후두신경의 최소 침습적 외과적 감압술

요약

이 논문은 후두신경통을 개선하기 위해 후두신경을 감압하기 위한 최소 침습 신경 및 근육 보존 수술 프로토콜을 제시합니다.

초록

후두신경통(Occipital Neuralgia (ON))은 두개골 기저부의 지속적인 통증, 반복되는 후두부 두통, 두피 감각 이상 또는 이질통으로 구별되는 가장 고통스러운 형태의 두통 질환 중 하나입니다. ON은 끊임없는 고통으로 악명이 높으며, 고통받는 사람들의 삶에 심각한 영향을 미칩니다. 종종 두개골 기저부에서 두피까지 위쪽으로 방사되는 끊임없는 통증은 심하게 쇠약해질 수 있습니다. 환자들은 종종 극심한 후두부 두통을 겪기 때문에 일상적인 일상 활동조차 만만치 않은 도전이 됩니다. 겉으로 보기에 무해해 보이는 자극이 심한 통증을 유발하는 두피 감각 장애 또는 이질증의 추가 부담은 고통을 가중시킵니다. 이 신경통은 주로 목뼈 라인을 따라 후두신경에 가해지는 기계적 압박으로 인해 발생합니다. 이 논문에서는 후두신경에 가해지는 이러한 압박을 완화하기 위한 최소 침습 신경 및 근육 보존 기술을 제시합니다. 정확한 진단과 효과적인 치료는 이 질환과 싸우고 있는 개인을 완화하는 데 가장 중요합니다. 국소 마취를 통한 신경 차단술은 진단의 초석이 되었으며, 후두신경통의 확진이자 잠재적인 치료적 개입 역할을 합니다. 이러한 절차는 일시적인 휴식을 제공하는 동시에 통증의 원인에 대한 중요한 통찰력을 제공합니다. 그러나 진정한 돌파구는 우리가 제안하는 혁신적인 기술, 즉 후두신경통에 크게 기여하는 요인인 목뼈 라인의 기계적 압박을 해결하는 절차에 있습니다. 영향을 받은 후두신경을 조심스럽게 감압하면서 후두신경과 주변 근육 조직을 보존함으로써 이 최소 침습적 접근법은 환자에게 지속적인 완화를 위한 잠재적인 경로를 제공합니다. 놀랍게도, 이 시술은 국소 마취 하에 수행할 수 있어 기존 수술의 침습성을 줄이고 환자의 가동 중지 시간을 최소화할 수 있습니다.

서문

후두신경통(Occipital neuralgia (ON))은 머리 뒤쪽에 지속적이고 둔한 통증을 유발하는 만성 두통 질환이다¹. 일반적인 편두통과는 다른 통증은 후두신경(occipital nerves)²에 기계적 압박이 가해지기 때문에 표준 편두통 치료에 저항력이 있는 경우가 많으며, 특히 후두신경(nuchal line)³을 통과하는 과정에서 통증이 발생한다. 반면에, 수술 방법이 효과적일 수 있지만 침습적 시술과 회복 시간 연장을 수반한다 ^4,5. 여기에서는 후두신경에 대한 새로운 접근법을 제시하여 최소 침습적 감압, 최소한의 가동 중지 시간, 근육 및 민감한 신경 가지의 보존을 가능하게 합니다⁶.

ON을 진단하는 것은 일시적으로 통증을 줄이고 신경 압박의 정확한 부위를 찾아내는 데 도움이 되는 표적 신경 차단술에 의존한다⁷ 이는 외과적 감압술을 안내한다 ^8,9. 일반적인 편두통 관리와 달리, 우리의 접근법은 ON의 근본 기계적 원인을 대상으로 하여 약물 치료 이상의 실행 가능한 치료 옵션을 제공합니다.

