간질성 폐 질환 및 말초 폐 병변 진단을 위한 경기관지 폐 냉동 시공 - 단계적 접근법

요약

간질성 폐 질환 및 말초 폐 병변을 진단하기 위한 경기관지 폐 동결 시술(TBLC)은 고수율 진단 및 안전한 절차입니다. 유연한 기관지경으로 언급된 다양한 적응증에 대해 TBLC를 수행하는 단계별 접근 방식을 설명하며, 이는 TBLC를 수행하는 초보 기관지경 의사에게 도움이 될 수 있습니다.

초록

경기관지 폐 동결 시술(TBLC)은 간질성 폐 질환(ILD)을 진단하기 위한 비디오 보조 흉부 수술 폐 생검(SLB)의 대안으로 지난 10년 동안 점점 더 많이 시행되고 있는 침습적 절차입니다. TBLC에 대한 지시는 주로 이전의 다학제 팀 논의를 기반으로 달성할 수 없는 경우 특정 ILD 하위 유형을 하위 분류하는 것이었습니다. SLB는 조직학적 진단을 확립하기 위한 황금 표준으로 간주되지만, TBLC는 SLB와 유사한 진단 수율로 인해 분류되지 않은 ILD 환자에서 1차 조직학적 진단 양식으로 점차 제안되고 있지만 사망을 포함한 합병증 측면에서 SLB보다 우수합니다. 최근 몇 년 동안 말초 폐 병변에 대한 방사상 기관지 초음파 (R-EBUS) 및 전자기 항법 기관지 내시경 (ENB) 유도 TBLC도 안전한 절차로 설명되어 겸자 생검에 비해 진단 수율을 향상시킬 수 있습니다. 그러나 TBLC의 진단 특성은 시술 성능의 품질에 달려 있습니다. 이 기사는 언급된 다양한 적응증에 대해 유연한 기관지경으로 TBLC를 수행하는 단계적 접근 방식을 설명하는 것을 목표로 하며, 이는 TBLC를 수행하는 초보 기관지경 의사에게 도움이 될 수 있습니다.

서문

간질성 폐질환(ILD)은 기관지, 폐포, 결합 조직, 혈액 및 림프관과 같은 간질(interstitium)을 형성하는 모든 폐 실질 구성 요소 중 하나 이상에 영향을 미치는 급성 및 만성 폐 질환의 그룹을 구성합니다. 희귀 질환임에도 불구하고 ILD의 200개 이상의 다양한 하위 유형은 임상적, 방사선학적, 세포조직학적 특성이 다른 이질적인 질병 범주를 나타냅니다. ILD는 일반적으로 염증, 섬유증 또는 이 둘의 조합으로 나타나며, 이는 환자가 일반적으로 느끼는 마른기침, 운동 시 호흡곤란, 피로와 같은 증상의 근본 원인입니다 ^1,2.

ILD는 특발성 간질성 폐렴(IIP), 병인이 알려진 간질성 폐렴(예: 결합 조직 질환, 간질성 폐질환, 약물 유발성 ILD 및 업무 관련 진폐증), 육아종성 간질성 폐렴(예: 유육종증 및 과민성 폐렴) 및 고아 ILD(예: 다발성 낭포성 폐질환 및 호산구성 폐렴)로 분류됩니다.¹. 이러한 분류 및 추가 진단 하위 유형은 최적의 치료 및 후속 조치를 결정하고 예측을 가능하게 하는 데 기본이 됩니다. 그러나 진단 퍼즐이 까다로울 수 있으므로 다학제 팀 논의(MDD)를 기반으로 얻은 흉부 고해상도 컴퓨터 단층 촬영(HRCT), 폐 생리학 및 자가면역학으로 사용 가능한 임상(기억 상실, 성향 및 잠재적 노출 포함) 및 준임상 정보를 해석하는 것이 권장됩니다 ^3,4,5. 신뢰할 수 있는 MDD 진단을 받을 수 없는 경우^6,7, 경기관지 폐 동결 시각시각(TBLC)을 사용하여 확실한 ILD 아형 진단의 가능성을 높이기 위한 조직학적 샘플링을 실시할 수 있습니다^8,9. 선별된 환자에서 TBLC는 비디오 보조 흉부 수술 폐 생검(SLB)에 가까운 진단 정확도를 가진 안전한 침습적 시술로 간주되며, 이는 여전히 조직학적 ILD 진단의 조직학적 황금 표준으로 간주되고 있습니다 10,11,12,13,14. TBLC 절차는 체계적인 기관지 내시경 검사로 수행되며, 조직학적 샘플링을 위해 특수 cryoprobe를 적용하고 권장되는 형광 투시 안내를 제공합니다. TBLC는 MDD 환경을 사용하는 3차 ILD 센터에서 시행하는 것이 좋으며, TBLC 합병증 관리에 익숙한 중재적 폐 전문의가 TBLC 전문 지식을 갖춘 전담 센터에서 교육을 받은 것이 좋습니다 9,10,11,15,16,17.

