간내 복합 담즙 낭종에 대한 Indocyanine Green Fluorescence Imaging 을 사용하는 로봇 왼쪽 간 절제술

요약

로봇 간 수술은 양성 및 악성 징후의 치료를위한 실현 가능하고 안전하며 효과적인 절차로 더 많은 수용을 얻었습니다. 그러나 로봇 좌측 간절제술은 여전히 기술적으로 요구되고 있습니다. 우리는 큰 담즙 낭종에 대한 인도시아닌 녹색 형광 이미징을 사용하여 로봇 왼쪽 간절제술의 수술 기술을 설명합니다.

초록

담즙 낭종 (BC)은 담도의 내부 및 간외 부분의 드문 선천성 확장이며 발암의 상당한 위험을 부담합니다. 수술은 BC 환자를위한 초석 치료입니다. 총 BC 절제 및 Roux-Y 간절제술은 간외 BC (즉, Todani I-IV) 환자에서 선택되는 치료 방법인 반면, 간내 BC (즉, Todani V)를 가진 환자는 외과적 간 절제술로부터 가장 많은 이익을 얻는다. 최근 몇 년 동안, 로봇 MILS를 포함한 최소 침습적 간 수술 (MILS)은 양성 및 악성 징후의 치료를위한 실현 가능하고 안전하며 효과적인 절차로 더 많은 수용을 얻고 있습니다. 로봇 메이저 MILS는 여전히 기술적으로 까다로운 것으로 간주되며 로봇 메이저 MILS 동안의 기술적 접근에 대한 자세한 설명은 문헌에서 제한적으로 논의되었습니다. 현재의 기사는 큰 BC Todani Type V를 가진 환자에서 로봇 좌측 간절제술의 주요 단계를 설명합니다. 환자는 5 대의 트로카가 배치 된 프랑스 위치에 있습니다 (로봇 4 대, 복강경 조수 1 명). 왼쪽 반구를 동원 한 후, 왼쪽 및 오른쪽 간 동맥을 조심스럽게 해부하고 담낭 절제술을 시행합니다. 수술 중 초음파는 BC의 국소화 및 마진을 확인하기 위해 수행됩니다. 왼쪽 간 동맥과 왼쪽 문맥 정맥은 분리되고, 잘리고, 나뉘어져 있습니다. 인도시아닌 그린 (ICG) 형광 이미징은 담도 해부학 및 BC를 시각화하고 확인하기 위해 전체 절차 중에 정기적으로 사용됩니다. 실질 transection은 피상적 인 부분을위한 로봇 소작 후크와 로봇 소작 주걱, 양극성 소작술 및 더 깊은 실질을위한 용기 실러로 수행됩니다. 수술 후 과정은 복잡하지 않았습니다. 로봇 좌측 간절제술은 기술적으로 까다롭지만 실현 가능하고 안전한 절차입니다. ICG-형광 이미징은 BC 및 담관 해부학을 묘사하는 데 도움이됩니다. 또한, 양성 및 악성 적응증에 대한 로봇 MILS의 임상 적 이점을 확인하기 위해 비교 연구가 필요합니다.

서문

담즙 낭종 (BC)은 담도 내 및 간외 부분의 드문 선천성 확장입니다¹. 모든 양성 담즙 질환의 약 1 %는 BC이며 아시아 국가에서는 1 : 1000, 서구 국가에서는 1 : 100,000에서 1 : 150,000의 발생률을^{보입니다 1,2}. 대부분의 경우는 유아기 또는 어린 시절에 진단되지만 20 %의 사례는 성인에서 진단됩니다². BC는 Todani 분류³에 따라 그룹으로 나뉩니다. BC는 발암 위험과 관련이 있기 때문에 조기 진단과 치료가 중요합니다.이 환자에서 더 자주 발생할뿐만 아니라 질병이 나타나기 10-15 년 전에 ^4,5,6. 악성 종양의 전반적인 위험은 10 % -15 %로보고되었으며 Todani 분류와 ^1,6 세에 따라 다릅니다. BC를 앓고있는 31-50 세의 환자는 발암 위험이 19 %인 반면, BC를 앓고있는 51-70 세 환자는 발암 7의 50 % 이상의 위험이있는 것으로보고^{되었습니다.} 수술은 BC⁸의 초석 치료입니다. 총 BC 절제 및 Roux-Y 간절제술은 간외 BC (즉, Todani I-IV) 환자에서 선택되는 치료 방법인 반면, 간내 BC (즉, Todani V)를 가진 환자는 빌로바르 토다니^V8의 경우에 외과적 간 절제술 또는 간 이식으로부터 가장 많은 이익을 얻는다.

