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요약

이 프로토콜은 흉추 추간판 탈출증의 전체 내시경 경추공(transforaminal) 절제술을 위한 수술 기술을 보여줍니다.

초록

흉추 추간판 탈출증은 흉추의 퇴행성 병리학으로, pulposis의 일부가 경막외 공간으로 탈장되어 척수 또는 신경근 압박을 유발할 수 있습니다. 흉추 추간판 탈출증 환자에 대한 전통적인 수술 치료는 척수의 과도한 압박을 일으키지 않고 추간판 탈출증에 접근하여 제거하기 위해 광범위한 근육 절개 및 뼈 제거를 포함하는 상대적으로 침습적인 전방 또는 후방 접근법을 필요로 합니다. 전체 내시경 흉부 추간판 절제술은 작은(1cm) 절개를 통해 흉추 추간판 탈출증을 절제할 수 있는 최소 침습 기술로, 측부 조직 외상을 최소화하고 전통적인 수술 방법에 필요한 광범위한 근육 절개 및 뼈 제거의 필요성을 없애줍니다. 이 기사에서는 전체 내시경 흉부 디스크 절제술의 수술 기술에 대해 자세히 설명하고 이 기술의 진주와 함정에 대해 논의합니다. 또한 문헌에서 볼 수 있는 결과와 합병증에 대한 검토를 제공합니다.

서문

증상이 있는 흉추 추간판 탈출증(TDH)은 비교적 드물고(모든 증상이 있는 척추 추간판 탈출증의 0.25%-0.75%)1 척추 병리학으로, 척추 디스크의 고리 섬유화를 통해 상하핵의 일부가 탈출되어 척수 또는 신경근 압박을 유발합니다. TDH는 T7 / 8, T8 / 9 및 T11 / 12 레벨2에서 가장 일반적으로 볼 수 있습니다. TDH 환자는 요통, 흉부 신경근병증 및/또는 골수병증을 나타낼 수 있습니다2.

TDH 환자에 대한 수술은 전통적으로 척추관 내 추간판 탈출증의 위치에 따라 조정되는 비교적 침습적인 접근법을 포함합니다. 주위추간판탈출증에는 후외측(경피측, 외측강외, 늑횡절제술)3,4,5 방법이 선호되는 반면, 중심추간판탈출증에는 전방(경흉곽 또는 후흉막)6,7 방법이 필요할 수 있다. 이러한 수술적 접근법은 일반적으로 추간판 탈출증에 접근하기 위해 상대적으로 많은 양의 근육 절개와 뼈 제거가 필요합니다. 이러한 전통적인 접근법과 관련된 합병증 비율은 다양하며(7.1%-24%)4,8,9 신경학적 악화(2%-5%)10, 절개술/CSF 누출, 늑간 신경통 및 전방 접근법과 관련된 폐 합병증이 포함될 수 있습니다.

척추 내시경 완전 수술은 척추 병리학 치료를 위한 초소형 침습 기법으로, 작은(<1cm) 절개와 내시경을 사용하여 최소한의 측부 조직 손상으로 경추공 또는 층간 경로를 통해 경막외 공간에 접근합니다. 경추공(transforaminal route)을 통한 접근은 상관절돌기(superior articulating process)의 배쪽(ventral), 비관절(non-articulating) 부분의 소량만 제거될 필요가 있다. 요추 추간판 탈출증 치료를 위한 척추 내시경 전량 수술의 결과는 안전하고 효과적인 것으로 밝혀졌다11. TDH의 맥락에서 활용될 때, 전체 내시경 척추 수술은 전통적인 접근 방식에서 볼 수 있는 광범위한 연조직 절제 및 뼈 제거 없이 흉추의 복부 경막외 공간에 접근할 수 있도록 합니다. 흉추 추간판 탈출증의 절제를 위한 척추 내시경 수술의 안전성과 효능을 다수의 소규모 문헌 시리즈에서 기록하고 있으며, 그 중 다수는 외래 환자를 기준으로 척추 내시경 수술을 시행할 수 있음을 보여주고 있다 12,13,14.

