Single Incision Plus One Port Laparoscopic Proximal Gastrectomy with Double Channel Anastomosis for Gastric Cancer Treatment

요약

이중 채널 문합을 동반한 단일 절개 및 1포트 복강경 근위 위 절제술은 처음에 근위부 위암의 근치적 절제술에 사용되었습니다. 이 연구는 절차의 타당성을 입증하고 추가 연구를 위한 토대를 마련했습니다.

초록

이중 채널 문합을 동반한 단일 절개 및 1포트 복강경 근위 위 절제술(SILT-DT)은 근위부 위암을 치료하기 위한 최소 침습 수술 방법입니다. 이 기술에는 근위부 위의 포괄적인 복강경 절제술, 림프절 절제술 및 이중 요로 문합이 포함됩니다. SILT-DT는 단일 포트 복강경 수술과 보조 수술 구멍을 통합함으로써 복부 배액관의 배치를 용이하게 하는 동시에 절차상의 어려움을 줄입니다. 기존의 5포트 복강경 위 절제술과 비교하여 SILT-DT는 필요한 포트 수가 적고 절개 길이가 짧아 수술 후 통증이 감소하고 회복이 빨라집니다. 절차적 성공을 보장하기 위해 종양 크기, 병기, 위치 및 환자 BMI와 같은 요소를 신중하게 고려하여 철저한 수술 전 평가를 수행했습니다. 이 포괄적인 평가를 통해 최적의 환자 선택 및 수술 계획을 수립할 수 있었습니다. 수술 후 추적 관찰 결과 심각한 합병증은 발견되지 않았으며, 이는 SILT-DT의 안전성과 효능을 강조합니다. 이 혁신적인 기술은 우수한 임상 결과를 유지하면서 근위부암을 관리하기 위한 유망한 최소 침습적 대안을 제공합니다.

서문

복강경 기술은 최근 위암의 외과적 치료의 주요 방향 중 하나가 되었습니다 ^1,2. 위암에 대한 일상적인 복강경 수술은 대부분 5홀 방법을 사용하여 수행됩니다. 수술 기법의 발전과 의료 기기의 지속적인 개선으로 복강경 위암 축소 수술은 수술 외상을 더욱 줄이고 복강 장애를 최소화하며 수술 후 회복을 가속화하기 위해 점진적으로 발전해 왔습니다 3,4,5,6.

오모리⁷호는 2011년 단일포트 복강경 원위암 수술을 처음 보고했다. 위암에 대한 순수 단일 포트 복강경 근치적 위절제술은 기존의 5포트 복강경 위절제술보다 더 어렵습니다. 이 문제를 해결하기 위해 단일 포트 복강경 절차에 보조 수술 구멍이 추가되어 작업의 어려움을 줄이고 복부 배액관 ^8,9의 배치를 용이하게 합니다. 위암 환자를 위한 최소 침습 기술인 단일 절개 복강경 수술과 원 포트(SILS+1)는 포트 수가 적고 절개 길이가 짧기 때문에 최근 몇 년 동안 인기를 얻고 있습니다.

현재 단일포트 복강경 또는 SILS+1 위암 수술은 원위 위절제술에서 비교적 흔한 반면, 전체 위절제술에 적용되는 경우는 드뭅니다. 또한, 전체 복강경 이중관 위암 문합법의 사용은 보고되지 않았다.

이를 바탕으로 먼저 이중관 문합을 동반한 단일 포트 및 단일 포트 복강경 전체 근위 위 절제술(SILT-DT)을 시도했습니다. Transumbilical Port는 주요 작동 포트로 사용되었으며 왼쪽 상복부 배수 포트는 보조 작업 포트로 사용되었습니다. 이 기술은 소화관 재건을 위한 근위 위 절제술, D2 림프절 절제술 및 이중 관 문합을 수행하는 데 사용되었습니다.

사례 발표:
63세 남성인 이 환자는 위내시경 검사 중 식도 접합부에서 종양이 발견되어 병원에 입원했습니다(그림 1). 위내시경의 생검 결과는 적당히 분화된 선암을 시사했습니다(그림 2). 수술 전 흉부 및 복부 강화 CT 스캔에서는 원격 전이의 증거가 발견되지 않았습니다(그림 3). 환자는 이전에 건강했으며 복부 수술 이력이 없었습니다.