최근 몇 년 동안, 복강경 및 로봇 MILS를 포함한 최소 침습적 간 수술 (MILS)은 양성 및 악성 적응증^9,10,11,12의 치료를 위한 실현 가능하고 안전하며 효과적인 절차로서 더 많은 수용을 얻고 있다. 복강경 간 수술에 대한 가장 최근의 국제 사우샘프턴 지침에 따르면, 복강경 수술은 경미한 간 절제술의 황금 표준으로 간주되며 복강경 주요 간 절제술은 경미한 복강경 간 수술에 대한 학습 곡선을 완료 한 외과 의사가 수행 한 경우 선택된 환자에서 실현 가능하고 안전한 것으로 간주됩니다. 그러나 복강경 간 수술은 움직임의 제한, 생리 학적 떨림의 존재 및 시각화^13,14 감소를 포함하여 몇 가지 지속적인 한계를 가지고 있습니다. 따라서 로봇 MILS는 복강경 MILS에 대한 귀중한 대안입니다. 로봇 MILS는 복강경 간 수술^15,16,17에 비해 더 나은 확대 된 입체 뷰, 떨림 여과, 몇 가지 자유도의 향상된 손재주^, 봉합 용이성 및 더 나은 모션 스케일링을 제공하는 것이 좋습니다. 또한, 로봇 MILS는 외과의가 앉은 자세를 유지할 수 있게 하여, 수술 중 피로를 감소시킨다⁽¹⁸). 일부 연구는 개방 간 수술과 비교하여 로봇 MILS의 잠재적 인 이점에 대해보고했지만, 몇몇 대량 전문가 센터는 경미하고 주요 로봇 및 복강경 MILS 14,18,19,20의 유사한 결과를 보여주었습니다. 그러나, 세 개 이상의 쿠이나우드의 세그먼트들⁽²¹)의 절제로서 정의된 주요 로봇 MILS는 여전히 기술적으로 까다로운 것으로 간주되고, 로봇 메이저 MILS 동안의 기술적 접근법에 대한 상세한 설명은 문헌에서 제한적으로 논의되었을 뿐이다. BC Todani Type V의 치료를위한 로봇 MILS의 기술과 사용을 설명하는 연구는 부족합니다.

여기에서는 증상이있는 복합 BC에 대한 인도시아닌 그린 (ICG) 형광 이미징을 사용하여 왼쪽 간 절제술의 로봇 기술에 대해 설명합니다. 이 사례는 임상 증상없이 정기 검진 중에 간 효소를 상승시킨 68 세 여성과 관련이 있습니다. 간장의 복부 초음파는 명확한 병변없이 왼쪽 hemi 간에서 특히 담관의 간내 팽창을 나타 냈습니다. 복부 CT 스캔, MRI 스캔 (그림 1) 및 MRCP를 포함한 추가 진단 검사는 좌엽의 담관의 간내 확장과 함께 담즙 나무와 연속성으로 세그먼트 4a 및 4b의 경계에서 40mm의 큰 간내 복합 낭성 병변을 보여주었습니다. 환자는 왼쪽 간관의 큰 BC Todani Type V로 진단되었으며 로봇 왼쪽 간 절제술에 권장되었습니다. 담즙 폐쇄의 징후가 없었기 때문에 수술 전 담즙 배수는 수행되지 않았습니다.

프로토콜

의료 데이터 및 수술 비디오를 교육 및 과학 목적으로 사용하기 위해 환자로부터 서면 동의를 얻었습니다. 이 연구는 인간 복지에 대한 모든 제도적, 국가적, 국제적 지침을 준수하여 수행되었습니다.

