선천성 담즙종에 대한 로봇 보조 경관 내시경 귀 수술

요약

이 프로토콜은 양손 접근법과 로봇 내시경 홀더를 사용한 최소 침습 경관 내시경 귀 수술을 사용하여 선천성 진주종을 제거하는 방법을 설명합니다.

초록

선천성 진주종은 소아 진주종 사례의 25%를 차지합니다. 경관 내시경 귀 수술(TEES)은 중이의 넓은 내시경 시야와 최소 침습적 접근 방식을 제공하기 때문에 이러한 환자에게 이상적입니다. 두 가지 주요 한계는 어린 아이들의 수술 손 하나와 좁은 외이도를 잃는 것입니다. 여기에서는 등골의 인커스와 가지에 부착된 Potsic 3기 선천성 진주종을 가진 3세 환자의 사례를 소개합니다. 로봇 보조 TEES 시술이 수행되었으며, 그 동안 자유도가 6인 로봇 팔이 0°, 2.9mm 너비의 내시경을 잡고 외과의가 좁은 환경에서 양손으로 작업할 수 있도록 했습니다. 시술 시간은 2시간 9분이었으며, 로봇 팔을 설치하고 드레이핑하는 데 16분이 걸렸습니다. 근관 횡단 접근법 후, 이소골을 안정화하고 청력 외상의 위험을 제한하기 위해 바늘(또는 낫 칼)과 흡입을 모두 사용하여 이소골에서 진주종을 절개했습니다. 진주종은 크기를 줄이기 위해 부피를 줄여 전방 말레우스 아래로 밀어 넣은 다음 제거하기 전에 다른 부착물과 분리할 수 있도록 했습니다. 고막을 강화하기 위해 비극적 연골 이식편이 사용되었습니다.

서문

선천성 진주종(congenital cholesteamatoma, CC)은 소아 진주종 사례의 25%를 차지하며, 전 세계적으로 공중 보건 조치의 개선과 조기 발견으로 인해 최근 몇 년 동안 진주종 사례에서 그 비율이 증가했습니다 ^1,2. CC의 크기와 이소골 침범은 예후와 수술 전략에 큰 영향을 미칩니다. 결과적으로, CC는 Potsic 분류³에 따라 분류될 수 있다. 조기에 진단되면 이러한 병변은 일반적으로 고막강에 국한되거나 이소골을 포함하거나(Potsic stage III) 그렇지 않거나(Potsic stage I 또는 II) 온전한 기질로 상피판으로 확장될 수 있습니다. 더 진행된 경우, CC와 후천성 진주종을 구별하는 것은 상피 또는 유양돌기 영역의 확산성 병변과 고막 변형(Potsic stage IV)으로 인해 어려울 수 있습니다.

유양돌기 침범이 없는 CC 환자(Potsic stage I - III)는 최소 경관 절개를 포함하고 전체 고막강 및 외피 부위를 잘 볼 수 있는 전체 내시경 귀 수술(TEES)의 훌륭한 후보가 됩니다. 수많은 연구에서 TEES가 기존의 현미경 접근법 ^4,5,6,7,8,9에 비해 유사한 잔류율을 산출한다는 것이 입증되었습니다. TEES는 전 세계 많은 소아 이과 센터에서 채택되어 외과 의사의 인체 공학을 향상시키는 안전하고 효율적인 기술을 제공하여 화면을 보면서 똑바로 앉을 수 있도록 합니다 5,7,8,10. 그러나 TEES 기간 동안 3기 병변에서는 기구를 중침으로 사용할 때 역안정화가 이루어지지 않아 이소골을 안전하게 절개하는 것이 어려울 수 있으며, 과도한 이소골 가동으로 인한 이소골 아탈구 및 내이 외상의 위험이 증가할 수 있습니다. 또한 해부 중 흡입이 부족하면 출혈이나 내시경 김서림으로 인해 시야가 나빠질 수 있습니다. 중이 수술 및 인공와우 이식을 위해 설계된 로봇 팔이 로봇 동적 내시경 홀더로 사용되어 시술 전반에 걸쳐 3개의 병진 축과 3개의 회전 축을 포함하여 6개의 자유도를 제공합니다. 로봇을 이용한 TEES 중 안전성은 이미 성인 인구¹¹에서 보고된 바 있다.

이 기사는 로봇 보조 TEES를 사용하여 3세 아동의 3기 선천성 진주종에 대한 로봇 설정 및 수술 절차를 보고합니다. 이 접근법은 두 손으로 진주종을 해부할 수 있게 해주면서 내시경적 관점과 경관 접근법의 이점을 누릴 수 있습니다.

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프로토콜

이 연구는 유럽 GDPR에 따라 수행되었으며 AP-HP, Hôpital Necker - Enfants Malades(번호 20200727144143)에 등록되었습니다. 이 연구는 CARE 가이드라인¹²을 준수하였으며, 양쪽 부모 모두 수술 영상을 녹화하고 증례 보고서를 출판하는 데 서면 동의서를 제출했다^13,14. 수술 전략은 3차 진료 의뢰 센터에서 일반적으로 사용되는 현미경을 사용하여 양손을 사용하는 것과 유사했습니다. 가장 큰 차이점은 외과적 접근 방식으로, 근관 절개술이나 근관 성형술이 필요하지 않습니다.