TBLC는 또한 ILD 진단을 위해 요골 기관지 초음파 (R-EBUS)과 결합하는 절차로 최근 주목을 받고 있습니다^{18, 19}. 또한, TBLC는 말초 폐 병변(PPL)을 진단하기 위해 R-EBUS 및 전자기 항법 기관지경(ENB)과 결합되어 기존의 경기관지 겸자 생검과 비교할 때 진단 수율을 향상시켰습니다^20,21. 그러나 PPL 진단에 대한 이 비교적 새로운 접근 방식은 아직 표준 절차로 구현되지 않았으므로 이 특정 영역에서 추가 증거가 필요합니다. 본 보고서의 목적은 언급된 적응증에 대한 임상 환경에서 유연한 기관지경으로 TBLC를 수행하는 단계적 접근 방식을 설명하는 것입니다.

프로토콜

저자는 헬싱키 선언의 원칙에 따라 연구를 수행하는 두 개의 덴마크 TBLC 센터(오덴세 대학 병원 및 오르후스 대학 병원) 출신입니다. 이 연구는 본질적으로 관찰적이었기 때문에 윤리적 승인은 필요하지 않았다. 연구 목적으로 포함된 모든 환자는 서면 동의서를 제출했습니다. TBLC 컨덕턴스에 대해 설명된 단계적 접근법은 유연한 기관지경의 사용과 관련이 있으며 국제 지침의 권장 사항, 전문가 성명, 최신 검토 및 두 TBLC 센터 9,10,11,15,16,17,22,22,23,24^{의 경험을 결합한 것을 기반으로 한다는 점을 강조하는 것이 중요합니다.,25}.

1. PreTBLC 고려 사항

1. 폐 전문의와 방사선 전문의가 참여하는 선행 MDD에서 HRCT, 생화학 및 자가면역학의 정보를 통합한 후 신뢰할 수 있는 ILD 진단을 확립할 수 없는 환자에서 정당화되는 TBLC가 적응증이 있는지 확인하십시오.
2. 표 1에 기술된 금기 사항을 피하여 적절한 환자를 선택하십시오.

상대적 금기 사항	절대 금기 사항
강제 폐활량(FVC) < 예측 값의 50%	혈소판 감소증 < 50 x 109/L 또는 INR > 1.5
폐용 일산화탄소(DLCO)의 확산 용량 < 예측값의 35%	교정되지 않은 출혈 체질
수축기 폐동맥압 > 50mmHg(예: 심초음파에 근거한 추정치)	폐 기능이 손상된 환자의 합병증 위험 증가로 인한 점진적 및 임상적 쇠퇴
체질량 지수 > 35kg/m2

표 1: TBLC에 대한 금기 사항. TBLC 전도도에 대한 상대적 및 절대적 금기 사항. 약어 : TBLC = 경기관지 폐 cryobiopsy.

