Cox-Maze IV 절차 판막 수술과 병행 제자리 내대 덱스트로 심장 : 중국에서의 단일 센터 경험

요약

우리는이 기관에서 좌상 대 덱스 트로 디아 환자에서 수행되는 판막 수술과 함께 Cox-Maze IV 절차를 요약합니다.

초록

심방 세동 (AF)은 가장 흔한 심장 부정맥입니다. 절제 기술의 사용은 Cox-Maze IV 절차 (CMP-IV)를 기술적으로 더 쉽고 빠르게 만들어 AF의 외과 적 치료를위한 황금 표준이되었습니다. 그러나, 제자리 내 덱스트로 비아에서 CMP-IV의 효능 및 안전성은 거의 알려져 있지 않다. 이 논문은이 기관에서 좌상 대 덱스트로 디아 환자에서 판막 수술과 병행하여 수행 된 CMP-IV 절차를 요약합니다.

2016 년 2 월부터 2020 년 9 월까지 지속적인 AF 및 판막 질환이있는 3 명의 덱스트로 디아 환자가 판막 및 CMP-IV 수술을 위해이 기관에 의뢰되었습니다. CMP-IV는 아산화질소(_N2O)계 저온 프로브 또는 양극성 고주파 클램프 및 양극성 고주파 펜을 사용한 냉동 절제를 사용하여 수행하였다. 기계적 판막 치환술 또는 승모판 혈관 성형술은 삼첨판 고리 성형술 외에 다른 환자에서 수행되었습니다. 절제된 심방 조직의 트랜스머럴티는 전자 현미경으로 평가하였다. 심장 기능은 경흉부 심초음파로 평가하였다. 심장 리듬은 3, 6, 12, 18, 24 및 48개월 추적 관찰에서 24h Holter에 의해 모니터링되었습니다.

모든 AF는 입원 중 재발이나 다른 합병증없이 절제 절차에서 성공적으로 제거되었습니다. 평균 우회 및 교차 클램프 시간은 모든 환자에서 유사했습니다. 수술 후 인공호흡기 지원 시간, ICU 입원 기간, 수술 후 체류 시간도 환자 간에 유의미한 차이가 없었습니다. 경벽 심방 괴사가 절제 된 심방 조직에서 검출되었다. 부비동 리듬 유지는 모든 환자에서 3, 6, 12, 18, 24 및 48개월 추적 관찰에서 달성되었습니다. 모든 밸브 보철물은 자유롭게 전환되었습니다. 삼첨판 역류는 관찰되지 않았다. 본 연구의 결과는 CMP-IV가 판막 수술과 병행하는 심낭 환자에서 AF를 제거하는데 안전하고 효과적임을 입증한다.

서문

Dextrocardia는 심장의 축이 흉강의 오른쪽에 색인화되는 희귀 한 선천성 심장 기형입니다. 좌상 좌골 좌근은 심장을 포함한 모든 내장 기관이 거울에 비추는 것을 말하며 극히 드문^{경우입니다 1,2}. 심방 세동 (AF)은 수백만 명의 사람들에게 영향을 미치고 특히 뇌졸중 위험 증가와 관련하여 상당한 이환율과 사망률을 유발하는 가장 흔한 부정맥입니다³.

문헌 조사는 병용 Cox-Maze 절차 (CMP)와 좌상 반전이있는 심낭 심근에서의 판막 수술에 대한 결정적인 접근법을 입증 할 수 없었다. 좌상 좌상을 동반 한 덱스 트로 맥의 경우 승모판 막 치환에 대한보고는 거의 없으며 4,5,6,7,8,9 대 좌상에서는 훨씬 적습니다. 그러나 이러한 전략은 삼첨판 막 수술에는 적용되지 않으며 심낭의 복잡한 CMP-IV는 말할 것도 없습니다.