수많은 임상 및 해부학적 연구를 통해 2,3,10,11,12,13에 설명된 바와 같이 후두신경 감압술이 개발되었습니다. 이 기법은 안전하고 효과적인 것으로 입증되었지만, 여기에 제시된 최소 침습 기법의 장점에는 환자 이환율 감소, 수술 후 회복 기간 단축, 잠재적인 신경종 형성으로 인한 의인성 유발 통증 위험 감소 등이 포함됩니다. 특히, 신경 및 근육 구조의 보존은 신속하고 유리한 결과에 기여합니다. 더 큰 후두신경과 더 작은 후두신경은 설명된 접근법을 통해 노출되고 감압될 수 있습니다. 본 논문에서는 후두신경통이 감소하기 때문에 후두신경통을 개선하기 위해 후두신경감압술을 강화하는 방법에 대해서만 설명하였다. 세 번째 후두신경은 우리 진료에서 드물게 발생하는 후두신경통을 담당하며, 내측 국소화로 인해 별도의 접근법으로 해결됩니다. 설명된 기술에는 압박점을 나타낼 수 있는 반척수인두염(semispinalis capitis)을 통한 대후두신경의 통과에 대한 체계적인 탐색이 포함됩니다. 그 효능과 안전성의 전체 범위를 확인하기 위해 추가 연구 및 임상 검증이 보증됩니다.

프로토콜

데이터 수집은 후향적 품질 평가 연구로 수행되었으며 결과 분석은 파도바 대학의 내부 검토 위원회에서 승인했습니다. 모든 절차는 국가연구위원회의 윤리 기준과 1964년 헬싱키 선언 및 그 이후의 개정안에 따라 수행되었습니다. 모든 환자는 저자가 익명으로 후향적 데이터를 사용할 수 있도록 허용하는 정보에 입각한 동의서에 서명했습니다. 이 연구에는 87명의 환자가 포함되었습니다.

1. 후보자 선정

1. 다음 특성 중 적어도 세 가지를 포함하여 후두신경통과 양립할 수 있는 증상의 별자리에 따라 환자를 선택합니다: 승모근의 삽입과 흉쇄유돌근(여기서는 후두삼각형으로 정의됨) 사이의 구멍에서 시작하는 쑤시고, 작열감, 욱신거리는 통증; 통증은 머리 뒤쪽에서 관자놀이와 머리의 한쪽 또는 양쪽 앞쪽까지 후두 신경의 궤적을 따라 두피에서 이동합니다. 통증은 전기 충격과 유사할 수 있습니다. 통증은 잠자는 동안에도 머리의 특정 위치(목의 과신전, 머리 회전 등)에 의해 유발되거나 악화될 수 있습니다. 통증은 종종 눈 뒤에서 느껴집니다. 두피는 이질증을 나타낼 수 있습니다. 환자는 후두신경통 외에도 편두통과 군발두통이 있을 수 있습니다.
2. 포함되려면 환자가 후두신경의 선택적 차단 후 통증이 최소 50% 감소로 반응하는지 확인하십시오.
3. 다음 제외 기준을 사용하십시오 : 경추 손상과 같은 외상 후 시작된 통증; 직간접적인 신경 손상으로 수술 또는 방사선 요법 후 통증이 시작되었다. 선택적 신경 차단에 반응하지 않는 환자.

2. 신경 차단술

1. 침투 혼합물을 30G 바늘로 준비된 5cc 주사기에 에피네프린(1% Rapidocain 10mg/mL)이 포함된 1% 리도카인 1.5mL 및 40mg 트리암시놀론 1cc(40mg/mL)로 준비합니다.
2. 혼합물을 30G 바늘(0.3mm x 13mm)이 있는 5mL 주사기(Luer Lock)에 옮깁니다.
3. 촉진으로 주사 부위를 확인합니다. 근위 승모근 삽입의 측면 가장자리와 근위 흉쇄유돌근(SCM) 삽입의 내측 가장자리를 목뼈선 바로 아래에 식별합니다. 이러한 구조 사이의 구덩이는 목표 주입 지점에 해당합니다.
4. 목뼈선 위의 후두동맥 통로를 촉진합니다. 도플러(10MHz)를 사용하여 후두선 아래의 후두신경혈관 다발(대소 및 소후두신경 및 후두동맥) 위치를 확인합니다. 도플러 프로브를 후두삼각형 쪽으로 꼬리 방향으로 이동시키고 동맥 신호로 이 위치에서 동맥의 통과를 확인합니다.
5. 혈관 내 주입을 방지하기 위해 주사 전에 주사기로 부드럽게 흡인(혈액을 흡인하는 경우 바늘을 몇 mm 움푹 들어가게 함)을 수행합니다. 환자가 후두신경 경로를 따라 전기 충격을 느끼면 신경 내 주사 및 신경 손상을 피하기 위해 바늘을 몇 mm 빼십시오.
6. 신경 차단이 올바르게 수행되었는지 확인하려면 환자가 감각 감소를 확인할 수 있도록 뒤쪽 두피를 촉진합니다.