2. PreTBLC 준비

1. HRCT와 흉부 방사선 전문의의 제안을 검토하여 방사선 질환 발현에 따라 어떤 기관지 분절(BS) 조직학적 검체를 가장 잘 접근할 수 있는지 계획합니다.
2. TBLC 성능 전에 시스템이 작동하는지 테스트합니다.
   1. 설정 패널에서 가스(이산화탄소(CO₂) 또는 아산화질소(NO)) 탱크 용량 버튼을 눌러 실린더 내 가스의 부피를 확인합니다.
   2. 크라이오프로브를 트레이에 놓고 페달 풋스위치를 5-10초 동안 누르면서 프로브를 관찰합니다. 프로브 끝에서 제대로 작동하고 있음을 나타내는 얼음 공을 찾습니다(그림 1).
3. TBLC에서 전신 마취(GA) 또는 심부 진정제를 사용하고 출혈 위험을 줄이기 위해 0.5-1g의 트라넥삼산으로 사전 투약을 고려하십시오.
4. 7.5-8.5mm 크기의 특수 이중 내강 기관내관(ETT)을 기관에 배치합니다.
   참고: ETT에는 환자가 인공호흡을 하는 동안 기관지경에 접근할 수 있는 주 채널이 있으며 기관지 차단 카테터의 작동 채널 역할을 하는 작은 측면 채널이 있습니다.
   1. 기침을 줄이기 위해 국소 마취제(예: 리도카인 스프레이 10%)를 지속적으로 분사합니다. 3.5단계도 참조하십시오.

그림 1: 사용 가능한 TBLC 장비를 나타내는 얼음 공. 페달은 탱크에서 CO₂ 가스 확산을 활성화하고 동결을 유도합니다. 이것은 제대로 작동하는 경우 cryoprobe의 끝에 얼음 공이 나타나는 물에서 테스트됩니다. 약어 : TBLC = 경기관지 폐 cryobiopsy. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

3. TBLC 컨덕턴스

1. ETT를 통해 유연한 기관지경을 도입하고 기관지경 시술을 수행합니다.
   알림: 일부 TBLC 센터에서는 기관을 삽관하기 위해 단단한 기관지경이 사용됩니다. 단단한 기관지경으로 기관을 삽관하면 유연한 기관지경이 단단한 기관지경을 통과할 수 있습니다.
   1. 기관지경의 작업 채널을 통해 선택한 BS에 유연한 cryoprobe를 도입합니다.
      참고: cryoprobe는 일회용 프로브(1.1, 1.7 및 2.4mm)와 재사용 가능한 프로브(1.9 및 2.4mm)로 발생합니다.
   2. 형광투시법을 사용하여 cryoprobe의 끝이 선택한 BS에 해당하는 흉벽에서 약 10mm 떨어져 있는지 확인합니다(그림 2).
   3. 이중 내강 ETT의 측면 채널에 기관지 차단 카테터(예: Fogarty 풍선)를 삽입하고 선택한 BS 골에 배치합니다(그림 3).
      1. 기관지 차단 카테터를 팽창시켜 풍선과 관련하여 원위에서 발생할 수 있는 잠재적인 출혈에 대한 배치 및 막힘의 적절성을 평가합니다(그림 4).
      2. 풍선이 잘 배치된 경우 기관지 차단 카테터를 수축시킵니다.
      3. 기관지 차단 카테터를 완두콩으로 고정하여 풍선의 위치를 고정합니다.
   4. 각 ETT와 그 측면 채널에 소량의 리도카인 스프레이 또는 식염수를 사용하여 ETT의 크라이오프로브와 ETT의 측면 채널에 있는 풍선 카테터의 도입으로 인해 발생하는 마찰을 줄입니다.
   5. 3.1.1-3.1.3 단계가 만족스럽게 수행되면 냉동 프로브 크기에 따라 3-6초 동안 동결 페달을 밟아 Joule-Thompsons 법칙을 활용하여 폐 실질 조직을 CO₂ 의 경우 약 -45-79°C, NO의 경우 -89°C로 동결합니다.
   6. 동결 페달을 누른 상태에서 동결 프로브가 포함된 유연한 기관지경을 한 번의 빠른 동작으로 후퇴시켜 동결을 계속하고 후퇴 중에 생검이 떨어지는 것을 방지합니다.
   7. 3.1.5단계에서 설명한 조작 중에 기관지 내시경 의사가 아닌 다른 사람이 풍선을 부풀린 상태로 유지하여 잠재적인 출혈을 통제하기 위해 선택한 BS 골의 원위부 생검 부위를 차단하도록 합니다.
2. 동일한 엽에서 두 개의 BS에서 최소 2개의 생검을 얻을 때까지 3.1.6단계를 계속합니다.
3. 생검을 식염수에 넣고 모든 생검을 얻었을 때 포름알데히드(4%)로 고정합니다(그림 5).
4. MDD 전에 병리학적 검사를 위해 생검을 보냅니다.