이 논문은 제자리 판막 절제술과 함께 냉동 절제 또는 고주파 절제를 사용하는 CMP-IV 수술의 심방 병변 세트에 관한 세 가지 사례의 수술 기술과 경험을 보고합니다. 모든 수술은 각 환자에 대한 12 개월 추적 관찰과 이전 2 명에 대한 48 개월 추적 관찰에서 부비동 리듬 (SR) 유지에 성공했습니다. 심방 냉동 절제의 transmurality를 조사하기 위해 전자 현미경을 사용하였다.

사례 발표:

환자 및 수술 전 검사
2016년 2월부터 2020년 9월까지 48세 여성 환자, 55세 남성 환자, 39세 남성 환자가 심계항진, 호흡곤란, 수년간 지속되는 운동에 대한 쉬운 피로감에 대한 유사한 불만으로 심장 센터에 연속적으로 입원했습니다(표 1). 그들은 모두 좌상 대 심근 또는 기타 심장 건강 동반 질환의 친숙한 역사를 부인했습니다. 모든 환자는 수술 전 검사를 위해 정기적으로 심전도(ECG), 흉부 방사선 촬영(그림 1), 컴퓨터 단층 촬영(CT) 및 도플러 경흉부 심초음파(TTE)를 의뢰했습니다.

사례 1 : 48 세의 한 여성이 수년간 지속되는 운동에 대한 심계항진, 호흡 곤란 및 쉬운 피로감에 대한 불만을 나타 냈습니다. 기억 상실은 눈에 띄지 않았습니다. 신체 검사 중에 오른쪽 쇄골 정중선 외부의 다섯 번째 늑간 공간에서 3 등급 수축기 불어 잡음이 들렸습니다. X선 일반 필름과 CT 스캔은 덱스트로맥의 윤곽이 확대되고 계상-대결이 있음을 보여주었습니다. 경식도 심 초음파는 중등도에서 중증의 승모판 막 탈출증 및 삼첨판 환형 확장 후 중등도에서 중증의 승모판 막 폐쇄 부전과 경미한 삼첨판 막 폐쇄 부전을 나타 냈습니다. 혈전증은 없었고 좌심방의 직경은 5.3cm였으며 심실 속도가 빠른 AF가 ECG에 의해 감지되었습니다.

사례 2 : 55 세의 남성이 수년간 비슷한 증상을 보였습니다. 심장 건강 동반 질환의 병력은 없었습니다. 그러나 그는 약 6 개월 전에 뇌졸중을 앓 았습니다. 신체 검사에서 왼쪽 두 번째 늑간 공간에서 이완기 부는 잡음이 목에 발산되는 소리가 들렸습니다. 일반 X- 레이 및 CT 스캔은 윤곽과 좌위 전체가 확대 된 덱스트로 맥을 나타 냈습니다. 경식도 심 초음파는 경증 대동맥 탈출증 및 삼첨판 환형 확장 후 중등도 대동맥 판막 역류와 경증 내지 중등도의 삼첨판 막 역류를 보였다. 좌심방의 직경은 심방 혈전증없이 4.5cm였습니다. 빠른 심실 속도를 갖는 AF가 ECG에 의해 검출되었다.

사례 3: 진행성 운동성 호흡곤란 및 간헐적 심계항진이 나타난 39세 남성. 신체 검사 중에 오른쪽 쇄골 정중선 외부의 다섯 번째 늑간 공간에서 3 등급 수축기 불어 잡음이 들렸습니다. X 선 일반 필름과 CT 스캔은 덱스 트로 비아의 윤곽이 확대되고 좌상 대 전체가 있음을 보여주었습니다. 경식도 심 초음파는 환형 확대 후 심한 승모판 막 폐쇄 부전과 삼첨판 역류를 보였다. 심방 혈전증은 없었으며 좌심방 직경은 5.8cm였습니다. 24 시간 외래 ECG는 총 하중이 165 분 인 발작 AF를 시연했습니다.