1. 포지셔닝 및 로봇 도킹

1. 환자를 수핀 프렌치 자세의 진공 매트리스 위에 놓습니다. 팔 지지대에서 몸과 함께 오른팔을 내리고 왼쪽 팔을 뻗습니다. 운영 테이블을 Trendelenburg 방지에서 10-20°, 오른쪽으로 5-10° 기울입니다.
2. 모든 안전 절차 (후드, 멸균 장갑 및 멸균 스크럽)가 확인 된 후 멸균 박람회를 만듭니다. 중쇄 선의 왼쪽 hypochondrium에서 2 mm 절개를 만들고 Veress 바늘을 배치하여_CO2 내지 15 mmHg로 폐렴 복막을 만듭니다.
3. 움빌리쿠스 바로 아래의 오른쪽 부직장 공간에 있는 visiport 12mm 트로카를 통해 로봇 카메라를 삽입하고 진단 복강경 검사를 수행합니다. 진단 복강경 검사에서 수술에 대한 금기 사항이 확인되지 않으면 그림 2와 같이 나머지 트로카를 놓습니다.
   1. 움빌리쿠스 위에 8mm 트로카 네 대를 놓고 움빌리쿠스 오른쪽에 침대 옆 외과 의사를 위한 12mm 복강경 보조 트로카를 소개합니다.
   2. 침대 옆 외과 의사가 어려움없이 흡입, 압축, 클리핑 및 스테이플링을 위해 횡단 부위에 도달 할 수 있는지 확인하십시오. 네 개의 복부 트로카 사이의 거리는 약 8cm입니다.
4. 로봇을 환자 옆의 오른쪽에 놓고 팔을 네 개의 로봇 트로카에 고정시킵니다.
5. 첫 번째 외과 의사가 로봇 콘솔과 환자의 다리 사이의 침대 옆 외과 의사에서 일어나는지 확인하십시오.

2. 동원

1. 왼쪽 엽의 동원으로 시작하십시오. 로봇 소작 후크와 용기 실러를 사용하여 둥근 인대와 팔시 폼 인대를 나눕니다.
2. 그런 다음 로봇 소작 후크 및 / 또는 용기 실러를 사용하여 왼쪽 관상 동맥과 삼각형 인대를 나눠서 동원을 계속하십시오.
   참고 : 왼쪽 간 정맥과 phrenic 정맥의 가지를 손상시키지 않는 것이 중요합니다.이 정맥은 종종 근처에 위치하여 왼쪽 간 정맥으로 배수됩니다.
3. 로봇 소작 후크 및 / 또는 용기 실러를 사용하여 삼각형 인대를 왼쪽 간정맥의 기원쪽으로 완전히 엽니 다. 해부는 왼쪽 간 정맥의 기원에 도달 할 때까지 완료됩니다.
4. 간장의 열등한 측면을 두개골로 들어 올려 더 작은 오멘텀을 시각화하십시오. 용기 실러를 사용하여 더 작은 오멘텀을 해부하십시오.
   참고: 비정상적인 왼쪽 간동맥이 있는 경우, 로봇 소작 후크 및/또는 용기 실러를 사용하여 라이게이트하십시오.

3. 힐라 해부

1. 간을 두개골로 들어 올리고 로봇 카메라를 틈새로 움직여 간십이지장 인대의 적절하고 왼쪽 간 동맥을 확인하십시오.
2. 로봇 소작 후크와 양극성 포셉을 모두 사용하여 왼쪽 간 동맥을 해부하고 분리하십시오 (선택 사항 : 메릴랜드 양극성 포셉).
3. 왼쪽 간 동맥을 시각화 한 후 오른쪽 간 동맥의 기원을 확인하고 해부하여 보존되는지 확인하십시오.
4. 그런 다음 왼쪽 포털 정맥을 조심스럽게 해부하고 분리하십시오. 뷰를 ICG-형광 이미징으로 전환하여 왼쪽 포털 정맥에 대한 왼쪽 담관의 정확한 국소화 및 궤적을 확인합니다.
   참고: ICG는 수술 개시 전에 전신 마취의 유도와 병행하여 수술 전 투여되었다.

4. 담낭 절제술

1. 낭성 덕트와 동맥을 확인하십시오.
2. 첫째, 로봇 소작 후크를 사용하여 낭성 덕트와 동맥을 해부하고 분리하여 Calot의 삼각형이라고도 알려진 안전에 대한 비판적 견해를 달성하십시오.
3. 폴리머 잠금 클립을 사용하여 낭성 덕트와 동맥을 모두 클립합니다. 두 개의 클립을 근방으로, 다른 클립을 낭포 덕트에 원거리로 놓습니다. 하나의 클립을 낭포 동맥에 대해 근방으로 배치하고 한 클립을 원거리로 배치합니다.
4. 낭성 덕트와 동맥을 로봇 가위로 클립 사이에 나눕니다.
5. 둘째, 담낭이 간에서 분리 될 때까지 로봇 소작 후크를 사용하여 담낭을 간에서 원주적으로 해부하십시오.
6. 절제 된 담낭을 추출 백에 넣고 작업 필드 외부에 배치하십시오.