그림 2: 형광투시법. 형광투시법은 동결 전에 cryoprobe의 올바른 배치를 보장하는 데 사용됩니다. 크라이오프로브의 끝은 드럼스틱(검은색 화살촉)의 머리로 나타납니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 3: 기관내관. 이중 발광 기관내관(녹색 화살표)은 기관지경을 통해 기도에 접근할 수 있도록 하고 동시에 측면 채널(빨간색 화살표)에 풍선 카테터를 삽입하여 출혈을 제어합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 4: 풍선 카테터의 팽창. 경기관지 폐 동결 검사(transbronchial lung cryobiopsy)를 수행한 후 풍선의 원위가 엽의 다른 부분으로 분포하는 잠재적인 출혈을 방지하고 막힘을 보장하기 위한 풍선 카테터의 팽창. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 5: 생검. 경기관지 폐 동결 검사는 포름알데히드에 고정하기 전에 차가운 식염수에 넣습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

4. PostTBLC 절차

1. 각 생검 후 기관지경을 BS에 다시 삽입하고 풍선을 수축시켜 출혈이 발생하는지 관찰합니다.
   1. 출혈이 관찰되면 풍선을 다시 부풀립니다(그림 6). 풍선이 올바른 위치에 있고 BS를 막으면 출혈이 멈출 때까지 몇 분 동안 기다린 다음 TBLC 절차를 계속합니다.
   2. 4.1.1. 단계 후에도 출혈이 계속 관찰되면 얼음처럼 차가운 식염수를 풍선 원위부에 설치합니다.
   3. 4.1.2 단계 후에도 출혈이 계속되는 경우. 또는 혈액이 다른 BS로 흘러 들어가는 풍선 실패, 흡입, 아드레날린이 있거나 없는 기관지 내 투여된 얼음처럼 차가운 식염수 및 트라넥삼산의 조합을 사용하십시오.
   4. 응고된 혈액이 기도를 막는 경우, 크라이오프로브를 사용하여 크라이오프로브의 끝을 혈전으로 얼린 후 ETT를 통해 위로 밀어 넣어 기도를 다시 엽니다.
   5. 출혈이 조절되지 않는 경우, ETT를 생검되지 않은 폐의 인공호흡과 출혈이 있는 폐의 주요 기관지를 모두 막을 수 있는 것으로 변경하고 환자를 중환자실로 이송합니다.
2. TBLC 후 집속 폐 초음파(FLUS)를 실시하고, 환자는 의인성 기흉(PTX)의 징후를 확인하기 위해 진정제를 투여받고 있습니다.
   1. FLUS 관찰 결과 PTX 확률이 높은 것으로 나타난 경우 피그테일 카테터(Fr 7-16)와 함께 FLUS 유도 흉막 배액관을 삽입하는 것이 좋습니다. FLUS가 PTX의 크기가 급격히 증가하고 있음을 나타내는 경우, 특히 환자의 임상 상태가 악화되고 있는 경우 흉막 배액이 표시됩니다.
   2. FLUS에서 작은 PTX가 발견되고 환자가 임상적으로 안정된 경우 발관을 5-10분 연기합니다. 이후 PTX 크기가 진행되거나 환자가 임상적으로 불안정해지면 발관 전에 흉막 배액관을 삽입하십시오.
3. PTX 또는 PTX 크기의 진행에 대한 징후가 없고 환자가 임상적으로 안정적인 경우 4.2단계 또는 4.2.2단계 후에 환자를 발관합니다.
4. TBLC 후 회복실에서 환자를 관찰합니다. 임상적으로 안정적인 환자가 퇴원하기 직전에 반복적인 FLUS 또는 흉부 X-레이를 통해 후기 발병 PTX가 나타나지 않는지 확인합니다.
5. 다음 MDD에서 생검의 조직학적 특성의 제시에 대해 호흡기 전문의, 방사선 전문의, 병리학자와 함께 다른 세부 사항과 함께 논의하여 진단 확률이 높은 ILD 하위 유형을 결론지을 수 있습니다.
6. 외래 환자 클리닉에서 4.5단계의 MDD 결론을 환자에게 알리고 잠재적인 치료 및 후속 조치를 계획합니다.