진단, 평가 및 계획
사례 1 : 기계식 승모판 치환술과 삼첨판 고리 성형술을 통한 심방 냉동 냉동 콕스 - 미로 IV 절차 (cryo-CMP-IV)가 동시에 수행되었습니다.

사례 2 : 병용 기계 대동맥 판막 (AV) 교체 및 삼첨판 고리 성형술을 병행하는 심방 냉동 -CMP-IV 절차가 수행되었습니다.

사례 3 : 투심 CMP-IV 절차, 승모판 막 성형술 및 삼첨판 고리 성형술을 동시에 수행했습니다.

프로토콜

기관 검토 위원회는 연구 프로토콜을 승인했으며 덱스트로심장 사례의 확장된 좌심방(LA) 조직 샘플은 서면 사전 동의를 얻은 후 전자 현미경 검사를 위해 수집되었습니다.

1. 수술 절차 및 절제

1. 중앙 흉골 절개술을 시행하고 개방 후 왼쪽 측면 심낭을 중단시킵니다.
   1. 상행 대동맥과 상대정맥과 하대정맥(SVC, IVC)을 캐뉼러하여 경미한 저체온 심폐 우회술(CPB)을 설정합니다.
   2. 바이패스를 설정한 후 작업자가 수술대의 오른쪽에서 왼쪽으로 위치를 전환하도록 합니다.
   3. 전향성 냉혈 심근 마비를 대동맥 뿌리에서 간헐적으로 투여하여 심근 마비 정지를 달성하십시오.
   4. 방실 고랑과 평행하게 심장의 왼쪽에 우심방 (RA) 절개를 수행하여 후속 RA 절제 및 삼첨판 막 수술에 대한 노출을 제공합니다. 왼쪽 왼쪽 atriotomy가 심방 홈 아래에 평행하게 위치하는지 확인하십시오.
   5. LA 절제를 수행하고 승모판(MV)에 접근하기에 충분한 노출을 위해 LA 벽에 견인기를 놓습니다.
   6. 선택적 전향성 심근 마비를 위해 특별히 수행 된 횡단 대동맥 절개술을 통해 왼쪽 및 오른쪽 관상 동맥 구멍과 후속 AV 수술을 통해 대동맥 절개를합니다.
      참고: 이것은 두 번째 환자를 위해 수행되었습니다.
2. 냉동 절제술
   참고: 이전 두 환자에서 냉동 절제는 유연한 10cm 길이의 금속 냉동 프로브를 사용하여 독점적으로 수행되었습니다( 재료 표 참조). 냉동 프로브는 아산화 질소 (N₂O) 가스를 사용하여 -60 ° C¹⁰의 목표로 빠른 심방 조직 동결을 달성합니다.
   1. CMP-IV 병변 세트의 거울 이미지를 복제하도록 냉동 세트를 설계합니다. 각 병변에 대한 LA 냉동 절제 기간을 -60°C에서 2분 동안 설정합니다.
      1. 후방 LA 상자 병변이 LA 절개와 왼쪽 및 오른쪽 폐정맥을 둘러싸는 cryolesion으로 구성되어 있는지 확인하십시오.
      2. 왼쪽 상폐정맥과 좌심방 부속기(LAA)를 연결하기 위해 냉동 라인을 적용합니다.
      3. 심 외막의 냉동 절제를 사용하여 관상 동맥을 표시하는 얼음 공을 형성합니다 (그림 2). 승모판 협부 라인을 수행 할 때 냉동 프로브를 왼쪽 atriotomy의 아래쪽에 놓고 얼음 공으로 표시된대로 후방 LA와 관상 동맥을 가로 질러 8시 위치의 승모판 고리로 향하게합니다 (그림 3A).
      4. 오른쪽 LAA 절단을 적용하십시오.
      5. LA 냉동 절제 후, 전자 현미경 검사를 위해 동결 절제된 LA의 4 x 8 mm 조직을 샘플링한다. 또한, 대조 시험을 위해 절개 부위의 여백으로부터 유사하고 크고 절제되지 않은 조직을 샘플링한다.
