단결정 압전 집속 충격파 소스를 사용한 회전근개 석회화 건염에 대한 치료 프로토콜

요약

어깨의 석회화 건염은 다양한 치료 옵션이 있는 비교적 흔한 상태입니다. 여기에서는 단결정 압전 장치에서 발생하는 집중된 충격파의 징후에 대해 논의하고 치료 프로토콜을 설명하며 예비 결과를 제시합니다.

초록

집중된 충격파는 어깨의 석회화 건염 치료를 위한 매우 효과적인 비침습적 치료 옵션으로 부상했습니다. 집중된 충격파 발생기에는 전기 유압, 전자기 및 압전의 세 가지 유형이 있습니다. 우리의 문헌 검색에 따르면, 어깨의 석회화 건염에서 단결정 압전 발전기를 사용한 결과에 대한보고는 없습니다. 회전근개의 Gärtner 유형 I 및 II 석회화가 있는 23명의 환자에 대한 연속적인 후향적 시리즈에서 우리는 고에너지 압전 집속파(6Hz의 주파수로 세션당 4,000펄스)의 세 가지 적용을 수행했습니다. 최종 추적 관찰(평균 14개월)에서 사례의 82.6%가 방사선 대조군에서 석회화가 완전히 재흡수된 것으로 나타났습니다. 8.7 %의 경우 석회화가 부분적으로 사라졌고 나머지 8.7 %에서는 큰 변화가 없었다. 단결정 압전 발전기는 전기 유압 및 전자기 장치에서 이미보고 된 것과 비슷한 성공률을 보입니다.

서문

칼슘 결정 침전물은 근골격계의 다른 부위에 나타날 수 있지만 가장 빈번한 위치는 어깨 부위입니다. Gondos¹ 은 석회화 사례의 69%가 어깨 위치에서 발생한다고 보고했습니다. 석회화 어깨 건병증은 회전근개 힘줄에 하이드록시아파타이트 침착물이 존재하는 것이 특징입니다. 일반 인구의 유병률은 2.7%에서 20^%2 사이로 추정됩니다.

어깨의 석회화 건염은 일반적으로 30세에서 60세 사이의 환자에게 영향을 미친^{다 2}. 또한 남성에 비해 여성(57%-76.7%)에서 더 자주 발생합니다³. 칼슘 침전물의 위치는 극상근(supraspinatus muscle)의 원위 힘줄에서 훨씬 더 빈번하며⁴, 이두근의 극하근(infraspinatus), 테레스 마이너(teres minor), 견갑하근(subscapularis), 장두(long head of the biceps)의 국소화도 보고되었다⁴.

30세에서 60세 사이의 여성은 석회화가 1.5cm 이상일 가능성이 가장 높으며, 증상이 나타날 가능성이 가장 높다⁵. 저절로 해결되는 경향이 있지만 주기가 중단되는 경우가 많습니다. 이 경우 통증과 장애의 증상이 나타나며 적극적인 치료 조치를 취할 필요가 있습니다.

게르트너의 방사선 분류⁶ 는 세 가지 유형의 영상을 구분한다. 유형 I에서 이미지는 조밀하고 형성 단계에 해당하는 잘 정의된 테두리가 있습니다. 유형 II 이미지에서는 모양이 혼합되어 밀도가 높지만 확산 테두리가 있거나 잘 정의된 테두리가 있는 투명 침전물이 있습니다. 마지막으로, 흡수 단계의 특징 인 유형 III은 확산 경계가있는 투명한 퇴적물을 나타냅니다. Gärtner type I 및 II에서는 충격파 적용, 초음파 유도 중재 또는 수술을 포함한 적극적인 치료 조치를 취해야 하는데, 이는 III형의 경우 단기간의 자연 흡수 가능성이 매우 높기 때문입니다⁶.

처음에는 보수 치료가 선호됩니다. 여기에는 일반적으로 휴식, 진통제, 비스테로이드성 및 스테로이드성 항염증제, 재활 및 국소 주사가 포함됩니다. 보존적 치료의 좋은 결과는, 특히 흡수 단계에서, 나타났지만, 보존적 치료의 실패는 사례의 27%에서 39%에서 보고되었다 ^7,8,9. 몇 가지 예후 인자들이 보존적 치료의 결과에 유의한 영향을 미치는 것으로 인식되었다 ^7,8. 양쪽 어깨의 위치, 대량의 침전물의 존재, 견봉 전방의 석회화 위치, 견봉쇄골 관절의 수준을 넘어 내측으로 침전물의 확산은 예후가 좋지 않은 요인이다 ^7,8. Gärtner 3기 석회화와 석회화 침전물의 초음파 소멸 부족은 보존적 치료에 대한 좋은 예후의 예측 인자로 간주됩니다⁷.