그림 6: 경미한 출혈. 경기관지 폐 동결 검사(이 경우 경미한 출혈)를 수행한 후 출혈이 관찰되는 경우, 수축을 다시 시도하기 전에 풍선 카테터를 몇 분 동안 팽창 상태로 유지해야 합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

5. PPL 진단을 위한 R-EBUS 및 ENB와 함께 TBLC

1. 말초 폐 병변의 위치를 탐색하고 확인합니다.
2. 형광투시법의 안내에 따라 확장된 작업 채널에 1.1mm cryoprobe를 삽입합니다.
   1. 동결 프로브의 팁을 방사형 EBUS 프로브의 위치와 일치시킵니다.
3. 4-8초 동안 동결 페달을 밟습니다.
4. 동결 페달을 누른 상태에서 확장된 작업 채널을 통해 한 번의 빠른 동작으로 크라이오프로브를 후퇴시키면 계속 얼어붙고 후퇴하는 동안 생검이 떨어지는 것을 방지할 수 있습니다.
   1. 크라이오프로브가 후퇴하는 동안 기관지경과 확장된 작업 채널을 제자리에 유지합니다.
5. 충분한 수의 생검을 얻을 때까지 5.2-5.4단계를 반복합니다.
6. 3.3 및 3.4 단계에서 설명한 대로 생검을 처리합니다.

결과

두 TBLC 센터의 저자들의 관찰에 기초하여, 유연한 기관지경을 사용한 TBLC에 대한 설명된 단계적 절차는 선행 MDD에도 불구하고 아직 진단되지 않은 ILD 아형을 가진 잘 선택된 덴마크 환자에서 조직학적 샘플링을 허용했습니다. 이러한 코호트의 상세한 관찰 결과는 최근에 발표된 두 건의 연구에서 보고되었으며,^23,25 및 표 ...

토론

TBLC에 대한 적응증에 관계없이, TBLC의 진단 특성은 시술 수행의 질과 시술을 받기 위해 선택된 기준에 따라 달라집니다. 이는 표준화된 TBLC 절차를 수행하는 데 필요한 역량을 습득하기 위해 공식적이고 인증된 교육 프로그램을 구현하는 것이 권장된다는 점을 강조합니다. 현재 공식적인 TBLC 교육을 받을 수 없다는 사실에도 불구하고, ILD에 대한 TBLC에 대한 최근 유럽호흡?...

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
"Chimney" for tube
CO2 gas bottle adapter
CO2 gas tank	Erbe
Endoscopy column
Endotracheal tube, size 7.5-8.5 mm	Erbe
Erbecryo pedal footswitch	Erbe
Erbecryo2 workstation	Erbe
Flexible bronchoscope
Flexible gas hose	Mediland
Flexible single use cryoprobe, OD 1.1 mm	Erbe
Flexible single use cryoprobe, OD 1.7 mm	Erbe
Flexible single use cryoprobe, OD 2.4 mm
Fluoroscope
Fogarty balloon catheter
Formalin glasses in closed system
NaCl incl. cold NaCl
Pean for fixating Fogarty balloon
Sterile disposable cup
Sterile suction tube
Sterile tweesers
Syringe for Fogarty balloon inflation/deflation
Table bag for flouroscope
Three way tap for Fogarty balloon syringe
Tracheal suction
Ultrasound machine	Erbe
Valve for biopsy chanel
Valve to suction duct