이 연구는 전체 내시경 흉부 추간판 절제술에 대한 기술을 보여주고 문헌에서 볼 수 있는 이 기술의 결과에 대한 검토를 제공합니다.

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프로토콜

이 프로토콜은 휴스턴 감리교 병원 기관 검토 위원회(Houston Methodist Hospital Institutional Review Board)의 인간 관리 지침을 따릅니다. 한 명의 환자가 연구에 포함되었습니다. 포함 기준: 골수병증 및/또는 신경근병증의 증상을 유발하는 흉추 디스크 탈출증이 있는 >18세 환자, 3-4시간의 전신 마취 또는 엎드린 자세를 금지하는 의학적 동반 질환이 없는 환자. 연구에 참여하기 전에 환자로부터 정보에 입각한 동의를 얻었습니다.

1. 수술 전 계획

  1. 추간판 탈출증의 형태를 평가하기 위해 수술 전 MRI를 촬영합니다.
  2. 수술 전 CT 스캔을 통해 추간판 탈출증의 석회화와 국소 척추 및 갈비뼈 해부학적 구조에 대한 완전한 이해를 평가합니다. CT는 또한 지표와 인접 수준(즉, 인접 수준 고유 골 식물) 모두에서 국소화 해부학을 식별하는 데 도움이 될 것입니다.
  3. 전이 해부학적 구조가 존재하거나 수술 전 MRI 및 CT로 수술 수준을 안전하고 정확하게 국소화할 수 없는 경우, 전이 해부학적 구조를 평가하고 수술 중 국소화의 정확도를 개선하기 위해 수술 전 전체 척추 X-선(36인치 필름)을 확보합니다.
    참고: 중재적 방사선학에 의한 수술 전 외측 또는 척추 내 국소화 마커(예: 금속 비드 또는 코일)를 배치하는 것은 잘못된 수준의 수술을 피하기 위해 고려될 수 있습니다.