         참고: 두 번째 경우에는 절제되지 않은 조직을 샘플링했습니다.
3. 2-0 폴리프로필렌 러닝 봉합사를 사용하여 27mm 기계식 MV로 인공 판막 교체 수술을 수행합니다. 23mm 기계식 AV를 2-0 폴리프로필렌 러닝 봉합사로 교체하십시오.
   참고: 기계적 MV 교체 수술은 첫 번째 환자에서 수행된 반면 기계적 AV로 교체는 두 번째 환자에 대해 수행되었습니다.
4. CPB 동안 심장이 따뜻하고 박동하는 상태에서 각 절제 병변에 대해 -60°C에서 2분 동안 RA 냉동 절제를 수행합니다.
   1. 왼쪽 오른쪽 절개술의 열등한 측면에서 SVC와 IVC까지 선형 냉동 절제술을 만듭니다 (그림 3B).
   2. 오른쪽 atriotomy의 중간 부분에서 삼첨판 협부 선형 냉동 성형을 만들고 10시 위치에서 삼첨판 고리쪽으로 심내막을 향하게합니다 (그림 3B 및 그림 4).
   3. 오른쪽 심방 절개술의 중간 부분에서 오른쪽 심방 부속기 (RAA)의 끝까지 측면 냉동 요법을합니다.
5. 파생된 심장 CT 데이터를 사용하여 심장의 3차원(3D) 인쇄를 미리 수행합니다(그림 5)¹¹.
   참고: 이것은 세 번째 환자를 위해 수행되었습니다.
   1. 수술 중 심방 홈을 통해 좌심방에 접근하십시오. 좌심방 병변 세트에 대한 승모판 협부 병변을 후방 승모판 고리로 확장하고 양극성 무선 주파수 펜으로 심내막과 심 외막의 관상 동맥을 제거합니다.
      1. 양극성 고주파 클램프를 사용하여 다른 병변을 만드십시오 : (i) 양측 폐정맥 격리; (ii) 좌심방 부속기와 좌심방 상부 폐정맥을 연결하는 절제선; (iii) 우측 및 좌측 상부 폐정맥을 연결하는 절제선; (iv) 오른쪽 및 왼쪽 하부 폐정맥을 연결하는 절제선, 및 (v) 승모판 선 병변 (그림 3A).
      2. 마샬 인대를 해부하고 심 외막 심방 클램프 폐쇄 장치를 사용하여 좌심방 부속기를 분리합니다. 양극성 고주파 집게를 사용하여 환형 삼첨판 병변, 상대정맥 병변 및 하대정맥 병변 라인, 우심방 절개와 우심방 부속기를 연결하는 병변 라인을 포함한 전체 우심방 병변 세트를 제거합니다(그림 3B).
   2. A1 파열 된 chordae를 절제하고, 현장에서 4-0 확장 폴리 테트라 플루오로 에틸렌으로 하나의 유연한 인공 코드를 이식하고 ( 재료 표 참조) 전방 교합 및 A2 전단지 틈새의 잔류 누출을 닫습니다.
      1. 고리를 안정화시키기 위해 32mm의 단단한 승모판 링을 이식하십시오. 승모판 재건 후 응고 높이가 9mm인지 확인하십시오. 탈기 및 심방 고랑 절개 봉합 후 대동맥 클램프를 제거한 다음 우심방 표면에 세로 절개를하십시오.
6. 30mm 삼첨판 링 또는 28mm 밴드로 삼첨판 고리 성형술을 수행하고 2-0 폴리 에스테르 중단 봉합사를 사용하여 "거꾸로", 특히 "거울 이미지 반전"방식으로 이식합니다 (그림 6). 고리 성형술 링을 고정하기 전에 홀더를 제거하십시오.
   참고 : 삼첨판 고리 성형술은 이전 두 환자에서 수행되었으며 밴드는 세 번째 경우에 사용되었습니다.
7. 심폐 우회술 이유 전에 방실 차단없이 모든 환자에서 부비동 리듬이 회복되도록하십시오. 심장 수술 후 임시 심 외막 페이싱 와이어를 고정하십시오.