환자 선택
환자는 조직학적으로 Siewert type II 또는 III 위식도 접합부 선암이 확진된 경우 참여할 수 있었고, 수술 전 복부 CT에서 위 주위의 림프절 비대증이나 원격 전이가 나타나지 않았습니다. 종양의 최대 직경은 3cm 미만이어야 하며, 종양의 극과 위각 사이의 거리는 5cm를 초과해야 했습니다. 제외 기준에는 이전에 복부 수술을 받은 환자, 수술 전 종양 직경이 3cm를 초과하거나 다기관 절제가 필요한 환자, 선행 화학방사선 요법에 관한 다학제 팀(MDT) 논의를 받은 환자 또는 선행 화학방사선 요법을 받은 환자, 복강경 수술에 불내성이 있는 환자가 포함되었습니다.

프로토콜

이 작업은 표준 절차를 따랐고 윤리 승인을 받았습니다. 이 연구는 후베이(湖北)예술과학대학(Hubei University of Arts and Science) 산하 샹양중앙병원(Xiangyang Central Hospital) 윤리위원회의 허가를 받았다. 환자로부터 정보에 입각한 서면 동의를 얻었습니다. 연구 내용과 방법은 의료 윤리 규범 및 요구 사항을 준수했습니다. 연구에 사용된 시약 및 장비는 재료 표에 나열되어 있습니다.

1. 수술 전 단계

1. 환자는 수술 하루 전에 장 준비를 위해 경구용 인산나트륨 소금을 복용하라는 지시를 받았습니다. 환자는 8시간 동안 금식하고 수술 전 최대 2시간까지 물을 섭취할 수 있었습니다. 수술실에 들어가기 전에 상부 위관을 삽입했습니다.
2. 환자는 머리를 들어 올리고 오른쪽으로 약간 기울어진 누운 다리 자세로 자세를 취했습니다.
3. 기관내 삽관을 시행하고 기관적으로 승인된 프로토콜에 따라 전신 마취를 시행했습니다.

2. 수술 절차

1. 배꼽 주위에 3.0-3.5cm 크기의 횡방향 절개를 만들어 4개의 내장형 투관침이 장착된 SILS 포트를 삽입했습니다(그림 4A). 추가 12mm 투관침은 초음파 전단, 내시경 선형 스테이플러 및 수술 후 배액관을 포함한 수술 기구의 수술 포트 역할을 하기 위해 왼쪽 상부 사분면에 삽입되었습니다.
2. 그룹 1, 2, 3, 4, 7, 8a, 9 및 11p의 지방 림프 조직을 해부하기 위해 초음파 나이프를 사용했습니다(그림 5A, B). 약 5-7cm의 하부 식도 분절 길이가 보장되었으며(그림 5C), 위의 더 큰 곡률과 더 작은 곡률의 자유가 유지되었습니다.
   참고: SILT-DT 절차는 그림 5에 나와 있습니다. 위 및 림프절 절제술은 위암에 대한 복강경 수술 지침(2023년판)¹⁰에 따라 수행되었습니다. D2 림프절 절제술과 근위 위 절제술이 완료되었습니다.
3. 식도-제주넘(EJ) 문합이 확립되었습니다. EJ 문합 부위는 Treitz의 인대 원위부 20cm와 하부 식도 근처의 제주눔에서 확인되었습니다. EJ 문합은 60mm 내시경 선형 스테이플러를 사용하여 왼쪽 상부 사분면의 12mm 포트를 통해 수행되었습니다(그림 5D).
   참고: 소화관 재건을 보여주는 개략도는 그림 4B에 나와 있습니다.
4. 60mm 내시경 선형 스테이플러를 사용하여 식도 표본을 절제하고 제주넘과 식도 사이의 문합 개구부를 닫았습니다(그림 5E).
5. 위장(GJ) 문합이 만들어졌으며, 그 부위는 EJ 문합 원위 8-15cm의 제주눔과 나머지 위의 더 큰 곡률의 후벽에 표시되었습니다(그림 5F).
6. jejunojejunal 문합이 확립되었습니다. 제주노제주날 문합은 60mm 내시경 선형 스테이플러를 사용하여 배꼽에서 3.5cm를 절개하여 GJ 문합 부위에서 원위 5cm를 표시하여 이루어졌습니다(그림 5G).
7. 개별 문합이 닫히고 강화되었습니다. GJ 문합과 jejunojejunal 문합의 일반적인 개구부는 모두 3-0 마이크로 Joe 스레드를 사용하여 닫혔습니다. mesangial 틈새는 지속적인 봉합사로 닫혔습니다.
8. 배액관을 EJ 문합 뒤에 놓고 왼쪽 상복부에서 나왔습니다(그림 5H).