3. 계측 테이블 준비

1. 멸균 의류로 층류로 계장 테이블을 드레이프하십시오. 다음 도구를 준비하십시오: 칼날 번호 15가 있는 수술용 칼, 수술용 허드슨 집게, 바늘 홀더, 해부 가위, 양극성 겸자, 조명 견인기, 나일론 5/0 봉합사, 멸균 장갑, 클로르헥시딘 소독, 멸균 종이 테이프.

4. 환자 준비

1. 신경 차단이 수행된 부위 내에서 촉진을 사용하여 환자가 똑바로 앉아 있을 때 가장 압통이 심한 지점을 식별합니다.
2. 압통 부위를 가로질러 2-3cm의 비스듬한 절개선으로 절개 부위를 표시합니다. 수술용 면도기로 절개선을 구성하는 부분과 둘레 1cm를 면도합니다.

5. 외과 의사 준비

1. 외과 의사는 2.5x - 3.5x 확대경, 수술 모자 및 마스크를 착용합니다. 비누로 손을 씻고 소독액으로 손을 소독하십시오.

6. 수술 기법

1. 환자 위치 지정: 수술 테이블에서 환자를 측면(일방적 ON의 경우) 또는 엎드린(양측 ON의 경우) 배치합니다.
2. 국소 마취: 5mL의 리도카인과 에피네프린으로 구성된 국소 마취를 30G 바늘을 통해 절개 라인을 따라 주입합니다.
3. 절개: 2.5-3.5cm 크기의 비스듬한 절개를 후두삼각형으로 정의된 부위를 중심으로 두개골로 목덜미선, 승모근의 내측 가장자리, 흉쇄유돌근의 내측 가장자리와 측면으로 경계를 이루는 15번 수술용 칼날을 사용합니다.
4. 목덜미 노출: 메스로 목덜미의 표층층을 절개하고 절개 가위로 절개하여 대후두신경(GON), 후두동맥, 림프절을 노출시킵니다.
5. 신경 탐색: 공간을 만들기 위해 해부 가위를 사용하여 가능한 모든 압박 지점을 따라 GON을 꼼꼼하게 따라가십시오. 사다리꼴 근육의 하부 근막의 근위 이완을 해부 가위, 반척수근 근막, 원위 목뼈 라인 섬유를 사용하여 수행합니다.
6. 혈관 및 림프 구조: 후두동맥과 림프절이 신경과 접촉하는 경우, 허드슨의 수술용 겸자를 사용하여 이러한 구조를 섬세하게 재배치하거나 절제합니다. 모든 경우(동맥 용해)에서 구심성 및 원심성 자율 신경계 섬유가 풍부한 Hudson의 수술용 겸자로 외래 및 동맥 주위 조직을 부드럽게 분리합니다.
7. 신경혈관 접촉점 해결: 다른 방법으로는 해결할 수 없는 충돌(예: 신경 섬유를 통과하는 동맥 분지)이 발견되면 이 동맥 분절을 나눕니다(동맥 절제술).
8. 신경 차단: 봉합 전에 1% 리도카인과 에피네프린을 30G 바늘을 통해 신경 가지에 직접 분사하여 신경 차단을 수행합니다. 환자에게 머리를 움직이고 완전한 감압을 확인하기 위해 말하도록 요청하십시오.
9. 봉합 : 5-0 나일론 봉합사의 단일 스티치로 피부를 수리하십시오. 수분 투과성 스프레이 드레싱과 멸균 거즈로 개구부를 입히고 종이 테이프로 제자리에 고정합니다.

