9.4 : Diretrizes para Documentação de Enfermagem I

A documentação e a elaboração de relatórios de qualidade compartilham características essenciais que garantem que sejam recursos práticos e valiosos para quem os utiliza. Essas características são:

Factual:

• Os pontos seguintes enfatizam a importância de manter documentação precisa e imparcial nos cuidados de saúde.
• Um registo factual inclui informações descritivas e objetivas proveniente de observações e medições diretas, abrangendo o que um enfermeiro vê, ouve, sente e cheira.
• Encoraja-se a utilização de detalhes específicos e mensuráveis, evitando o uso de termos vagos como “parece” ou “aparentemente” para maior clareza e precisão.
• A documentação objetiva também inclui observações sobre os comportamentos do paciente, destacando a necessidade de evitar interpretações subjetivas. Em vez de simplesmente afirmar que um paciente “parece ansioso”, a passagem fornece sinais concretos de ansiedade, como pulsação elevada, frequência respiratória laboriosa e maior inquietação.
• Os dados subjetivos limitam-se às declarações do paciente, que devem ser documentadas literalmente entre aspas sempre que possível.
• Recomenda-se complementar os dados subjetivos com informações objetivas para fornecer uma compreensão mais abrangente da condição do paciente e melhorar a qualidade descritiva do prontuário.

Preciso:

• O aspecto crucial da precisão na documentação de saúde é essencial para medições precisas. Medidas exatas contribuem para a precisão, como especificar “Ingestão, 360 mL de água” em vez de uma afirmação mais geral como “O paciente bebeu uma quantidade adequada de líquido”.
• A documentação precisa envolve fornecer descrições detalhadas, como anotar as medidas exatas de uma ferida abdominal em centímetros e detalhar sua condição com descritores específicos em vez de termos vagos.
• A documentação clara é sucinta e evita palavras desnecessárias e detalhes irrelevantes. Também facilita a comunicação eficaz entre profissionais de saúde. Informações superlativas do paciente, como “o paciente assistindo televisão”, são necessárias apenas se impactarem seu estado e plano de cuidados.
• A segurança do paciente é abordada ao alertar contra o uso descuidado de abreviações no prontuário médico. Recomenda-se escrever abreviações por extenso quando há potencial de confusão para minimizar erros, e limitar uso apenas às abreviações autorizadas.
• A precisão na ortografia da documentação de saúde é enfatizada para evitar interpretações erradas, especialmente em termos que podem ser confundidos.
• A transcrição precisa dos medicamentos pelos profissionais é fundamental para evitar erros, especialmente com medicamentos que soam ou têm grafia semelhantes. Práticas adicionais recomendadas para documentação incluem datar todas as entradas e assinar com nome completo e credenciais profissionais.

Uso apropriado de abreviaturas:

• O uso cauteloso de abreviaturas é vital para mitigar o risco de confusão ou má interpretação na comunicação em saúde. Embora as siglas facilitem uma comunicação eficiente, seu uso indevido pode resultar em erros significativos.
• Por exemplo, abreviar “unidade internacional” como UI em vez de escrever a frase inteira pode ser erroneamente interpretado como IV (intravenoso), podendo causar erros graves de medicação. A precisão nas abreviações é fundamental para garantir práticas de saúde precisas e seguras.