3. 수술 후 관리

1. 수술 후 물 단식을 시행하고 내주 주머니로 위관을 배출했습니다.
2. 48시간 관찰 후 위관을 제거하여 혈액의 명백한 존재를 확인하지 않았습니다.
3. 수액 주입은 산을 억제하는 것과 함께 물, 전해질 및 산-염기 균형을 유지하기 위해 시행되었습니다. 예방적 항생제의 지속 시간은 최대 48시간으로 제한되었습니다.
4. 조기 거동은 수술 후 6-24시간 이내에 적극적으로 촉진되었습니다. 회복 기간 동안 2-3일 동안 유동식을 시작했습니다.
5. 문턱 누출을 평가하고 7일째 상부 위장관 방사선 촬영을 통해 잔여 위의 발달을 평가했습니다.
6. 복강 배액관은 퇴원 후 5-7일 이내에 제거되었습니다.

결과

수술은 150분 이내에 완료되었으며 수술 중 출혈은 5mL였습니다. 단기적인 합병증은 없었으며, 환자의 수술 후 회복은 성공적이었습니다. 총 24개의 림프절을 채취했으며, 림프절 전이는 발견되지 않았다. 수술 시간은 150분이었고 예상 출혈량은 5mL였습니다. 환자는 2일 동안 침대에 누워 있었습니다. 첫 번째 flatus까지의 시간은 70시간이었고, 환자는 3일 후부터 액체 음식과 음료를 섭취하기 시작했습니다. 위관은 4^일 째에 제거하였고, 배액관은 7일 이내에 제거하였다. 조영제는 식도로 역류하지 않고 30-50분 동안 잔여 위장에서 지속되었습니다(그림 6). 수술 후 복부 절개의 미용적 결과는 만족스러웠다(그림 4C). 통증은 11점 숫자 평가 척도(NRS)로 평가되었으며, 0은 통증이 없는 것이고 10은 상상할 수 있는 최악의 통증인¹¹입니다. 환자에 대한 자세한 데이터는 Table 1에 제시되어 있습니다.

그림 1: 위내시경 이미지. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 2: 위내시경 생검 결과. 위내시경 생검 결과 적당히 분화된 선암이 발견되었습니다. 기준자: 50 μm; 배율: 200배. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 3: 복부 강화 CT 스캔. 종양 병변으로 간주되는 심장에서 이질적인 강화가 관찰되었으며, 종양이 근육층을 침범하지 않았습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 4: 수술 설정 및 수술 후 상처 상태. (A) 절차에 사용된 4개의 내장 투관침. (B) 수술 중 수행되는 이중 요로 문합. (C) 시술 후 나타난 수술 후 상처 상태. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 5: 수술 절차 세부 정보. (A,B) 수술 중 림프절을 청소하는 과정. (C) 식도의 절개 및 하부 식도 끝의 개방. (D) 문합술의 일부로 수행되는 좌우 식도 절개술. (E) 식도제주날 문합 부위의 공통 개구부 폐쇄. (F) 잔여 위절개술이 완료되었습니다. (G) 배꼽 절개를 통해 좌우 장-장 문합을 시행합니다. (H) 배액관의 위치. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 6: 상부 위장관 방사선 촬영. 상부 위장관 방사선 촬영은 문합이 열려 있고 나머지 위가 명확하게 보이는 것을 보여주었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

항목	결과
성별	남성
년	63
체질량 (kg/m2)	23.5
마취 등급	제3장
수술 전 TNM 병기 결정	cT1N0M0
작동 시간(분)	150
절개 길이(cm)	2.8
수술 중 출혈량(mL)	5
병리학	적당히 분화된 선암(adenocarcinoma)
근위 가장자리의 거리(cm)	3.4
원위 여백의 거리(cm)	5.5
종양 크기(cm)	1.5*2*1.2
회수된 림프절의 수	24
TNM 스테이징	pT2N0M0
수술 후 위관 제거 기간(d)	4
첫 식사까지의 기간	3
침대 활동 시간	2
flatus까지의 지속 시간 (h)	70
배변 시간 (d)	6
배액관의 지속 시간(d)	7
수술 후 첫날의 통증 점수	2
수술 후 입원(당일)	8
합병증	없음

표 1: 환자의 수술 전후 데이터. 주요 측정 및 결과를 포함한 환자의 수술 전후 데이터에 대한 세부 정보.

토론

단일 포트 및 축소 포트 복강경 근치적 위 절제술은 위암 치료를 위한 혁신적인 접근 방식이 되었으며 꾸준히 수용되고 있습니다. 이러한 기술은 미용 결과 개선, 수술 후 통증 감소, 수술 부위 감염 위험 감소, 회복 시간 단축 등의 장점으로 인해 점점 더 많은 주목을 받고 있습니다.