7. 수술 후 프로토콜

1. 수술 후 머리 움직임: 시술 후 환자에게 2-3주 동안 신경 섬유와 흉터 사이에 유착이 형성되지 않도록 하루에 최소 3번 머리를 모든 방향으로 부드럽게 움직이도록 요청합니다.
2. 봉합사 제거: 시술 후 10일 후에 봉합사를 제거합니다.
3. 두통이 있는 경우 환자에게 약물 치료를 계속하도록 요청하십시오. 환자에게 수술 후 몇 시간에서 며칠 사이의 다양한 기간 동안 대후두신경 영역의 감각 또는 마취 감소를 예상한다고 말합니다.
4. 환자에게 이부프로펜 400-600mg을 시술 후 3일 동안 하루 3회 복용하도록 지시합니다.

결과

수술적 감압술 후 1년이 지났을 때 만성 통증 일수가 눈에 띄게 감소했으며, 초기 평균 25일에서 4.3일로 크게 감소했으며(p <0.01), 만성 통증 빈도가 80.5% 감소(5.8배 감소)한 것을 반영합니다(그림 1)⁶. 또한, 월별 통증 위기 일수는 19일에서 3.7일로 급감하는 등 눈에 띄는 감소세를 보였는데(p <0.01), 이는 통증 위기 빈도가 82.8% 감소(그림 1 및 그림 2)되었음을 의미합니다(그림 1 및 그림 2)⁶.

환자들은 수술 전 10점 척도에서 평균 3.7의 배경 통증 강도를 보고했으며, 수술 후에는 0.7(p <0.01)로 크게 개선되었으며, 이는 배경 통증 강도가 76.1%(5.2배 감소)라는 인상적인 감소에 해당한다⁶. 또한, 수술 후 위기 상황에서 경험하는 최대 통증 강도는 8.8/10에서 2.1/10으로 유의하게 감소했으며(p <0.01), 최대 통증 강도는 81.1%(4.2배 감소)로 크게 감소했습니다(그림 1 및 그림 2)⁶.

주목할 만하게도, 외과적 중재 이후 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs), 트립탄(triptans) 및 질병 조절 약물을 포함한 모든 유형의 약물의 이용률이 유의하게 감소하였다⁶ (도시되지 않음).

그림 1: 최소 침습 수술 감압술 후의 임상 결과. 감압술 후 만성 통증 일수가 5.8배 감소했습니다. 통증 위기 일수/월은 5.1배 감소했습니다. 수술 후 배경 통증 강도는 5.2배 감소했으며, 위기 상황 시 통증 강도 최고조는 4.2배 감소했습니다. (*p <0.01, 양측 쌍체 t 검정, n=87). 이 수치는⁶에서 수정되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 2: 감압 전과 후의 후두부 부위의 해부학적 구조. 감압 전 사진에서 목뼈 아포뉴로시스(nuchal aponeurosis)의 외층은 후두신경과 혈관을 덮고 있습니다. 감압 후에는 대후두신경과 후두동맥이 보입니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

토론

후두신경통은 주로 끊임없는 만성 통증으로 인해 가장 쇠약해지는 형태의 두통 중 하나입니다. 2009년에 발표된 안면통증의 유병률에 관한 연구에서는 후두신경통의 기준이 되는 안면통증의 유병률을 10만 명당 3.2명으로 확인하였다¹⁴. 이러한 통계는 안면 통증의 원인이 ON으로 인한 경우의 8.3%에 불과하고, 응급실 입원 사례의 최대 25%가 후두신경통으로 인한 두통이라는 사실을 알고 있기 때문에 이 문제를 크게 과소평가하고 있다¹⁵.