2. 외과 세부사항

  1. 전신 마취 하에 시술을 수행해야 하는 경우 신경 생리학적 모니터링을 용이하게 하기 위해 전정맥 마취(TIVA)를 활용하고, 척수 압박 및/또는 골수병증의 경우 침습적 동맥 혈압 모니터링을 활용하여 평균 동맥압 >85를 유지합니다.
    1. 의식이 있는 진정제와 함께 국소 마취 하에 절차를 수행해야 하는 경우 신경 생리학적 모니터링 및 침습적 동맥 혈압 모니터링이 필요하지 않습니다. 의식을 가진 진정제를 이용한 국소 마취와 내시경적 척추 수술을 위한 전신 마취 투여 기법은 다른 곳에서 자세히 설명되었다15.
  2. 환자를 방사선 투과성 척추 수술 침대에 엎드려 눕힙니다. T7/8 이상의 병변의 경우, 측면 형광 투시 영상이 가능하도록 환자의 팔을 옆으로 밀어 넣습니다( 재료 표 참조).
  3. 수술 준비로 수술 부위를 살균/준비하고 멸균 드레이프로 수술 부위를 드레이프합니다.
  4. 형광투시법으로 수술 수준의 위치를 파악하고 수술 수준에서 피부에 표시를 합니다.
    1. 전방-후방(AP) 보기에서 형광투시법을 사용하여 흉부 수술 수준이 낮으면 가장 낮은 갈비뼈부터 카운트업하고, 흉부 수술 수준이 높으면 가장 높은 갈비뼈부터 카운트다운하여 수술 수준을 국소화합니다.
  5. 관심 있는 꼬리 척추경에 얕은 피하 바늘을 삽입하여 표적의 측면 부분에 대한 참조 마커 역할을 합니다.
  6. AP 보기에 궤적 선을 그려 관심 영역을 대상으로 합니다.
    참고: 흉추 추간판 탈출증의 접근 궤적은 일반적으로 관심 수준에서 신경 구멍 내에서 나가는 신경근을 피하기 위해 두개골에서 꼬리로, 측면에서 내측 방향으로 돌출됩니다.
  7. 정중선에서 내시경 진입점까지의 거리를 표시하며, 이는 일반적으로 흉추의 정중선에서 6-8cm 떨어져 있습니다.
  8. 메스를 사용하여 피부 입구 지점을 1cm 절개합니다.
  9. 측면 보기 형광투시법을 사용하여 표적 생검 바늘( 재료 표 참조)을 인덱스 패싯 조인트 쪽으로 전진시킵니다. 갈비뼈 정점에 대한 등쪽 접근 각도와 흉추의 아래쪽으로 기울어진 패싯 관절의 내측으로 인해 생검 바늘은 하부 관절 패싯의 측면에 착륙할 가능성이 높습니다.
  10. 생검 바늘이 인덱스 수준의 패싯 관절에 도킹되면 바늘을 패싯 관절로 몇 밀리미터 전진시켜 적절한 맞물림과 고정을 보장합니다.
  11. 생검 바늘을 가이드와이어로 교체하고( 재료 표 참조) 형광투시법을 AP 보기로 되돌립니다.
  12. AP 형광투시법에서는 가이드와이어 위에 순차적 확장기를 놓고 후관절의 측면(상관절 과정)을 넓혀 신경 구멍을 확대하고 내측 척추선(즉, 이관의 측면 경계)을 넘지 않도록 주의합니다.
    참고: 순차적 확장기는 생검 바늘/K-와이어를 둘러싼 연조직을 내시경 캐뉼라 도입에 필요한 구경으로 확장시키는 3개의 점진적으로 큰 관형 견인기 세트입니다.
  13. 리밍이 완료되면 내시경 캐뉼라(내경 6.5mm, 외경 7.5mm, 재료 표 참조)를 가장 큰 확장기 위에 놓고 캐뉼라를 신경 구멍까지 전진시킵니다.
  14. 가이드와이어와 확장기를 제거하고 내시경 캐뉼러를 제자리에 둡니다.
  15. 내시경 캐뉼라에 내시경을 삽입합니다.
  16. 내시경 드릴에서 3.5mm 다이아몬드 버를 사용하여( 재료 표 참조) 척추관의 측면 오목부를 시각화할 수 있도록 나머지 우수한 관절 과정의 일부를 드릴로 뚫습니다.
  17. 내시경 해부 프로브를 사용하여 측면 오목부, 디스크 공간, 디스크 탈출증 및 종골낭을 식별합니다(그림 1).
  18. 집게를 잡고 쉽게 접근할 수 있는 탈출증 디스크 물질의 자유 조각을 제거합니다.
  19. 특히 대형 및/또는 석회화된 추간판 탈출증의 경우, 3.5mm 다이아몬드 버를 사용하여 척추 체, 두개골, 꼬리 및 복부에 작은 구멍을 뚫어 추간판 탈출증(즉, 제한된 신체 절제술)을 통해 척수에서 멀리 떨어진 추간판 탈출증 조각을 쉽게 조작할 수 있습니다. 디스크 탈출증을 동원하고 제거하기 전에 디스크 탈출증을 해제하기 위해 디스크 탈출증 위와 아래의 고리/후방 종방향 인대를 절단합니다.
    알림: 감압이 진행됨에 따라 대골낭이 시야에 떨어집니다. 종골낭은 적절한 감압이 이루어질 때 맥동하는 것을 볼 수 있습니다. 수술의 종말은 종골낭이 해부학적 구성으로 시각화되어 맥동하는 것입니다.
  20. 디스크 탈출증을 제거하고 척수를 감압한 후 내시경 캐뉼라를 빼내고 피부 깊숙이 묻힌 3-0 단크릴 봉합사로 1cm 피부 절개 부위를 봉합합니다( 재료 표 참조). 피부 접착제로 피부 마개를 밀봉하십시오.