1. 수술 전 절차

1. 클리닉에서 검이경 검사 중 정상적인 고막 뒤에 흰색 종괴가 보이는 선천성 진주종을 진단합니다. 고막 성형술 절차와 접근법에 대해 부모(및 환자의 나이를 고려)와 상의하고 이점과 위험을 설명합니다.
2. 전음성 난청의 경우 이소골 침범을 평가하고 관련 감각신경성 난청이 없는지 확인하기 위해 수술 전 청각 정밀 검사를 확인하십시오.
3. 수술 전 CT 스캔으로 고막 성형술을 준비하여 전체 내시경 귀 수술(TEES)의 타당성을 평가하고 유양돌기 침범 여부를 확인합니다.
   알림: Potsic 단계³을 결정하기 위해 이소골 침범을 평가할 수도 있습니다. I기 및 II기 환자는 TEES에 이상적인 대상인 반면, III기 환자는 한 손으로 이소골 사슬을 안전하게 절개하기 어렵기 때문에 더 어려울 수 있습니다. Potsic IV 병변은 유양돌기 절제술이 필요하며 일반적으로 전통적인 내경 또는 귀 후 접근법이 선호됩니다.
4. 검경( 재료 표 참조)을 사용하여 외이도의 크기를 평가하며, 이는 유아에게 특히 중요합니다.
   참고: 사이즈 4 검경을 삽입할 수 있으면 TEES를 쉽게 수행할 수 있습니다. 더 어렵지만 크기 3 검경을 삽입할 수 있는 경우 TEES를 수행하는 것이 여전히 가능합니다(운하의 폭이 가장 좁을 때 너비가 3mm에서 4mm 사이임).

2. 수술 준비

1. 체크리스트를 수행하여 병변 측면을 확인하고 절차를 시작하기 전에 CT 스캔 및 청력 검사 결과를 사용할 수 있는지 확인하십시오.
2. 로봇에 로봇 팔(내시경 홀더)( 재료 표 참조)을 설치하고 중립 위치에 있는지 확인합니다.
3. 환자 삽관^{후 13,14} 환자의 머리를 기울이고 외과의로부터 30° 회전하여 고정합니다. 환자의 머리 받침대를 뒤로 기울이고 수술 침대를 트렌델렌부르크 반대 자세로 기울여 환자의 머리를 수평으로 배치합니다.
4. 이마에 부착된 접착 탄성 밴드를 사용하여 환자의 머리를 테이블에 고정합니다.
5. 안면 신경 모니터링을 설정합니다( 자료 표 참조).
6. 로봇에 문제가 발생할 경우 수술 중에 현미경으로 쉽게 전환할 수 있도록 적어도 초기 절차의 경우 수술용 현미경을 드레이프합니다.
   참고: 이는 학습 곡선을 따라 계속 진행하면서 최고 품질의 환자 치료를 보장하는 데 필수적입니다.
7. 로봇 팔과 로봇을 드레이프합니다.
8. 로봇 팔의 다방향 움직임을 제어하는 외과 의사 옆의 수술용 침대에 부착한 후 스페이스 마우스를 설치하고 드레이프합니다( 그림 1 참조).
   알림: 스페이스 마우스는 외과 의사의 양쪽에 고정할 수 있지만 이 스터트에서는 환자의 발을 향해 위치하여 외과의가 스크럽 간호사( 그림 2와 같이 환자의 머리에 위치)바로 옆에 앉을 수 있습니다.
9. 수술 부위를 소독하고 외이만 노출되도록 수술용 커튼으로 덮습니다.
10. 로봇 팔(내시경 홀더)이 외이도( 그림 1 참조)와 정렬되어 환자의 머리 위로 외과의를 향해 뻗을 수 있도록 로봇을 외과 의사 반대쪽(침대 반대쪽)에 배치합니다.
11. 비디오 타워를 외과 의사의 반대편, 가급적이면 로봇의 양쪽(이상적으로는 환자의 발 쪽)에 배치하여 화면을 편안하게 볼 수 있도록 합니다. 왼쪽 고막 성형술의 경우 비디오 타워를 로봇의 오른쪽에 배치합니다( 그림 1 및 그림 2 참조).

3. 수술 시작

1. 내시경 홀더를 이도 위에 놓고 내시경 홀더에 내시경을 삽입합니다. 로봇 팔이 있는 25cm 길이의 망원경을 사용하여 수술 중 외과의의 손과 충돌할 위험을 줄이십시오.
   알림: 망원경의 너비는 2.9mm이며 일반적으로 0° 스코프가 사용되지만 특정 단계에는 30° 또는 45° 스코프가 유용할 수 있습니다.
2. 외이도를 세척 및 소독하고 고막을 주의 깊게 검사합니다.
3. 국소 마취(자일로카인 10mg/mL 및 아드레날린 0.005mg/mL 함유 용액 사용)를 뼈 이도(혈관 스트립)의 상부에 투여합니다.
4. tragal 연골을 채취합니다 (conchal cartilage는 대안으로 사용할 수 있습니다). 이 단계에서 응고된 혈액이 축적되는 것을 방지하기 위해 외이도에 작은 거즈를 삽입합니다.