보존적 치료가 실패하면 많은 환자들이 만성 회전근개 비석회성 건병증과 유사한 임상적 특징을 가진 만성 어깨 통증 보균자가 됩니다. 보존적 치료 실패에 대한 일반적인 대안은 수술이었습니다. Gschwend¹⁰은 회전근개 석회화에 대한 세 가지 정확한 수술 적응증(증상 진행, 지속적이고 관리할 수 없는 통증, 보존적 치료 실패)을 공식화했습니다. 외과 적 치료는 개방 또는 관절 경으로 수행 할 수 있습니다. 역사적으로 개복 치료가 시행되어 좋은 결과를 얻었지만¹¹, 관절경 기법이 인기를 얻고 있다^12,13. 근골격계 초음파 및 초음파 유도 중재술(UGI)은 최근 몇 년 동안 임상 실습에서 크게 개발되어 사용되었다^14,15,16.

체외 충격파 치료(ESWT)는 보존적 치료가 실패했을 때 침습적 시술 전에 효과적인 옵션으로 부상했습니다. 그것의 치료 효과는 단지 기계적인 것이 아니라 세포가 기계적 자극을 인식하고 생물학적으로 반응할 수 있는 현상인 기계 형질도입을 기반으로 합니다¹⁷. 그러나 충격파 치료에는 한계가 있습니다. 우리가 파동의 기계적 효과에만 의존하는 쇄석술과 달리 환자의 생물학적 반응도 있어야 합니다. 이 응답이 항상 발생하는 것은 아닙니다.

일반적인 용어 "체외 충격파"는 집중 충격파와 방사형 압력파의 두 가지 기술을 포함한다^17,18,19. 두 기술은 치료 효능이 있지만 물리적 특성과 적응증이 다릅니다. 집중된 충격파는 넓은 주파수 범위 (약 150 kHz에서 100 MHz까지), 짧은 상승 시간과 작은 펄스 폭을 갖는 큰 압력 진폭 (최대 150 MPa), 낮은 응력 파 (최대 -25 MPa)^18,19. 집중된 충격파는 전기 유압, 전자기 및 압전 소스^17,18,19에 의해 생성됩니다.

방사형 압력파는 최대 30 MPa의 압력 피크와 집중된 충격파 (약 3 μs)보다 훨씬 높은 상승 시간을 갖는 음파입니다 ^18,19. 방사형 압력파는 압축 공기에 의해 원통형 유도 튜브 내부의 발사체를 가속하여 생성됩니다. 발사체는 튜브의 단부에 있는 어플리케이터에 부딪히고, 표적 조직^(17,18,19)으로 확장되는 방사형 압력파를 생성한다.

집중 충격파는 회전근개 석회화 치료에 대해 "A" 등급으로 권장된다¹⁷. 이것은 일관된 결과를 가진 레벨 I 연구에 의해 뒷받침되는 고품질의 과학적 증거가 있음을 의미합니다. 방사형파의 경우 회전근개 석회화에 대한 권장 수준은 "I"입니다. 이는 권고안을 제시하기에는 증거가 불충분하다는 것을 의미한다¹⁷.

어깨의 석회화 건병증에서 집중된 충격파의 치료 효능은 개복²⁰ 및 관절경²¹ 수술과 비교되었으며 비슷한 결과가 나왔습니다. 그러나, 충격파는 덜 빈번하고 덜 심각한 합병증을 가지며^20,21, 이 방법은 또한 비용 효율적이다. Haake²²는 수술 비용(€13,400-23,450)과 집중된 충격파(€2,700-4,300) 사이에 상당한 차이가 있다고 보고했습니다. 그의 결과는 관절경 수술에 비해 충격파 치료 비용이 5-7 배 감소한 다른 연구와 일치합니다^23,24. 충격파가 논란의 여지가있는 결과를 가진 초음파 유도 개입과 비교 된 연구도 있습니다^15,25. 여러 간행물 4,17,26,27,28,29,30,31,32,33은 어깨의 석회화 건염을 치료할 때 높은 수준의 에너지가 더 효과적이라고보고했습니다. Verstraelen²⁷은 높은 에너지의 사용이 레벨 I 증거 연구에서 더 높은 석회화 흡수율을 결정한다고 보고했습니다. 이것은 더 높은 수준의 에너지를 생성할 수 있기 때문에 방사형 장치에 비해 집중된 장치에 대한 분명한 이점입니다. 수많은 연구에서 전기 유압식 4,17,34,35 및 전자기^{4,17,36,37,38} 집중 장치로 좋은 결과를보고했습니다. 회전근개 석회화를 치료하기 위해 다결정 압전 장치를 사용한 보고서도 발표되었습니다³⁹. 우리는 아직 단결정 압전 장치의 기술과 결과를 발표하는 보고서를 알지 못합니다.