3. 수술 후 관리

참고: 환자가 수술 전에 심각한 신경학적 결손/기능 결핍이 없었고 통증이 잘 조절된 경우 당일 퇴원합니다.

  1. 아세트아미노펜 300 - 코데인 30(4-6시간 PRN 통증마다 1-2정 복용) 및 메토카르바몰 500mg(6-8시간 PRN 근육 경련마다 1정)으로 환자를 퇴원시킵니다.
    참고: 수술 전 심각한 신경학적 결손이 있는 환자는 입원 환자 재활로 퇴원하기 위해 평가를 받을 수 있습니다.
  2. 환자에게 절개 부위를 하루 동안 건조하게 유지한 후 정상적으로 샤워를 할 수 있도록 지시합니다.
  3. 환자에게 최소 6주 동안 상처를 물에 담그지 않도록 지시합니다.
  4. 수술 후 6주 동안 환자에게 격렬한 활동을 피하고 몸을 구부리거나 10파운드 이상 들어 올리거나 몸통을 비틀는 것을 최소화하도록 지시합니다.

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결과

제2형 당뇨병과 고혈압 병력이 있는 74세 남성은 3-4개월 동안 허리 중간통과 허리 통증이 있었고 양측 하지의 근위부 쇠약이 점진적으로 약화되었습니다. 신체 검사에서 환자는 양측 요근에 4/5의 힘과 3+ 슬개골 반사가 있는 것으로 나타났습니다. MRI 및 CT 영상은 척수 압박 및 골수연화증을 동반한 크고 석회화된 T11/12 추간판 탈출증을 보여주었습니다(그림...

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토론

흉추 추간판 탈출증은 비교적 드물지만 환자의 삶의 질에 상당한 영향을 미치는 조절되지 않는 통증과 신경학적 결손의 원인이 될 수 있습니다2. 흉추 추간판 탈출증에 대한 전통적인 외과적 치료법은 상대적으로 침습적이며 상당한 수술 후 이환율과 관련이 있다 4,8,9. 전체 내시경 ?...

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공개

Huang 박사는 독일 카를스루에 소재 Joimax GmbH의 컨설턴트입니다.

감사의 말

없음.

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자료

NameCompanyCatalog NumberComments
#10 blade scalpel
3-0 Monocryl sutureEthiconY427H
40 x 2 mm Guglielmi Detachable CoilBoston Scientific/TargetM0013612040
C-arm/fluoroscopeGE Healthcare
Dermabond Topical Skin AdhesiveEthiconDNX6
EndoscopeTessys, Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Endoscopic CannulaTessys, Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Endoscopic Drill/"Shrill"Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Endoscopic Irrigation TubingJoimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Endoscopic Tower Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Guidewire/K-wireJoimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Jamshidi needleJoimax gmbh, Karlsruhe, GermanyBiopsy needle
Lead apron
Normal saline
Radiolucent operating tableMizuho OSI Jackson Modular Surgical Table
Surgical drapesJoimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Surgical prep
Tessys Endo-FlexprobeJoimax gmbh, Karlsruhe, GermanyTEFP32020

참고문헌

  1. Brown, C. W., Deffer, P. A., Akmakjian, J., Donaldson, D. H., Brugman, J. L. The natural history of thoracic disc herniation. Spine. 17 (6), 97-102 (1992).
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  3. Wessell, A., Mushlin, H., Fleming, C., Lewis, E., Sansur, C. Thoracic discectomy through a unilateral transpedicular or costotransversectomy approach with intraoperative ultrasound guidance. Operative Neurosurgery. 17 (3), 332-337 (2019).
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