5. 혈관 횡단 절제술

1. 간십이지장 인대 주위에 혈관 루프를 통과시켜 프링글 루프를 준비하십시오. 이 절차 동안, 프링글 기동은 적용되지 않았다.
2. 간장의 수술 중 초음파 (IOUS)를 수행하여 담즙 낭종의 국소화, 경계 및 깊이를 확인하십시오.
3. 뷰를 ICG-형광 이미징으로 전환하여 동맥 및 정맥 힐라 횡단으로 향하기 전에 좌우 간관의 궤적을 확인합니다.
4. 먼저, 왼쪽 간동맥을 폴리머 잠금 클립으로 조심스럽게 클립하여 두 개의 클립을 근방으로, 다른 클립을 원거리로 배치합니다.
5. 왼쪽 간동맥을 로봇 가위로 클립 사이에 나눕니다.
6. 메릴랜드 양극성 포셉을 사용하여 왼쪽 포털 정맥 주위의 선박 루프를 통과시켜 세그먼트 1 브랜치의 보존과 함께 왼쪽 포털 정맥의 격리를 보장합니다.
7. 그런 다음 왼쪽 포털 정맥을 폴리머 잠금 클립으로 클립하여 두 개의 클립을 근방으로, 다른 클립을 원거리로 배치합니다.
8. 왼쪽 포털 정맥을 로봇 가위로 클립 사이에 나눕니다.
   참고 : 왼쪽 간 담관은 오른쪽 간 덕트에 손상이 없도록 절차의이 단계에서 나뉘지 않습니다.

6. 실질 횡단

1. 간 표면의 허혈 라인을 시각화하십시오. 허혈 라인은 해부학 적 왼쪽 간 절제술을 수행하는 것이 목표이기 때문에 Cantlie의 라인과 겹쳐야합니다. 소작 후크를 사용하여 허혈 선 다음에 트랜 섹션 라인을 표시하십시오.
2. 1cm 실질의 깊이에 도달 할 때까지 소작 후크를 사용하여 transection의 표면 부분을 수행하십시오. 더 깊은 실질의 경우, 용기 실러, 소작 주걱 및 메릴랜드 양극성 포셉을 사용하십시오.
3. 혈관 실러로 간내 혈관 및 담즙 구조를 제어하십시오. 소작 주걱 또는 양극성 포셉을 사용하여 간내 작은 출혈을 조절하십시오. 이제 보존을 위해 중간 간 정맥의 가지를 신중하게 확인하십시오.
4. 왼쪽 간정맥에 도달 할 때까지 실질을 횡단하십시오. 실질 transection이 완료되기 전에 힐룸으로 돌아가서 왼쪽 간관에 초점을 맞 춥니 다.
5. 뷰를 ICG-형광 이미징으로 전환하여 왼쪽 간 덕트의 정확한 궤적, 크기 및 국소화를 확인합니다.
6. 메릴랜드 양극성 포셉을 사용하여 왼쪽 간 덕트를 조심스럽게 해부하십시오.
7. 마지막으로, 하나의 클립을 근방으로, 하나의 클립을 원거리로 배치하여 폴리머 잠금 클립으로 왼쪽 간 덕트를 클립합니다. 왼쪽 간관을 로봇 가위로 클립 사이에 나눕니다. 절차는 왼쪽 간정맥의 분열로 끝납니다.
8. 남아있는 간 실질 주위에 혈관 루프를 통과시키고 매달려있는 기동을 위해 간 정맥을 남겼습니다.
   참고 : 이것은 간장의 오른쪽 엽을 오른쪽으로 후퇴시키고 왼쪽 간 정맥에서 더 나은 시력과 그립을 얻을 수 있도록 나머지 간 실질과 왼쪽 간 정맥에 긴장을 가합니다.
9. 그런 다음 복강경 스테이플러를 사용하여 왼쪽 간 정맥을 나눕니다.
10. 왼쪽 간 절제술이 완료된 후, 절제 된 표본을 추출 백에 넣고 Pfannenstiel 절개를 통해 표본과 담낭을 모두 꺼내십시오. 복부 내 배수구는 배치되지 않았습니다.