이 보고서는 단결정 압전 장치를 사용한 치료 프로토콜을 설명하고 예비 결과를 보고하는 것을 목표로 합니다.

프로토콜

이 프로토콜은 부에노스 아이레스 영국 병원의 인간 연구 윤리위원회의 지침을 따릅니다.

1. 환자 평가

1. 임상 평가
   1. 증상의 원인이 될 수 있는 어깨의 다른 해부학적 영역 또는 기타 관련 병리에서 전파되는 증상을 배제하기 위해 환자를 임상적으로 평가합니다.
   2. 어깨 검사 및 촉진을 포함하고, 능동적 및 수동적 운동 범위를 평가하고, 통증 도발 기동 및 무결성 테스트를 수행합니다. 또한 경추와 팔꿈치 관절을 평가하십시오.
2. 방사선 평가
   1. 방사선학적 전후(AP) 돌출부, 측면 견갑골 보기 및 어깨의 겨드랑이 보기를 사용합니다.
   2. Gärtner⁶에 따라 진화 단계에 따라 석회화를 분류합니다. 어깨의 관련 병리를 배제하기 위해 MRI를 요청하십시오.
3. 포함 기준
   1. Gärtner 유형 I 및 II 석회화가 있는 것으로 분류된 환자 중 결과 없이 최소 3개월의 보존적 치료를 받은 환자를 포함합니다.
   2. 코르티코스테로이드는 힘줄의 탄성 섬유에 해로운 영향을 미치므로 회전근개 건병증을 치료할 때 견봉하 공간에 코르티코스테로이드를 주사하지 마십시오^40,41.
4. 제외 기준: 영향을 받은 어깨에 Gärtner III형 석회화 또는 기타 관련 병리가 있는 환자는 포함하지 마십시오.

2. 응용 기술

1. 환자 포지셔닝: 환자를 편안하고 치료할 부위에 노출될 수 있는 방식으로 배치합니다.
   1. 극상근 또는 극하근 힘줄 위치: 환자를 앙와위 또는 앉은 자세로 눕혀 치료합니다.
   2. 견갑하근: 환자를 앙와위 자세로 눕혀 치료합니다.
   3. Teres minor: 어깨의 뒤쪽에 더 잘 접근할 수 있도록 환자를 앉은 자세, 외측 십자형 또는 비스듬한 욕창 자세로 배치하여 치료합니다.
2. 커플링 패드
   참고: 세 가지 패드 크기를 사용할 수 있으며 각 패드는 특정 치료 초점 깊이를 결정합니다(그림 1).
   1. 초점 포인트의 필요한 침투 깊이에 따라 커플링 패드 크기를 선택합니다(표 1). 커플링 패드의 선택은 환자의 체격과 위치에 따라 어깨 석회화 사례에 따라 다릅니다. 가장 자주 사용되는 크기는 대형과 중형입니다.
3. 치료할 부위의 위치: 해부학적 랜드마크를 고려하고 필요한 경우 초음파 이미지를 사용하여 치료할 부위를 찾습니다(그림 2).
   참고 : 석회화의 정확한 영역을 찾고 치료에 집중하는 것이 매우 중요합니다 ^4,42. 해부학 적 참고 문헌을 사용하고 초음파 위치 파악을 통해 정확한 위치를 식별 할 수 있습니다. 그 부위를 찾기 위한 진단용 초음파의 필요성은 그 사용과 유의미한 차이를 발견하지 못한 연구들이 있기 때문에 논란의 여지가 있다⁴³. 집중파의 적용은 큰 혈관과 신경 또는 흉막에 가까운 부위에서 행해지는 경우 위험하다(⁴⁴). 이러한 구조를 피하는 해부학적 접근법을 사용해야 합니다.
4. 작업자 포지셔닝: 이러한 유형의 장치를 사용한다는 것은 작업자가 어플리케이터를 지원한다는 것을 의미합니다. 인체공학적 자세로 작업하십시오.
   참고: 치료 중 예외적인 실신 사례가 보고되었으므로 작업자는 항상 환자의 상태를 알고 있어야 합니다⁴⁴.
5. 마취 : 마취를 사용하지 마십시오. 국소 마취의 사용은 체액의 존재가 조직의 음향 임피던스를 변화시키기 때문에 금기입니다. 일반적으로 이러한 유형의 장치로 치료하는 것에 대한 내성은 높은 에너지 수준으로 작업 할 때에도 좋습니다.
6. 콘택트 젤: 치료할 부위의 피부에 적절한 콘택트 젤을 바릅니다.
7. 내비게이션 컨트롤: 컴퓨터를 켜고 터치 스크린에 액세스합니다. 화면 상단에서 수동 옵션을 선택합니다. 다양한 치료 매개 변수의 컨트롤이 표시됩니다. 회전 선택 노브를 사용하여 강도, 주파수 및 충격 횟수를 포함한 매개변수를 설정합니다.
8. 강도: 치료의 초기 강도를 설정합니다. 에너지 플럭스 밀도(EFD)는 조직 제곱밀리미터당 밀리줄(mJ/mm²)로 사용되는 장치에서 눈금이 매겨집니다.
   1. 환자가 허용하는 만큼 강도를 점진적으로 높입니다. 낮은 강도로 시작하십시오. 재현 가능한 결과 19,20,21,22,23,24,25,26을 얻으려면 0.40mJ/mm 2 이상의 에너지 레벨에 도달합니다. 사용된 평균 최대 강도는 0.50mJ/^mm2입니다.
9. 주파수: 사용할 주파수를 선택합니다. 장비의 주파수는 1-25Hz입니다. 4-6Hz를 사용하십시오.
10. 충격 횟수: 회전 선택 노브를 사용하여 적용할 충격 횟수를 선택합니다. 세션당 최소 4,000회의 충격을 가합니다.
11. 치료 중 매개변수 수정: 적용 중 빈도와 특히 강도를 수정합니다. 어플리케이터 헤드에 있는 디스플레이를 사용하여 치료 중 도포 매개변수를 중단할 필요 없이 쉽게 수정할 수 있습니다.
12. 세션 간 간격 : 매주 간격으로 3 회의 세션을 수행하십시오.

