는 시스템이다. 선행 작업에서 모든 수준의 연수생이 ANGIO 멘토 시뮬레이터에서 5개의 시뮬레이션 된 혈관 사진, 5 혈전 및 10 개의 동맥류 코일 색전을 수행 한 후 절차 시간, 불소 검사 및 대비 용량 및 불리한 기술 이벤트^2에서상당한 개선을 보였다고 보여줍니다.

다음 단계별 지침은 사례 시나리오로 나뉘며 의대생, 주민 또는 동료를 위한 학술 교육 커리큘럼에 쉽게 통합될 수 있다^2. 그럼에도 불구하고 시뮬레이션 장치의 교육 잠재력을 최적화하기 위해서는 뇌동맥 해부학, 혈관 조영술 및 뇌졸중 및 동맥류 치료에 대한 기본적인 이해가 필요하다는 점에 유의해야 합니다.

아래에 설명된 모든 절차(즉, 진단 뇌 혈관사진, 경동맥류, 기계적 혈전 절제술의 코일)은 ANGIO 멘토 시뮬레이터(Simbionix Ltd.)를 사용하여 단일 작업자에 의해 수행될 수 있습니다. (그림1). 이 훈련 장치는 시뮬레이터 기반 혈관 조영술 교육^2에대한 이전에 발표 된 커리큘럼을 기반으로 활용 된 세 가지 환자 시나리오와 함께 모든 기술 수준의 신경 외과 연수생이 전임상 환경에서 혈관 내 기술에 노출 될 수 있습니다. 높은 충실도와 혈관 내 기술을 재현하기 위해 시뮬레이터는 대퇴 동맥 칼집의 다이어프램과 유사한 포트를 통해 도입 된 실제 카테터와 와이어를 활용합니다. 와이어와 카테터는 모니터에 표시되는 회전 및 번역 동작을 모두 기록하는 내부 롤러를 참여시습니다. 장치 선택 및 환자 활력 징후도 시뮬레이터 운영자에게 표시됩니다.

프로토콜

1. 시뮬레이터 설정

1. 모든 절차에 앞서 그림 1에 표시된 대로 시뮬레이터를 어셈블하고 켭니다. 각 시뮬레이션을 완료하는 데 필요한 시뮬레이터 장비의 전체 목록은 표 1을 참조하십시오.
2. 연결된 랩톱(그림1C)에서소프트웨어 인터페이스를 사용하여 환자 시나리오를 선택합니다.
3. 드롭다운 메뉴에서 적절한 동맥 칼집 또는 가이드 카테터를 선택합니다. 이것은 시뮬레이션의 일부로 물리적으로 삽입 할 필요가 없지만 대퇴 액세스 사이트역할을하고 시스템에 와이어 및 카테터의 후속 입력을 허용합니다(그림 1D). 각 시나리오에 대한 특정 칼집/가이드 크기는 아래에 설명되어 있습니다.
4. 아래에 설명한 특정 시나리오에 따라 적절한 카테터, 가이드와이어 및/또는 마이크로시스템을 선택합니다(그림1D).
5. 소프트웨어 인터페이스에서 A(PA) 및 B 평면(측면) 형광법을 켭니다. 발페달(도 1H)으로불소 검사를 활성화하고 올바른 PA 및 측면 뷰가 얻어질 때까지 조이스틱(도1I)으로환자 및 이미지 강화 자세를 조정한다.

2. 첫 번째 환자 시나리오 : 4 혈관 혈관 조영술

참고: 이 시나리오는 머리의 비 대비 계산 단층 촬영 (CT) 스캔에 부수적으로 발견 파열 왼쪽 경동맥류 동맥류를 가진 52 세의 남성을 묘사합니다.