4. 선천성 진주종(CC) 시술

1. 수축을 방지하기 위해 저전력(4와트)의 각진 소작 바늘을 사용하여 관통 접근을 위해 12시에서 8시 방향으로 절개합니다( 재료 표 참조). 흡입을 사용하여 방해할 수 있는 연기나 피를 제거합니다.
   1. 말레우스 목이 식별될 때까지 척삭 고막을 따라 고막을 하위, 후방, 상부로 엽니다.
      알림: 찢어짐을 방지하기 위해 플랩에 장력이 있는 경우 피부 절개 부위를 확장하십시오.
2. 병변 식별 및 부피 제거: 선천성 진주종(CC)의 후방 부분이 명확하게 보이는지 확인하고 incus 및 slayal과의 침범을 정확하게 평가할 수 있습니다.
   1. 고막을 마누브리움에서 들어 올려 고막-고기 피판을 앞쪽으로 밀어냅니다. 제어 가능한 후방-하부 부분의 CC 매트릭스를 열고 큰 흡입을 사용하여 부피를 줄입니다.
      알림: 3단계 CC는 일반적으로 너무 커서 이소골 외상이나 탈구의 위험 없이 제거할 수 없습니다.
3. 갈고리나 바늘을 사용하여 CC를 incus 및 stapes에서 분리하고 Fisch 미세 해부기를 사용하여 말레우스 아래로 앞쪽으로 밀어 넣습니다( 재료 표 참조).
   알림: 이소골 외상을 피하기 위해 세심한 주의를 기울이고 절개 중 이소골을 안정화하기 위한 반력으로 흡입을 사용하십시오.
4. 곶 및 달팽이관 돌기에서 CC를 해부하고 CC를 제거합니다.
   알림: 갈고리 또는 Fisch 미세 해부기를 사용하여 말레우스의 내측-전방을 해부할 때 특히 주의하십시오.
5. 각진 내시경을 사용하여 고막강을 검사합니다.
   알림: 온전한 이소골 사슬을 사용하면 내시경을 매우 조심스럽게 조작해야 하며, 특히 각도가 있는 경우 view. 내시경의 로봇 제어는 샤프트를 동일한 위치와 정확히 동일한 깊이로 유지하면서 360° 회전하는 데 매우 유용합니다. 이소골을 검사하려면 비누에 적신 면봉을 사용하여 말레우스와 인커스의 내측과 등골의 껍질 사이를 닦아 잔류 편평 세포를 감지합니다¹⁵.
6. 고막을 강화하고 연골을 밑받침 위치에 삽입하여 후속 수축 주머니를 방지합니다. 골관의 고막-고기 플랩을 교체하고 고막의 앞쪽 부분부터 시작하여 흡수성 폼으로 포장하여 후속 측면화를 방지합니다.
7. 외래 환자 프로토콜에 따라 환자를 퇴원시킵니다. 3주 동안 귀 항생제 점안액을 투여하고 1개월에 수술 후 검진을 예약합니다.
   알림: 외부 드레싱이 필요하지 않습니다.

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결과

사례 연구는 3세 어린이의 Potsic 3기 좌측 선천성 진주종에 대한 로봇 보조 전체 내시경 귀 수술(TEES)을 보고합니다. 로봇 팔에는 0° 및 30°, 길이 25cm, 너비 2.9mm가 장착되어 있으며 1080p 풀 HD 카메라 및 화면에 연결되었습니다.

수술 전 정밀 검사에서 전형적인 선천성 진주종(congenital cholesteama)이 발견되었고, CT 스캔에서는 척추뼈 중추 사이와 전방으로 후관상부 오목부까지 확장?...

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토론

이 연구는 3세 어린이의 3기 선천성 진주종을 제거하기 위해 로봇을 이용한 완전 내시경 시술을 성공적으로 사용했다고 보고합니다. 귀 내시경 전치술(TEES)은 특히 소아 인구에서 흥미로운데, 열쇠 구멍 경관 접근법으로 고막 성형술을 시행하면 치유 시간과 수술 후 즉각적인 치료의 양이 줄어들기 때문입니다. 진주종 수술과 관련하여, 많은 연구에서 TEES가 현미경적 귓바퀴 후 또는 내청 접근법과...

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자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
0° 2.9 mm 25 cm Endoscope	Collin	RBT-END-0	Endoscope for otoendoscopy
Colorado MicroDissection Needle	Stryker		Pointed electrocautery
Facial nerve monitoring
RobOtol	Collin		Robot dedicated to ear surgery
Space mouse	3DConnexion		RobOtol control arm
Standard otology surgical material			Including amongst standard instruments: speculum, Fisch dissectors