그림 1: 애플리케이터 및 커플링 패드 변형. 세 가지 크기의 커플링 패드를 사용할 수 있습니다. 각각은 조직의 다른 깊이로 초점을 맞출 수 있습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 2: 애플리케이터 위치 지정. 극상근 힘줄에 집중된 파동 적용. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

3. 후처리 프로토콜

1. 첫 번째 세션 후, 약 5 %의 경우에서 심한 통증을 동반 한 급성 흡수 과정을 겪을 수 있음을 환자에게 경고하십시오. 불편 함이 발생하면 환자에게 10 분 이하의 짧은 세션에서 통증 부위에 얼음을 바르도록 권장하십시오.
   참고: 파라세타몰은 비스테로이드성 항염증제보다 선호됩니다. 충격파는 염증 과정을 조절하며 치료가 지속되는 동안 다른 방법으로 변경하지 않는 것이 좋습니다.
2. 고정: 치료받은 사지를 고정할 필요는 없습니다. 환자에게 통증을 유발할 수 있는 극단적인 노력과 동작 범위를 피하도록 조언하십시오.
3. 재활 프로그램
   1. 세션이 진행됨에 따라 내성이 좋으면 운동 범위를 늘리고 상완골 두의 억압을 강화하는 운동을 통합하십시오.
   2. 증상이있는 재발이 발생하지 않으면 극단적 인 운동 범위에 대한 회복 운동을 포함하십시오. 삼각근과 견갑골 안정제의 세 부분의 강화도 표시됩니다.
4. 방사선 추적 관찰:
   1. 첫 번째 방사선 검사는 세션 후 6 주에 수행하고 두 번째 방사선 검사는 12 주에 수행합니다. 12주 후에도 완료되지 않은 부분 흡수 과정을 관찰하는 경우 방사선 추적 관찰을 계속하십시오.
   2. 변경 사항이 없으면 새로운 치료 모듈을 선택하거나 침습적 절차로 이동하십시오.
      참고: 많은 환자에서 첫 번째 대조군 엑스레이에서 매우 중요한 변화를 볼 수 있습니다. 다른 경우에는 기준선 연구에서 다양한 변화를 볼 수 있으며 다른 경우에는 장기 방사선 사진에서도 변화가 없을 수 있습니다.

결과

회전근개 힘줄의 칼슘 침착으로 인한 어깨 통증이 있는 일련의 환자에 대한 후향적 연구가 우리 기관에서 수행되었습니다. 포함 기준은 Gärtner I기 및 II기 석회화와 만족스러운 결과 없이 최소 3개월의 이전 보존적 치료였습니다. Gärtner III 석회화, 영향을 받은 어깨의 기타 관련 병리, 이전 국소 코르티손 주사 및 영향을 받은 어깨의 수술 이력이 있는 환자는 제외되었습니다.

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토론

이 연구는 어깨의 석회화 건염이 있는 일련의 후향적으로 평가된 환자에서 단결정 압전 장치에 의해 생성된 집중된 충격파를 적용하여 고무적인 결과를 보여줍니다. 우리가 수행 한 서지 검색에 따르면, 이것은 단결정 압전 장치로 결과를보고하는 최초의 연구입니다. 최근 Louwerens³⁹ 는 회전근개 석회화 치료를 위해 압전 충격파 장치를 사용한 연구를 발표했습니다. 그러나 저자?...

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
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