1. 이 시뮬레이션에서 사용할 도구로 드롭다운 메뉴에서 5-프랑스 대퇴 칼집, 가이드와이어0.035, 드롭다운 메뉴에서 4-French 진단 카테터를 선택합니다.
2. 가이드와이어를 시뮬레이션 화면에 등록할 때까지 시뮬레이터기기(그림 1D)에삽입하여 액세스가 확보되었음을 나타냅니다. 내림차순 흉부 대동맥에 시각화될 때까지 가이드와이어를 진행하고 대동맥 아치로 계속 넣습니다.
3. 가이드와이어가 대동맥 아치에 안전하게 들어오면 가이드와이어를 제자리에 고정하고 시뮬레이션된 대퇴엽 덮개를 통해 가이드와이어 위에 진단 카테터를 삽입하여 대동맥 아치에 삽입합니다.
4. 가이드와이어를 제거하고 콘트라스트 주사기(도1E)를부드럽게 눌러 형광체 퍼프 기술을 활용하여 콘트라스트 주입을 시뮬레이션하고 카테터가 원하는 동맥으로 진행됨에 따라 혈관을 잠깐 비하한다.
5. 다음으로, 형광발 페달이 우울해하는 동안 대비주사기(도1E)와대조를 주입하는 로드맵 가이드를만듭니다(도 1H). 다음으로, 와이어를 다시 삽입하여 원하는 선박을 선택적으로 카테터화하여 와이어 위로 카테터를 전진시다. 후속 혈관 조영술 실행에 대한 와이어를 제거합니다. 오른쪽 및 왼쪽 내부 및 외부 경동맥과 오른쪽 및 왼쪽 척추 동맥은 모두이 기술을 사용하여 카테터화됩니다.
6. 진단 카테터 및 시뮬레이터 대비 주사기(도1E)를사용하여 주사기와 대비를 주입하면서 형광법페달(도 1H)을우울하게 하여 위의 각 순환의 혈관그램을 수행한다. 필요한 경우 동맥류의 높은 배율 보기를 얻을 수 있습니다. 카테터를 제거하기 전에 적정성에 대한 혈관 사진을 검토하십시오.
7. 필요한 이미지를 가져오면 시뮬레이션 칼집에서 진단 카테터/가이드와이어를 제거합니다. 대퇴동맥 절제술 부위의 시뮬레이션 폐쇄는 수행되지 않습니다.

3. 두 번째 환자 시나리오: 경동맥류 코일링

참고: 이 시나리오는 알려진 파열 된 왼쪽 경동맥류, 심한 두통, 비초점 시험 및 글래스고 코마 스케일 점수 15로 알려진 52 세의 남성을 묘사합니다.

1. 드롭다운 메뉴에서 6-French 가이드 카테터, 가이드와이어0.035, 프랑스식 진단 카테터를 선택합니다.
2. 2.2-2.3 단계와 같이 대동맥 아치에 가이드와이어 위에 진단 카테터를 삽입합니다.
3. 대퇴액세스사이트(도 1D)를통해 진단 카테터 위에 가이드 카테터를 대동맥 아치에 삽입한다.
4. 가이드와이어를 제거하고 로드맵에 의한 왼쪽 일반 경동맥의 로드맵 가이드를 생성하여, 형광발페달(도1H)이우울해하는 동안 대비를 이루는 좌측 일반 경동맥을 생성한다.1E).
5. 가이드와이어를 다시 삽입하고 왼쪽 공통 경동맥 및 내부 경동맥을 형광시경과 이미지 프로젝션모니터(도 1B)에시각화한 로드맵 오버레이를 사용하여 가이드와이어로 선도하고 진단 카테터및 가이드 카테터를 안전하게 접근할 수 있게 되면 선택적으로 카테터를 증식한다.
6. 가이드 카테터가 내부 경동맥 내에 있을 때, 진단 카테터및 와이어를 제거하고 주사기와 대조를 이루는 동안 형광법페달(도 1H)을우울하게 하여 좌측 내부 경동맥 순환의 혈관 질 적 실행을 수행한다(도 1E).
7. 소프트웨어인터페이스(그림 1C)에서계산 옵션을 사용하여 동맥류를 측정합니다. 첫 번째 코일의 코일 직경은 평균 동맥류 직경보다 1mm 넓어야 하며 적절한 코일을 선택합니다.
8. 드롭다운 메뉴에서 마이크로카테터와 마이크로와이어를 선택합니다.
9. 대퇴액세스사이트(도1D)를통해 마이크로카테터및 마이크로와이어를 삽입하고, 3.6단계에서와 같이 얻어진 로드맵 지침에 따라, 마이크로시스템으로 동맥류를 선택적으로 카테터화한다.
10. 마이크로와이어를 제거하고, 대퇴액세스사이트(도 1D)를통해 이전에 선택된 코일을 삽입하고 동맥류로 천천히 전진한다.
11. 코일이 완전히 삽입되면, 주사기와 대조를 주입하고 부모 동맥 및 동맥류 충전의 가래를 평가하면서 불소 검사 페달(도 1H)을우울시켜 진단 뇌 혈관 검사를 수행합니다. 목표는 부모 동맥의 가래성을 유지하고 동맥류를 완전히 색전시키거나 돔또는 파열 지점의 충분한 커버리지를 제공하여 파열 위험을 적절하게 줄이는 것입니다.
12. 소프트웨어인터페이스(도 1C)에서코일을 분리하고 코일 와이어를 제거합니다. 필요한 경우, ~30% 동맥류 폐색이 얻어지날 때까지 추가 코일을 가진 3.11 및 3.12 단계를 반복한다.
13. 시뮬레이션 칼집부위(도 1D)에서마이크로카테터를 제거하고 카테터를 안내합니다. 대퇴동맥 절제술 부위의 시뮬레이션 폐쇄는 수행되지 않습니다.