결과

대표적인 결과는 표 1에 나타내었다. 프로토콜의 수술 기술에 따라, 수술 시간은 10 mL의 수술 내 혈액 손실로 189 분이었다. 개복술로의 전환이 필요하지 않았으며 수술 중 사고가 발생하지 않았습니다. 수술 후 과정은 수술 후 합병증없이 복잡하지 않았습니다. 환자는 수술 후 4일째에 퇴원하였다.

최종 조직 병리학 적 검사는 악성 종양에 대한 의심없이 왼쪽 간관의 담즙 가지와 연속성으로 3.1cm의 큰 복합 낭종을 밝혀 냈습니다.

문학의 비교 가능한 결과
몇몇 연구는 로봇 좌측 간 절 제술^22,23,24를 포함한 주요 로봇 간 수술의 결과를 조사^했다. 300 mL (IQR 100-1,000)23의 추정된 수술내 혈액 손실과 함께 383 분 (IQR 240-580 분)²³의 수술 시간이 이전에 기술되었다. 수술 후 결과와 관련하여 입원 기간은 3 일 (IQR 3-5 일) ^22,24, 유리한 Clavien-Dindo ≥ 등급 III 합병증 비율 7.0 % 24 및 현저한 낮은 사망률 (0 % ^22,23,24)이보고되었습니다.

그림 1 : 담즙 낭종의 출현과 MRI 스캔에서 왼쪽 담즙 나무와의 관계는이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 2: 트로카 배치. R1: 오른쪽 전방 겨드랑이 라인에 있는 로봇 트로카; R2: 오른쪽 중간 쇄골 라인에서 로봇 트로카; R3: 미드라인에 로봇 트로카; R4 : 왼쪽 중간 쇄골 라인의 로봇 트로카. L1 : umbilicus의 오른쪽에있는 복강경 보조 트로카. 이 수치는 Kaçmaz, E. et al. 2020²⁵에서 채택되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

변수	결과
수술 중
작동 시간(분)	189
개복술로의 전환	아니요
수술 중 예상 혈액 손실(mL)	10
수술 중 사건	아니요
수술
클라비엔 딘도 합병증	아니요
클라비엔 딘도 합병증 ≥ III 등급	아니요
90일 재가동	아니요
입원 기간, 일	4
90일 재입학	아니요
90일/병원 내 사망률	아니요
병리학 적 진단	악성 종양이없는 큰 복잡한 담즙 낭종

표 1: 수술 결과

토론

로봇 주요 MILS의 사용은 양성 및 악성 징후 모두에 대해 수년에 걸쳐 점진적으로 증가했습니다. 그러나 로봇 주요 좌측 간절제술은 여전히 기술적으로 까다로운 절차이므로 로봇 시스템의 위치 지정 및 도킹, 왼쪽 엽의 동원, 힐라 해부, 담낭 절제술, 혈관 횡단 및 실질 절제술과 같은 여섯 가지 주요 단계를 포함한 구조화 된 접근 방식을 따르는 것이 좋습니다.

ICG-형광 이미징은 현재 시술에 적용되는 로봇 간 수술 중에 유망하고 유용한 도구로 부상하고 있습니다. IOUS는 로봇 MILS 동안 일상적으로 수행되고 병변의 수 및 크기 및 해부학 구조(²⁶)와의 관계에 대한 가장 실제적인 정보를 제공하지만, 자유 운동 범위의 한계와 정확한 담도 해부학(²⁷)에 대한 정보의 부족으로 인해 기술적으로 어려울 수 있다. 따라서 ICG-형광 이미징은 외과 의사가 간 병변을 시각화하고 간내 및 간외 담관의 정확한 궤적을 시각화하여 복잡하지 않은 로봇 간 절제술을 수행하는 데 도움이 될 수 있습니다. 간 수술 중 ICG-형광 영상에 대한 이전에 발표 된 회고 연구는 담도 해부학의 수술 내 시각화 강화의 수술 후 영향에 초점을 맞추기보다는 ICG-형광 이미징의 민감도 및 추가 간 병변의 검출에 주로 초점을 맞추기 위해 IOUS와 비교하여 28,29,30 . 이 연구들은 ICG 이미징이 수행 된 환자에서 두 그룹 간의 비교 가능한 수술 내 및 수술 후 결과와 비교하여 훨씬 더 많은 추가 병변이 확인되었음을 보여주었습니다. 참고로, 이러한 연구에는 로봇 MILS가 포함되지 않았습니다.