우리는 진료실에서 ON 단독으로 또는 다른 편두통과 함께 발생하는 만성 두통의 가장 흔한 형태 중 하나이며, 이는 컴퓨터와 스마트폰 앞에서 목을 구부리고 하루에 몇 시간씩 앉아있는 생활 방식, 제한된 야외 시간 때문일 수 있습니다.

여기에 설명된 수술적 접근법은 국소 마취 하에 후두신경에 접근할 수 있는 매우 효율적인 수단을 제공합니다. 대후두신경통은 후두신경통이 작은 후두신경통과 공존할 수 있는데, 이들 신경은 서로 소통하는 가지를 가지고 있고 그 영역이 겹치기 때문이다. 동일한 수술적 접근법을 사용함으로써, 지시될 때 양쪽 신경을 탐색하고 감압할 수 있다⁶. 시술에 대한 환자의 수용도는 양호했으며, 한 쪽당 완료까지 평균 약 45분에서 60분이 소요되었습니다.

신경 섬유의 꼼꼼한 식별 및 보존은 이 접근법의 특징입니다. 국소 마취로 수행할 수 있는 시술의 최소 침습적 특성 덕분에, 시술자는 환자에게 머리 움직임과 대화에 참여하도록 지시함으로써 시술이 끝날 때 감압의 효과를 평가하여 잔류 압박점이 없는지 확인합니다.

이 절차의 중요한 측면은 매일 여러 번 수행되는 조기에 빈번한 머리 동원에 중점을 둔다는 것입니다. 이 방법은 신경 섬유와 수술 흉터 사이의 유착 형성을 억제하는 역할을 하며, 그렇지 않으면 회복을 방해할 수 있습니다.

모든 환자가 이 기술에 적합한 후보는 아니라는 점을 인정하는 것이 중요합니다. 특히, 허약하거나 불안 수준이 높은 개인은 순수한 국소 마취 하에 절차를 편안하게 견디지 못할 수 있습니다. 경우에 따라 환자는 염증이 있는 후두신경을 조금만 조작해도 신경이 발화될 수 있기 때문에 갑작스러운 불편함을 경험할 수 있습니다. 이러한 경우, 국소 마취제를 신경 섬유에 직접 분사하여 즉각적인 완화를 제공합니다.

이 수술적 접근법은 이전에 제안된 감압술에 비해 덜 침습적인 대안입니다. 신경과 근육 섬유를 모두 보존할 수 있는 능력은 합병증 발생률을 현저히 줄이는 데 기여합니다. 우리는 이 최소 침습적이지만 매우 효과적인 방법론이 후두신경통의 결정적인 치료 옵션으로서 외과적 감압술의 접근성을 넓혀 더 넓은 범위의 환자에게 희망을 제공할 것이라고 가정합니다.

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
30G Needle	0.3x13 mm, BD Microlance 3, Spain
Bipolar Forceps	McPerson, bipolar forceps, Erbe, Switzerland	20195
Chlorhexidine	Hibidil, Chlorhexidini digluconas 0.5 mg/mL, Switzerland	120099
dissection scissors	Jarit supercut, Integra Lifescience, USA	323720
Doppler	Dopplex DMX Digital Doppler, High Sensitivity 10MHz probe, Huntleigh Healthcare, Wales, United Kingdom
Ethilon 5/0 Suture	Ethicon, USA	698 G
Lidocaine ephinephrine 1%	Rapidocain 1% 10 mg/mL, Sintetica, Switzerland
Lighted retractor	Electro Surgical Instrument Company, Rochester, NY	08-0195
Magnifying loops	Design for vision, USA
Opsity spray	Smith & Nephew, USA
Sterile gloves	Sempermed sintegra IR, Ireland
Sterillium	Sterillium disinfectant, Switzerland
Surgical blade n.15	Carbon steel surgical blades, Swann-Morton, England)	205
Surgical drapes and gauzes	Halyard Universal pack, USA	88761
Surgical instruments	Bontempi medical Italy
Surgical shaver	Carefusion, USA
Syringe 5cc	BBraun, Omnifix Luer Lock Solo, Switzerland
Triamcinolone 10mg	Triamcort depot 40 mg/mL, Zentiva Czech Republic