343명을 대상으로 한 12건의 연구 결과, 단일포트 및 축소포트 복강경 수술이 원위암 치료에 효과적이었으며, 증례의 대다수를 차지했다 3,4,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21 . 그러나 전체 위 절제술에 초점을 맞춘 연구는 4건에 불과했다 ^22,23,24,25. 이러한 결과는 단일포트 위암 수술, 특히 위전체 절제술의 임상연구와 적용이 높은 수술난이도, 광범위한 절제 및 림프절 제거가 필요하고, 내시경 소화관 재건술의 복잡한 기법으로 인해 제한적임을 시사한다.

우리는 근위부 위암 치료를 위해 단일 절개와 하나의 포트를 사용하여 이중 요로 문합을 동반한 최초의 복강경 근위 위 절제술을 성공적으로 수행했습니다. 전통적인 수술 방법과 비교했을 때, 단일 절개 수술과 원 포트 수술은 최소 침습성이 더 강합니다. 단일 포트 기술에 비해 왼쪽 상복부 포트를 추가하면 수술 중 편의성이 향상되고 왼쪽 상복부 절개를 통해 배액관을 합리적으로 배치할 수 있습니다.

Lee 등^[26 ]은 2016년 초기 위암에 대한 이중 기관 재건술을 동반한 단일 포트 복강경 근위 위 절제술의 첫 번째 사례를 보고했습니다. SILS와 비교했을 때, 단일절개 및 원포트 수술은 왼쪽 상복부 포트를 추가로 포함하여 배꼽 부위, 왼쪽 상복부 및 수술 부위로 구성된 삼각형 구조를 만듭니다. 이 혁신적인 접근 방식은 부적절한 견인 방지 및 선형 시각화와 같은 순수 단일 절개 수술의 한계를 효과적으로 해결합니다. 또한 외과의의 오른손 기구의 유연성을 향상시켜 수술 효율성을 크게 개선하고 복강경 검사에서 각 문합 시 복잡성을 줄입니다.

또한 여러 전략을 통해 운영 효율성을 높이고 절차 기간을 줄일 수 있습니다. 외과의는 림프절 절제 및 소화관 재건술 중 환자의 왼쪽 또는 다리 사이에 위치를 배치하여 수술 부위의 노출을 최적화하는 등의 위치를 변경하는 것을 고려할 수 있습니다. 식도 절개술 및 위도 절개술과 같은 절차의 경우, 한 명의 조수 또는 수석 외과의가 안정적인 자세를 유지하는 동안 다른 한 명이 도킹을 수행하여 문합 효율성을 개선하고 조직 박리의 위험을 최소화하는 것이 좋습니다. 또한 통합 복강경 기구를 사용하여 광섬유와 다른 기구 간의 간섭을 최소화하는 것이 좋습니다.

요약하면, 이중 채널 문합을 동반한 단일 절개와 1포트 복강경 근위 위 절제술은 근위부 위암 치료에 가능합니다. 이 경우 환자는 성공적인 회복을 경험했습니다. 수술은 최소 침습적이며 회복 속도가 빠릅니다. 그러나 이 프로토콜의 한계는 초기 단계의 위암 또는 양성 위종양의 필요성과 환자의 BMI가 과도하게 높지 않다는 것입니다. 이 프로토콜의 적용은 종양 마진이 양성이고 수술 복잡성이 증가할 위험이 있기 때문에 국소적으로 진행된 질병 또는 BMI가 높은 환자에게는 권장되지 않습니다. 이 프로토콜은 아직 기술적 탐색 단계에 있으며, 확립된 지침이 없고 장기적인 효능을 완전히 검증할 수 있는 임상 데이터가 충분하지 않습니다. 이 프로토콜의 개발은 의료 기관의 윤리적 승인과 수술 적응증에 대한 엄격한 준수를 필요로 합니다. SILT-DT 기법의 임상적 적용 가능성을 결정하기 위해서는 추가 임상 연구와 탐색이 필요합니다.

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
3D laparoscope	KARL STORZ SE & Co. KG	26605BA
Absorbability surgical sutures	Johnson & Johnson	TLBJXZ
Absorbable ligature clip	Hangzhou KANGJI Medical Instrument co., LTD	KJ-JZJ02ML
Disposable puncture device	Hangzhou KANGJI Medical Instrument co., LTD	Type IV sets F
Disposable step type endoscopic cutting stapler and nail bin	Nanjing Maidixin Medical Device Co.,Ltd	MLCR-Mb,MLCNC-60b-purple, MLCNC-45b-white
laparoscopic instruments	Hangzhou KANGJI Medical Instrument co., LTD
Ultrasound knife	INNOLCON, Medical Science and Technology (suzhou) co., LTD