실질 횡단은 로봇 MILS 동안 가장 중요한 단계 중 하나이며 혈액 손실의 대부분을 차지하며 이환률과 사망률의 주요 결정 요인입니다. 따라서 적절한 로봇 장비를 사용하는 신중하고 구조화 된 접근 방식이 필요합니다. Transection 기술은 클램프-크러시 기술로부터 다양한 에너지 디바이스들^(31,32)의 사용에 이르기까지 시간이 지남에 따라 진화해 왔다. Cavitron 초음파 흡입기 (CUSA)와 같은 초음파 해부 장치는 간내 구조의 우수한 시각화를 제공하며 실질 횡단 (³²) 중에 자주 사용됩니다. 그러나 복강경 CUSA는 복강경 MILS에 성공적으로 통합 된 유일한 초음파 해부 장치이며 로봇 MILS^33,34에는 사용할 수 없습니다. 현재의 로봇 절차 동안, 소작 후크는 간장의 피상적 인 부분과 더 깊은 실질을위한 용기 실러와 소작 주걱 모두에 사용되었습니다. 참고로, 최근의 설문 조사 연구에 따르면 로봇 MILS를 수행하는 외과 의사의 70 %가 간 실질 횡단 섹션³⁴에 사용할 수있는 로봇 장비에 만족하지 않는다고 강조했습니다. 로봇 실질 횡단 절제술을위한 새로운 장비의 개발은 간 수술 후 결과를 더욱 개선하고 로봇 MILS의 채택을 증가시키는 데 도움이 될 수 있습니다.

현재 절차의 혈액 손실, 수술 시간 및 입원 기간은 유리했으며 주요 로봇 MILS^22,23의 최근 시리즈와 비교할 수있었습니다. 또한, 로봇 수술은 복강경 MILS^35,36과 비교하여 수술 후 결과가 유사합니다. 그러나 로봇 MILS는 복강경 및 개방 접근법에 비해 비용이 많이 들고 더 어렵다는 것을 강조하는 것이 중요합니다. 로봇 MILS를 안전하게 수행하기 위해서는 개방 및 복강경 간 수술에 대한 광범위한 경험과 함께 로봇 MILS에 대한 특정 교육이 필요합니다³⁷. 따라서 우리는 로봇 좌측 간절제술과 같은 로봇 주요 MILS가 대량 MILS 센터로 제한되어야하며 신중한 환자 선택이 적용되어야한다고 생각합니다.

요약하면,이 원고는 네덜란드의 암스테르담 UMC에서 수행 된 로봇 왼쪽 간 절제술의 자세한 단계를 제공합니다. 로봇 좌측 간절제술은 기술적으로 까다롭지만 실현 가능하고 안전한 절차입니다. ICG-형광 이미징은 BC 및 담관 해부학을 묘사하는 데 도움이 될 수 있습니다. 양성 및 악성 적응증에 대한 로봇 MILS의 임상 적 이점을 확인하기 위해서는 더 많은 비교 연구가 필요합니다.

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
Systems
Arietta V70 Ultrasound	Hitachi	-	The ultrasound system.
da Vinci Surgeon Console	IS	SS999	Used to control the surgical robot.
da Vinci Vision Cart	IS	VS999	The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components.
da Vinci Xi	IS	K131861	The surgical robot: ’patient side-cart’.
Robotic ultrasonography transducer	Hitachi	L43K	Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography.
Instruments
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30?	IS	470027	The camera of the da Vinci robot.
EndoWrist Fenestrated Bipolar Forceps	IS	470205	Used for dissection and coagulation.
EndoWrist HOT SHEARS	IS	470179	Used for cutting and coagulation.
EndoWrist Maryland Bipolar Forceps	IS	470172	Used for dissection.
EndoWrist Permanent Cautery Hook	IS	470183	Used for coagulation.
EndoWrist Medium-Large Clip Applier	IS	470327	Used for clipping with Weck Hem-o-lok medium-large polymer clip
EndoWrist Stapler 45 Instrument	IS	470298	Used for stappling
Vessel sealer	IS	480322	Used for vessel sealing and dividing.