2. 수술 후 관리 및 후속 조치

1. 입원 중 지속적인 ECG 기록으로 모든 환자를 모니터링하여 조기 AF 재발이 발생하지 않도록 합니다.
2. AF의 재발을 방지하기 위해 처음 3-6개월 동안 항부정맥제(AAD)를 하루 200mg의 아미오다론과 함께 경구 투여합니다.
3. 경구 항응고제를 위해 와파린을 투여하고 정기적으로 프로트롬빈 시간(PT)을 검사합니다.
4. 퇴원 전에 흉부 방사선 사진, TTE, ECG 및 24 시간 홀터를 수행하십시오.
5. 퇴원 후 수술 후 3, 6, 12, 18, 24, 36 및 48개월에 임상 검사, PT 검사, TTE, ECG 및 24시간 홀터로 모든 환자를 추적합니다.
   참고: 세 번째 환자는 12개월의 추적 기간 동안 추적되었습니다.

결과

수술 절차 및 수술 후 초기 기간
첫 번째 환자에 대해 정비사 MV 교체, 삼첨판 고리 성형술 및 수반되는 cryo-CMP-IV를 동시에 수행했습니다. 두 번째는 정비사 AV 교체, 삼첨판 고리 성형술 및 수반되는 cryo-CMP-IV 수술을 받았습니다. 세 번째 환자에서, 투심 CMP-IV 절차가 승모판 막 성형술 및 삼첨판 고리 성형술과 동시에 수행되었다. 모든 수술은 순조로웠고 각 박동하는 심장은 소생술 후...

토론

Dextrocardia는 심장이 왼쪽이 아닌 흉강의 오른쪽에 위치하는 희귀 한 심장 결함 그룹입니다. 모든 dextrocardia 사례의 1/3은 거울 이미지 사례이며, 이는 심장 챔버의 방향이 levocardia (정상적으로 위치한 심장)에 대한 거울 이미지임을 의미합니다 ¹². 좌상 내대 전체와 관련된 좌상 및 심낭은 출생 10,000-50,000명 중 1명 미만의 발병률로 발생하는 것으로^{추정됩니다1,2...}

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
CryoICE	AtriCure, Cincinnati, Ohio	CRYO2	Cryoablation in case 1 and case 2 was performed exclusively using it with a flexible 10cm in length metal cryoprobe.
Medtronic Open Pivot Standard mechanical MV	Medtronic, Minneapolis, Minn	709291 / MHV 500DM27 STD MITRAL	A 27-mm MV was adopted in case 1.
Medtronic Open Pivot Standard mechanical AV	Medtronic, Minneapolis, Minn	646871 / MHV 500FA23 STD AORTIC	A 23-mm AV was adopted in case 2.
bipolar radiofrequency pen	AtriCure Inc., Cincinnati, OH		Maze-IV in case 3
bipolar radiofrequency clamps	AtriCure Inc., Cincinnati, OH		Maze-IV in case 3
Goretex	W.L. Gore & Associates, Inc., Elkton, Maryland		A surgical suture made of polytetrafluoroethylene.
rigid mitral ring	Kingstron Bio, Suzhou, China	Element Force ARM32	A 32 mm ring was adopted in case 3.
Tricuspid Sovering Band	Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy	SBG0730 / SB30T	A 30 mm ring was adopted in case 1.
Tricuspid Sovering Band	Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy	SQB0240 / SB30T	A 30 mm ring was adopted in case 2.
Tricuspid Sovering Band	Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy	SBF0930 / SB28T	A 28 mm band was adopted in case 3.