4. 세 번째 환자 시나리오: 왼쪽 중뇌 동맥 혈전 절제술

참고: 이 시나리오는 건강 치기 규모의 국가 학회 (NIHSS) 점수의 64 세 여성을 묘사 12 실어 및 마지막으로 정상으로 알려진 오른쪽 약점에 대한 4 시간 이전. 헤드 CT는 10의 과밀 좌측 중형 동맥 (MCA) 기호및 알버타 스트로크 프로그램 초기 CT 점수 (ASPECTS)를 공개했지만 출혈은 없었습니다. CT 혈관전증은 왼쪽 M1 세그먼트의 완전한 폐색을 보여 주었다.

1. 드롭다운 메뉴에서 6-French 가이드 카테터, 가이드와이어0.035, 프랑스식 진단 카테터를 선택합니다.
2. 가이드 카테터를 왼쪽 내부 경동맥에 삽입하고 3.2-3.6 단계에서 설명된 바와 같이 왼쪽 내부 경동맥 순환의 혈관 전도 실행을 수행한다.
3. 드롭다운 메뉴에서 마이크로카테터/마이크로와이어 및 스텐트 리트리버 장치를 선택합니다.
4. 마이크로카테터와 마이크로와이어를 시뮬레이션된 대퇴액세스사이트(도 1D)에삽입하고 왼쪽 내부 경동맥에 삽입한다.
5. 3.5단계에서와 같이 얻은 로드맵 지침에 따라 마이크로와이어와 마이크로카테터를 왼쪽 MCA로 전진시키고 폐색 영역을 조심스럽게 지나갑니다. 이 기동 하는 동안 잠재적인 합병증 혈관 천공 및/또는 혈전 하류를 색전 포함.
6. 마이크로와이어를 제거하고 스텐트 리트리버 장치를 시뮬레이션된 대퇴액세스사이트(도 1D)에삽입하고 MCA 단열으로 진출하여 폐색으로 진행한다. 그런 다음 마이크로 카테터를 제거하고 스텐트 리트리버를 폐색 의 수준에서 제자리에 둡깁니다.
7. 소프트웨어인터페이스(그림 1C)에서시뮬레이션된 포부를 켜고 스텐트 리트리버 장치를 마이크로와이어로 다시 당겨 가이드 카테터로 철회합니다.
8. 시뮬레이션된 대퇴 액세스 사이트에서 스텐트 리트리버를 모두 제거합니다(그림1D).
9. 교부형 의 제거를 보장하기 위해 주사기와 대조를 주입하면서 형광법 페달(도 1H)을우울시켜 가이드 카테터를 통해 혈관 그램을 수행합니다.
10. 시뮬레이션 칼집 사이트에서 가이드 카테터를제거합니다(그림 1D). 대퇴동맥 절제술 부위의 시뮬레이션 폐쇄는 수행되지 않습니다.

결과

ANGIO 멘토 시뮬레이터는 이전에 학술 설정^2에서시뮬레이션 진단 혈관 사진, 혈전 절제술 및 파열 동맥류 코일 색전을 수행 할 때 다양한 신경 혈관 증 경험과 외과 연수생의 능력을 향상시키는 것으로 나타났다. 이 연구에서는, 앞서 언급한 절차에 대한 성능 메트릭은 한 의대생, 1명의 신경외과 거주자, 2명의 진단 신경방사선학 동료 및 1명의 외반증 신경외과 동료에서 30일 동안 ...

토론

혈관 내 수술은 다양한 병리학에 대한 최소 침습 적 치료 접근법을 제공하는 확장 분야입니다. 그럼에도 불구하고 혈관 부상과 관련된 중요한 위험은 독특한 교육 적 과제를 제공합니다. 시뮬레이션 기반 교육의 발전으로 연수생 교육은 이제 실제 사례를 모방하는 위험없는 환경에서 연습 할 수 있습니다. 이에 따라, 혈관 내 시뮬레이션 기반 교육은 광범위한 참가자(예를 들어, 환자, 의대생, 주?...

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
ANGIO Mentor simulator	Simbionix Ltd., Airport City, Israel	N/a	The setup for the ANGIO Mentor simulator includes the simulator housing as pictured in Figure 1: (A), an external monitor for image projection (x-ray, angiography; B), a laptop for interfacing with the Simbionix Software (C), the simulated femoral artery sheath (with an outer guide-catheter, inner diagnostic microcatheter and guidewire shown; D), a contrast syringe (E), an insufflator for balloon inflation (F), a stent delivery device (G; not used in these patient scenarios), foot pedals for fluoroscopy, roadmap guidance, and angiographic runs (H), and the operator control panel on the simulator housing where the operator is able to control patient and image intensifier positioning (I).